-(99m)TcO_4--...甲状腺癌术后残甲的价值分析_郑贵文.pdf

99mTcO4-甲状腺显像评估分化型甲状腺癌术后残甲的价值分析郑贵文，夏志明，姚树展山东第一医科大学附属省立医院核医学科山东济南250021【摘要】目的探讨分化型甲状腺癌术后、131I 治疗前99mTcO4-甲状腺显像评估残甲的临床应用价值。方法选取我科收治的 56 例分化型甲状腺癌患者，测定甲状腺蛋白(Tg)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、促甲状腺激素(TSH)，行99mTcO4-甲状腺显像、131I 显像。分析99mTcO4-甲状腺显像灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、残甲灶检出率，残甲摄鍀计数与 Tg/TSH 相关性。结果99mTcO4-甲状腺显像灵敏度 86 79%，特异度 66 67%，准确度 85 71%，阳性预测值97.87%，阴性预测值 22 22%，残甲灶检出率 69 23%。残甲摄鍀计数与 Tg/TSH 显著相关(r=0 617，P 0 01)。结论分化型甲状腺癌术后、131I 治疗前99mTcO4-甲状腺显像评估残甲临床应用价值较高，具有较高的灵敏度和阳性预测价值以及令人满意的残甲灶检出率。残甲摄鍀计数与 Tg/TSH 两者显著相关。【关键词】分化型甲状腺癌;131I 治疗;99mTcO4-甲状腺显像;单光子发射计算机断层显像中图分类号:736 1;814 43文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0559-04The value of99mTcO4-thyroid scan in detecting remnant thyroid tissue in differentiated thyroid cancerZHENG Guiwen，XIA Zhiming，YAO ShuzhanDepartment of Nuclear Medicine，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250021，Chi-na【Abstract】ObjectiveTo explore the value of99mTcO4-thyroid scan in detecting remnant thyroid tissue in thyroide ctomizeddifferentiated thyroid cancer Methods56 patients with differentiated thyroid cancer admitted to our department were selectedTg，TgAb and TSH were determined，and99mTcO4-thyroid scan and131I scan were performed The sensitivity，specificity，accu-racy，positive predictive value，negative predictive value and detection rate of remnant thyroid tissue，as well as the correlationbe-tween technetium residue count and Tg/TSH of99mTcO4-thyroid scan were analyzed esultsThe sensitivity，specificity，accu-racy，positive predictive value，negative predictive value and detection rate of remnant thyroid tissue of99mTcO4-thyroid scan were86.79%，66 67%，85 71%，97 87%，22 22%and 69 23%，respectively Technetium residue counts were significantly correlated with Tg/TSH Conclusion99mTcO4-thyroid scan after differentiated thyroid cancer surgery and before131I treatment is of-high clinical application value in the evaluation of remnant thyroid tissue，with high sensitivity，positive prediction value and satisfactory detection rate There is a significant correlation between technetium count and Tg/TSH【Key words】Differentiated thyroid cancer;adioiodine therapy;99mTcO4-thyroid scan;Single-photon emission computedtomography甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤，近年来在国内外的发病率逐年增高。甲状腺癌中绝大部分(约 95%)为分化型甲状腺癌(differentiated thyroidcancer，DTC)1。经过规范化的“手术+131I+TSH抑制治疗”，绝大多数 DTC 预后良好，可达到长期生存。在131I 治疗前需要评估残余甲状腺，这有助于后续治疗决策的选择。高鍀酸盐溶液(99mTcO4-)是基金项目:山东省自然科学基金博士基金及山东省优秀中青年科学家科研奖励基金项目(编号:BS2014YY044)作者简介:郑贵文(1991-)，男，医学硕士，住院医师，主要从事核医学诊断与治疗工作通信作者:姚树展E-mail:shuzhanyao163 com常用的单光子显像剂，可被甲状腺组织选择性摄取，进而显示甲状腺。