病案管理核心制度全套.doc
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1、病案管理目 录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作步骤图八、相关法律法规和要求1、医疗机构病历管理要求2、病历书写基础规范3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历记录表2、病案借阅记录表(附:示踪卡)3、病案复印记录表晨阳医院病案管理领导小组为了加强病案质量管理,确保医疗安全及医疗质量,成立晨阳医院病案管理领导小组。(一)组员以下:主 任:孙运军副主任:王平委 员:马成森 李玉峰 罗焱(二)职责 (1)对病案管理存在问题,提出处理方案提议。(2)定时抽取病案室对各病案管理情况汇报。
2、(3)监督病案管理制度及医院处理实施情况。(4)审核申请新病案内容、项目、格式汇报。(5)组织和病历书写相关教育培训。(6)定时向医院领导汇报病案管理工作。 (三)会议制度时间:每三个月召开一次病案管理会议参与人员:全体领导小组组员及相关人员参与主持:组长召集:组长内容:研究讨论病案质量、病案管理等方面存在问题、提出处理措施或改善操作方法。附:1、各科室(部门)病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度 年7月2日 各科室(部门)病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门工作,必需全院各部门各科室共同努力,推行职责,齐抓共管。病案管理应实施管理责任制,;由科室、病案室(护士
3、长)兼管具体实施。(1)挂号、住院、收费处和病案室责任正确使用病案号。认真填写和仔细检验病案首页及病案各项内容是否正确。严格住院病人病案传输。按病案整理要求搜集和整理资料。按病案归档存贮、供给借阅制度和管理方法进行系统管理。对搜集整理好病案进行疾病编码、分类。开展随访工作。(2)门诊、急诊、留观和住院科室责任1)住院医师责任:仔细问询病史,注意搜集和诊疗相关多种统计。认真书写(统计)病案。珍惜保管好病案。2)护士责任:按操作常规填写护理统计。保管好科室内病案和其它影像等资料。负责转交出院病案。3)科主任(主治医师以上)责任:按统一标准,检验病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织
4、出院(或死亡)病案讨论,讲评病案质量并审签病案。实施病案质量目标管理。和病案室联络配合工作,提出改善病案质量提议。(3)医技科室责任 认真填写检验汇报,坚持查对,立即回报,尽可能缩短病人预约时间,预防延误病情。(4)病案管理小组责任培养全院医务人员病案质量和管理意识,督促并检验指导全院各科室病案质量和病案管理质量。制订病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。处理全院相关病案管理工作中问题,组织病案展览、病案工作年会等。(5)医院领导责任 重视病案室建设,尤其是技术力量、设施装备、人员编设等。加强对病案和病案管理工作领导,充足发挥病案管理小组和病案管理人员作用。教育全体医务人员写好病案,管
5、理病案,珍爱病案价值,发挥病案作用,以推进医疗、保健、等工作。病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最终一次出院时间计算,保管年限不得少于30年。病案原件销毁应经院长和或病案管理小组同意决定。2、住院病历在住院期间由病区护理部保管;除医务人员外,无关人员严禁翻阅病历,但患者可就相关问题向主管医师、护士咨询。3、病人多种检验、化验结论应在出汇报后二十四小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当日整理完成,科级质控应在三天内完成,每个月5日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管理(人员)部门,二者须有移交统计。5、院级质控应在一周内完成,并整理归档。6、住院病历因医疗活动等离
6、开病区时,应由本院工作人员携带和保管。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必需由医务科同意,管理人员按要求完成复印等。8、本院工作人员查阅病案,不得将病案带出病案室。9、存放病案库房保持合适温度、湿度,要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全方法。病历查阅及复制制度1、住院病历查阅及复制由申请人提出,医务科(医生兼职)受理。2、申请人应符合医疗机构病历管理要求中第十二、十三条要求。3、病历复印、复制应在医务人员按要求时限完成病历后进行。4、复印、复制病历时,由本院工作人员将病历送达指定地点,申请人在场情况下完成。5、复印、复制内容:入院统计、体温单、医嘱单、各类汇报单、各类同意书、手术及
7、麻醉单统计、护理统计、出院统计,除此之外其它项目不予复制。6、申请人进行相关登记确定后,复制件加盖医院公章交申请人。7、发生医疗事故争议时,在要求完成病历时限后双方在场共同封存病历。8、病案管理部门应设置病历交接统计本、病历复制统计本。9、复印复制病历按要求收取工本费。病案管理奖惩制度一、差错:玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或同意手续,私自出借病案。处理病案资料内容张冠李戴。病案责任性丢失,粘污,挖补,涂抹,水浸,雨淋等。二、缺点:写错或计算机录错病案号。挂号显著挂错科别。病案资料项目未按要求填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案。归档病案排错、插措。汇报单归档(粘贴)错。汇报单处
8、理未按要求。病案整理不合格。“借阅病案”未按时催还或注销。不按制度管理要求盖章、建病案、借病案。发觉或同意她人自找病案,从库房随意取走病案等。(15)医疗文书书写未按要求时间完成。(16)出院病历未按要求时间移交病案管理部门。(17)借出病历未按时归还。三、出现上述差错之一者,依据情节轻重,一例罚款100-500元;出现上述缺点之一者,依据情节轻重,给予警告仍未整改,则一例罚款10-50元,责任落实到具体个人。四、病案质量评定成绩优异者,参考年底评定奖励方案。病案质控标准1、住院病历评分标准(附表)2、护理质量评分标准(附表)3、门诊病历评分标准(附表)病案工作步骤图病人出院,按要求完成病历书
9、写出院三天内,完成科级病历质控移交病历至医务科, 一周内完成院级病历质控复印病历病案信息录入电脑归档、储存借阅病历移交病历登记手续由本院医务人员陪同进行复印(严禁复印要求中不能复印资料)借阅期限:通常病历为2周,借出病历不得随意转借复印人符合条件,出示相关证件储存复印内容做好登记,核实无误后加盖公章,收取工本费(A4纸 0.5元/张)医疗机构病历管理要求()第一章 总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量和安全,维护医患双方正当权益,制订本要求。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和,包含门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条 本
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