【医脉通】基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识（2021年版）.pdf

中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期16 中国循证指南共识基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识（2021年版）中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会基层糖尿病学部，江苏省基层内分泌特色科室孵化联盟基金项目：国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项（2016YFC1305700）通信作者：孙子林E-mail：随着人们生活方式的改变和社会人口老龄化的加剧，糖尿病正成为一个全球范围内的慢性流行性疾病。据国际糖尿病联盟估计，到2030年全球范围内2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的人数将会达到5.92亿1，其中我国约有1.164亿糖尿病患者，居世界第一，糖尿病防治任务艰巨。糖尿病管理不仅要实现理想的血糖控制，更需要强调多重代谢危险因素的全面控制，以达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。基层糖尿病防治工作被公认为是有效且应长期贯穿于糖尿病预防和治疗体系的重要工作，基层医疗卫生机构在糖尿病及其并发症防控中担任重要角色。我国人口众多，87%的糖尿病患者就诊于县级及以下医疗机构，加强基层糖尿病防治管理尤显重要。近年来，针对糖尿病微血管病变发生原因的研究及预防、控制、治疗措施在不断发展和进步。为提高基层医生对糖尿病微血管病变的诊疗水平，改善糖尿病患者预后，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会基层糖尿病学部、江苏省基层内分泌特色科室孵化联盟组织专家，在基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识2的基础上，结合最新进展进行更新、修订，形成本共识，旨在促进基层医疗卫生机构真正有效地预防和控制糖尿病微血管病变的发生、发展，改善患者生存质量，减轻患者家庭和社会卫生经济负担。1 我国糖尿病微血管病变的流行病学现状和卫生经济负担在糖尿病慢性并发症中，视网膜、肾脏和外周神经的微血管病变是各类型糖尿病的病理基础和特异性表现3，是影响糖尿病预后的关键因素，也是糖尿病患者致死、致残的重要原因，严重影响患者生活质量4，加重患者家庭和社会的经济负担。近年来，随着医学的进步、糖尿病教育和综合管理水平的提高，糖尿病并发症发病率有所下降，但相对于糖尿病患者绝对数量的上升，糖尿病相关的经济负担仍然很重。糖尿病并发症中视网膜病变的患病人数最多，占比为21.7%5。欧洲一项研究发现，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）和糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）的患病率分别为25.7%和3.7%6；法国一项前瞻性、观察性研究发现，T2DM患者从轻度发展至需要治疗的DR的4年和10年累积发病率分别为28.21%和41.93%7。我国DR的患病率为24.7%37.5%8。北京一项基于社区的流行病学调查显示，40岁及以上T2DM患者DR患病率为35.7%，其中轻、中、重度非增生型和增生型DR患病率分别为68.3%、12.3%、5.0%和14.3%9。我国尚缺乏糖尿病肾病全面的流行病学调查资料。20092013年的一些资料提示我国社区T2DM患者合并肾脏疾病的患病率已高达40%左右，终末期肾病患者中有16.4%由糖尿病肾病所致10。糖尿病诊断后3年、10年、15年、20年、25年的糖尿病肾病累积患病率分别为3%、6%、10%、28%和56%11。糖尿病神经病变包括弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变。而弥漫性神经病变又分为远端对称性多发性神经病变（distal symmetric DOI：10.12037/YXQY.2021.06-04中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期中国循证指南共识 17polyneuropathy，DSPN）和自主神经病变，自主神经病变包括心脏自主神经病变、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。DSPN是糖尿病神经病变最常见的类型，也被一些学者称为糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）12。一项多中心研究发现，平均病程8.1年的T2DM患者神经病变的患病率为15.2%13。我国T2DM患者的DPN患病率为8.4%61.8%14-16，其差异主要源自研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同。数据显示，我国糖尿病患者年医疗卫生费用是全国平均水平的2.5倍。伴微血管病变的糖尿病患者，其年直接医疗费用是无并发症患者的3.18倍17。近10年我国因糖尿病导致的经济损失高达3.8万亿元，其中80%用于慢性并发症治疗18。一项江苏的调查发现，糖尿病患者的人均直接经济负担为3566元/年，其中药品费用占比达到64.7%，间接经济负担为737元/年，无形经济负担为3783元/年，总疾病经济负担为8086元/年。江苏省糖尿病患者的年总疾病经济负担为271.0亿元。患2种及以上并发症的糖尿病患者每年直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担分别较无并发症的糖尿病患者高出5303元、1593元和801元4。因此，微血管并发症的防治是T2DM管理中非常重要的环节。2 基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变管理现状针对糖尿病的管理，目前基层医疗卫生机构普遍存在“三低一高”的问题，即知晓率低、治疗率低、达标率低、并发症发生率高。南京市136家基层医疗卫生机构的糖尿病管理现状调查显示，仅18.2%的全科医生接受过糖尿病专科培训，糖尿病并发症筛查率分别为：尿微量白蛋白为64.7%，糖尿病足为51.5%，颈动脉B超为44.9%，眼底检查为32.4%，踝肱指数仅为17.6%19。多数基层医疗卫生机构尚缺乏完整和规范的糖尿病微血管病变筛查、防治和管理流程。以DR为例，许多基层医院眼科医生诊治技术不高、检查仪器和设备不足，50%以上就诊于基层医疗卫生机构的糖尿病患者未被告知应定期接受眼底检查，近70%的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗，90%具有激光治疗指征的DR患者未接受激光治疗20。