小剂量131I 甲状腺显像可特异评估甲状腺，但有研究表明小剂量131I 显像后可导致随后131I 治疗摄取下降(顿抑现象)。99mTcO4-甲状腺显像可以避免这种困扰2-3。本文通过回顾性分析探讨 DTC 术后、131I 治疗前99mTcO4-甲状腺显像评估残甲的临床应用价值。1资料与方法1 1临床资料选取2021 年10 月 2022 年2 月我院核医学科收治的 DTC 患者 56 例，其中男性 19 例，女性 37955医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023例，年龄 24 72 岁，平均年龄(41 9 9 9)岁。纳入标准:1)均行甲状腺全切术，经病理检查证实为甲状腺乳头状癌;2)均首次接受清甲治疗，且符合清甲治疗标准;3)均选择131I 给药剂量3 700 MBq 的患者。排除标准:1)远处转移;2)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性者。1 2检查方法1 2 1Tg、TgAb、TSH 测定患者早晨空腹采集肘正中静脉血 3 ml，3 000 r/min 离心 3 5 min 提取血清，密闭保存于-20 冰箱中备用。检测血清 Tg、TgAb(罗氏 ECL)和 TSH(雅培化学发光)。1 2 299mTcO4-甲状腺显像 采用 Siemens Sym-biaIntevo Bold SPECT/CT，配备低能通用型准直器，99mTcO4-显像剂由济南原子高科医药有限公司提供，静脉注射99mTcO4-185 MBq(5 mCi)，20 min 后行甲状腺显像，每帧采集计数为 200 500 K，矩阵为256 256，能峰为 140 keV，窗宽为 20%。1 2 3131I 显像采用 Siemens Symbia Intevo Bold-SPECT/CT，配备高能通用型准直器，15 cm/min 扫描，采集前后位图像，矩阵为 256 256，能峰为 364keV，窗宽为 20%;均加做断层融合显像，探头自动贴近 15 s/帧，矩阵为 64 64，CT 扫描参数:螺旋扫描层厚为 5 mm，电流为 300 mA，电压为 120 KeV。1 3观察指标残甲阳性标准为颈前局限性核素浓聚区。由 2位经验丰富的核医学医师独立分析图像，若意见分歧，由第 3 位高级职称核医学医师协助诊断。残甲摄鍀计数为浓聚区计数减去颈前区本底计数，2 位医师分别计算残甲摄鍀计数，然后取平均值。131I 显像作为“金标准”，评估99mTcO4-甲状腺显像对术后残甲的评估价值。1 4统计学分析采用 SPSS 22 0 统计软件，131I 显像作为“金标准”，计算99mTcO4-甲状腺显像的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。评价 Tg/TSH 与残甲摄鍀计数的相关性。P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1甲状腺显像结果56 例患者中131I显像检查阳性53 例，其中99mTcO4-甲状腺显像阳性 46 例、阴性 7 例。131I 显像检查阴性 3 例，其中99mTcO4-甲状腺显像阳性 1 例、阴性 2 例。99mTcO4-甲状腺显像灵敏度为 86 79%(46/53)，特 异 度 为 66 67%(2/3)，准 确 度 为85.71%(48/56)，阳性预测值 97 87%(46/47)，阴性预测值 22 22%(2/9)，见表 1。131I 显像检出残甲病灶 91 处，99mTcO4-甲状腺显像检出残甲病灶 63处，99mTcO4-甲状腺显像检出率 69 23%(63/91)(图1 3)。表 1DTC 患者99mTcO4-显像与131I 显像结果比较131I 显像99mTcO4-显像阳性阴性合计阳性46753阴性123合计479562 2Tg/TSH 与残甲摄鍀计数的相关性Tg/TSH 与残甲摄鍀计数二者比较呈显著相关，差异有统计学意义(r=0 617，P 0 01)，见表 2。表 2Tg/TSH 与残甲摄鍀计数相关性分析残甲计数率TgTSHPearson 相关性10 617残甲计数率显著性(双侧)0 001n5656Pearson 相关性0 6171TgTSH显著性(双侧)0 001n5656注:表示在 001 水平(双侧)上显著相关3讨论为了便于清除残留甲状腺、隐匿转移灶，在分化型甲状腺癌全切术后需要进行131I 治疗。评估残余甲状腺量以便确定治疗剂量，这有助于后续治疗决策4。常用的评估残甲的影像学方法有颈部超声检查、CT、MI、诊断性131I 全身扫描、99mTcO4-甲状腺显像等。超声检查可以观察残甲及可疑淋巴结，简便无创，但受检查者个人影响较大，且对较小残甲无法准确评估，主要用于术前评价甲状腺结节性质及引导穿刺活检5-6。CT 检查主要用于评估局部侵犯，显示复发灶与周围结构的关系以及筛查肺部转移灶。MI 对于神经系统脑脊髓转移具有显著优势7。大剂量131I 治疗前给予小剂量131I 进行诊断性131I 全身扫描有助于探测残甲和转移灶。然而小剂量诊断性131I 全身扫描目前尚存争议，有研究8-9 认为小剂量131I 的应用会降低后续大剂量131I 的摄取(“顿抑”现象)，这可能会影响清甲或清灶治疗的成功率，因此不建议常规使用。99mTcO4-显像剂是目065医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023图1 3为同一患者，男，41 岁。甲状腺乳头状癌并颈部多发淋巴结转移行甲状腺全切术后。图 1131I 清甲前行99mTcO4-甲状腺显像，可见双侧腮腺、颌下腺等腺体显影良好，颈前甲状腺区可见 2 处斑片状显像剂摄取，考虑残留甲状腺;图2 给予3 700 MBq131I 行全身显像，可见甲状腺床区 2 处团块状131I 强烈摄取灶，考虑为残留甲状腺，鼻黏膜、唾液腺、腮腺、颌下腺、胃肠道、膀胱等为正常生理性摄取;图 3 进一步行131I 颈部断层融合 SPECT/CT 显像显示131I 摄取灶定位于甲状腺床双侧叶区前常用的 SPECT/CT 单光子显像剂，易于获取，价位适中，能量适中，可被甲状腺组织选择性摄取、浓聚，反映甲状腺的摄取功能，且没有“顿抑”效应的困扰，可用于评价 DTC 术后残甲10-11。且有研究12 表明若 DTC 摄取99mTcO4-良好，也会对131I 摄取良好，在131I 治疗中会有更多获益。本文 56 例患者，以131I 显像作为判断残甲与否的金标准。56 患者中131I 显像阳性 53 例，阴性 3例，阳性率为 94 64%(53/56)，表明绝大部分甲状腺癌患者在全切术后有甲状腺残留，考虑主要与术中为保护重要结构、锥状叶等生理变异无法彻底切除有关。99mTcO4-甲状腺显像阳性 47 例，阴性 9 例，阳性率为 83 93%(47/56)，与碘131I 显像阳性率(94 64%)较为接近。进一步统计分析表明，99mTcO4-甲状腺显像的灵敏度为 86 79%(46/53)，特异度 66 67%(2/3)，准确度85 71%(48/56)，阳性预测值97 87%(46/47)，阴性预测值 22 22%(2/9)。99mTcO4-甲状腺显像具有极高的阳性预测值，优异的灵敏度和准确度，较好的特异度，这与 Tsai 等13 的研究结果类似。本文中 1 例131I 显像阴性而99mTcO4-甲状腺显像阳性(即假阳性)，可能是由于食管黏膜吸收显像剂或者是血管干扰，亦或是本底较高、显像较早。本文中有 7 例131I 显像阳性而99mTcO4-甲状腺显像阴性(即假阴性)。究其原因可能是残甲组织较少、99mTcO4-剂量较低、本底较高或者99mTcO4-残甲组织特异性较低14。在残甲灶数目探测效率方面，131I 显像检出残甲病灶 91 处，99mTcO4-甲状腺显像检出残甲病灶 63处，99mTcO4-甲状腺显像检出率 69 23%(63/91)。对部分甲状腺全切术后患者而言不止一处残留甲状腺，99mTcO4-甲状腺显像虽未能全部探测，99mTcO4-甲状腺显像残甲病灶检出效率仍令人满意，这与相关研究相似15。需要指出的是，99mTcO4-甲状腺显像常规为平面显像，如果加用颈部断层融合显像可增加图像采集计数改善显影、避免重合，从而可以探测更多残甲灶，将更加拟合131I 显像探测结果。甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺组织分泌的特异性蛋白，可以反映残留甲状腺的数量。但是 Tg 受甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、促甲状腺激素(TSH)的影响。本文排除 TgAb 超过正常范围的患者。且计算Tg 与 TSH 的比值 Tg/TSH，这可以剔除 TSH 的影响。99mTcO4-甲状腺显像摄取区减去本底得到残甲摄鍀计数。Tg/TSH 与残甲摄鍀计数二者显著相关，差异有统计学意义(r=0 617，P 0 01)。表明甲状腺显像残甲鍀计数可以相对定量反映残甲大小。综上所述，99mTcO4-甲状腺显像在评估 DTC 术后残甲方面有较高的临床应用价值，具有极高的阳性预测值，优异的灵敏度和准确度，较好的特异度，有助于 DTC 患者术后进一步131I 治疗方案的制定。99mTcO4-显像足以指导131I 清甲治疗，尤其可以避免小剂量诊断性131I 显像导致的顿抑效应。99mTcO4-甲状腺显像探测残甲灶数目效果令人满意，如果加用颈部断层融合 SPECT/CT 可以探测更多残甲灶。165医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023残甲摄鍀计数与 Tg/TSH 两者显著相关，可以相对定量反映残甲大小。参考文献:1高再荣，李思进131I 治疗分化型甲状腺癌指南(2021 版)J 中华核医学与分子影像杂志，2021，41(4):218-241 2Min Liu，Li Chai，Qiong Luo，et al99mTc-pertechnetate-avid-metastases from differentiated thyroid cancer are prone to benefitfrom131I therapyJ Medicine(Baltimore)，2017，96(33):1-7 3Michele Klain，Emilia Zampella，Carmela Nappi，et al Ad-vances in functional imaging of differentiated thyroid cancerJ Cancers(Basel)，2021，13(19):4748-4754 4Martin Schlumberger，Sophie Leboulleux Current practice inpa-tients with differentiated thyroid cancer J Nat ev Endocri-nol，2021，17(3):176-188 5杨帆，邵茜，杜莉 超声检查在甲状腺癌鉴别诊断的临床价值 J 医学影像学杂志，2020，30(12):2327-2330 6杨文杰，随涛，程好堂 超声检查与螺旋 CT 在诊断甲状腺癌中的对比分析J 医学影像学杂志，2022，32(4):694-696 7丁勇，马庆杰，王任飞，等 分化型甲状腺癌术后131I 治疗前评估专家共识J 中国癌症杂志，2019，29(10):832-840 8Simran Arjani，Patrick L Quinn，Chokshi J Preablation diag-nostic whole-body scan vs empiric radioactive iodine ablationindifferentiated thyroid cancer:cost-effectiveness analysis J Otolaryngol Head Neck Surg，2021，164(6):1172-1178 9Trynke van der Boom，Zandee WT，Dekkers CJ，et al The val-ue of pre-ablative131I scan for clinical management in patientswith differentiated thyroid carcinomaJ Front Endocrinol(Lausanne)，2021，5(12):655-676 10Lou K，Gu Y，Hu Y，et alTechnetium-99m-pertechnetatewholebody SPET/CT scan in thyroidectomized differentiated thy-roidcancer patients is a useful imaging modality in detecting rem-nant thyroid tissue，nodal and distant metastases before131I ther-apy A study of 416 patientsJ Hell J Nucl Med，2018，21(2):121-124 11Awad Alshahrani，Syed GM，Khan AH，et al Assessment ofnor-mal reference values for thyroid uptake of technetium-99mpertech-netate in a saudi populationJ Ann Saudi Med，March April，2021，41(2):86-90 12Bin Long，Li-Fang Yao，Shou-Cong Chen，et al Clinical signifi-cance of extra-thyroid99mTc-pertechnetate uptake before initialra-dioiodine therapy for differentiated thyroid carcinoma J J IntMed es，2021，49(5):1-10 13Tsai CJ，Cheng CY，Shen HY，et al Tc-99mimaging in thyroid-ectomized differentiated thyroid cancer patients immediately be-fore131I treatment J Nucl Med Commun，2016，37(2):182-187 14Ozdemir D，Cuhaci FN，Ozdemir E，et al The role of postopera-tive Tc-99mpertechnetate scintigraphy in estimation of remnant-mass and prediction of successful ablation in petients with differ-entiated thyroid cancer J Nucl Med Commu，2016，37(6):640-645 15Jung JS，Lee SM，Kim SJ，et al Prediction of the sucess of thy-roid remnant ablation using preablative99mTc pertechnetate scin-tigraphy and postablative dual131I scintgraphy J Nucl MedCommun，2015，36(1):38-44(收稿日期:2022-06-10)(上接 553 页)白原和消耗性凝血因子的现象5，属于增殖性血管瘤，其发病机制不明;KMP 多见于新生儿和婴幼儿，死亡率 20%30%。KMP 组织病理类型之一属于 TA，TA 周围扩张的淋巴管在 D2-40 染色中为阳性，中央分布的毛细血管丛为阴性。本例患儿二维超声为低回声团块、界线清楚、血流信号丰富;组织病理为表皮正常，其皮内可见纤维结缔灶性毛细血管瘤样结节，边界清楚，呈“炮弹样”分布，周边可见圆形、不规则形、新月形扩张的血管腔;血常规显示血小板减少、纤维蛋白原降低、血浆 D-二聚体升高，其内皮细胞免疫组化D2-40 为阴性、CD31 为阳性;以上特征与典型 TA 伴 KMP 相一致。该患儿经糖皮质激素及聚桂醇注射液治疗后，患儿血小板计数有所升高，凝血功能有所改善，瘤体有所缩小。TA需与卡波西型血管内皮瘤、草莓状血管瘤、婴幼儿血管瘤等鉴别;TA 诊断主要依据病理活检及免疫组化检查。目前 TA伴KMP尚无确切的治疗方案，近期研究成果为雷帕霉素联合糖皮质激素可显著改善 KMP。参考文献:1郭坤，李静，周明，等 多发性丛状血管瘤一例J 中华皮肤科杂志，2013，46(2):142 2Bolognia JL，Jorizzo JL，apini P 皮肤病学M 朱学骏，王宝玺，孙建方，等译 北京:北京大学医学出版社，2011 2176-2177 3Pires CA，Sousa BA，Amin GA，et al Tufted angioma in earauri-cle:importance of the differential diagnosisJ An Bras Derma-tol，2013，88(1):113-115 4王华，韩世新，谭雪晶 获得性丛状血管瘤J 临床皮肤科杂志，2018，47(7):427-429 5中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组 血管瘤和脉管畸形的诊断及治疗指南(2019 版)J 组织工程与重建外科杂志，2019，15(5):287-289(收稿日期:2021-08-25)265医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023