因此，应充分重视基层医疗卫生机构中糖尿病微血管病变的筛查与诊断工作，糖尿病微血管病变的防治亦应成为基层慢病管理工作的重点之一。3 基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变的筛查、诊断、随访教育及分级诊疗建议3.1 基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变筛查基本配置建议 基层医疗卫生机构建设标准化的糖尿病微血管病变筛查工作站，有助于标准化的临床检验和同质化的糖尿病防治，同时可提高糖尿病微血管病变筛查率。本共识建议基层医疗卫生机构利用免散瞳眼底照相机及远程会诊系统筛查DR；将尿常规、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿白蛋白与肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）作为糖尿病肾病筛查的首选方法；将踝反射、针刺痛觉、128 Hz音叉检查振动觉、10 g尼龙丝检查触压觉和温度觉检查作为DSPN筛查的基本方法。为此，建议基层医疗卫生机构配备相关的检查设备（附录1）。3.2 筛查与随访 筛查项目与随访频率推荐见表1。3.3 分级诊疗服务目标与转诊机制3.3.1 国家分级诊疗制度中关于不同等级医院的分工 基层医疗卫生机构应能有效地开展糖尿病全流程健康管理和并发症筛查服务。二级以上医院着力于接收基层医疗卫生机构不能诊治的糖尿病及其慢性并发症患者，并及时将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗卫生机构。3.3.2 基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变分级诊疗和双向转诊建议（1）转往上一级医院：基层医疗卫生机构不具备糖尿病微血管病变筛查能力；糖尿病微血管病变复杂，患者需要更加全面的评估或调整治疗方案；出现严重微血管病变或病情进一步恶化，基层医疗卫生机构缺乏有效的治疗手段或超出基层医疗卫生机构治疗能力。（2）转往基层医疗卫生机构：患者在上一级医院完成糖尿病微血管病变的诊断，且无需进一步专科治疗；患者治疗方案和疗效评估良好，可由基层医疗卫生机构进行后续治疗；患者经治疗后病情平稳，症状和体征得到控制或改善。糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程见中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期18 中国循证指南共识表1 糖尿病微血管病变的筛查频率与筛查项目推荐类型筛查频率（证据等级）筛查项目DR 初次筛查：成人1型糖尿病患者在患病5年内、2型糖尿病患者在确诊时，应进行眼底检查（B）复查：每1 2年进行1次眼底检查；如已出现DR，至少每年进行1次眼底检查；DR进展或威胁视力，需增加检查频次（B）计划妊娠或已妊娠的糖尿病女性，应在妊娠前3个月或妊娠期进行眼底检查，根据视网膜病变程度，每3个月和产后1年进行监测（B）检眼镜，免散瞳眼底照相DN 每年1次：病程 5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者（B）每年2次：尿ACR 30 mg/g和/或eGFR 60 ml/（min1.73m2）的患者（C）尿常规，尿ACR，血肌酐，eGFRDSPN 每年1次：病程 5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者（B）每6个月1次：有周围神经病变病史患者（B）每3 6个月1次：有周围神经病变合并周围血管病变和/或足畸形（B）每1 3个月1次：有周围神经病变及足溃疡病史或截肢病史（B）针刺痛觉，温度觉，踝反射，10 g尼龙丝触压觉，128 Hz音叉检查振动觉DF 至少每年进行1次全面的足部危险因素评估（B）有足部危险因素的患者应在每次就诊时检查足部（B）吸烟或既往有足部病变的患者需进行持续的预防性护理和终身监测（C）足背动脉搏动，有条件者行踝臂指数测定；皮肤状况（温度、颜色）DMED 每年1次：病程 5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者（C）有勃起功能障碍的糖尿病患者随时筛查（C）IIEF-5评分注：本共识对证据等级的定义表述如下，A，证据基于多项随机临床试验或荟萃分析；B，证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；C，仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。DR为糖尿病视网膜病变；DN为糖尿病肾病；ACR为白蛋白与肌酐比值；eGFR为估算肾小球滤过率；DSPN为远端对称性多发性神经病变；DF为糖尿病足；DMED为糖尿病勃起功能障碍；IIEF-5为国际勃起功能问卷5。图1，具体并发症筛查与防治双向转诊流程见图2图4。3.4 糖尿病微血管病变的诊断 DR的诊断参考2017年中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层版）21，依据散瞳后眼底镜检查或眼底照相结果进行诊断与分级。糖尿病肾病的诊断标准参考中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识10。DSPN的诊断标准参考2017美国糖尿病学会：糖尿病神经病变立场声明22。糖尿病勃起功能障碍（diabetes mellitus induced erectile dysfunction，DMED）的诊断应依据出现勃起功能障碍（erectile 所有（包含新诊断）T2DM患者5年以上T1DM患者随访糖尿病微血管并发症筛查无相关技术*区县级及以上医院筛查基层医疗卫生机构*内分泌科、糖尿病专病门诊或糖尿病管理机构轻、中度并发症#无并发症重度并发症#病情稳定 进行针对性治疗，防止致残致死 控制血糖、血压、血脂等危险因素 针对发病机制、改善微循环治疗眼/肾/神经/心脏/血管外科等相关学科内分泌科 教育管理，维持治疗基层医疗卫生机构*图1 糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程图注：T2DM为2型糖尿病；T1DM为1型糖尿病；*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）；*基层医疗卫生机构若无条件（无相关设备或技术）进行筛查，转往有条件的上一级医疗卫生机构处理；#根据靶器官受损程度分为轻度、中度、重度并发症。中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期中国循证指南共识 19新诊断糖尿病患者或未进行DR筛查的糖尿病患者中度及以上NPDR、PDR、DME轻度NPDR利用免散瞳眼底照相结合人工智能远程阅片及检眼镜筛查 患者教育 1年随访1次 按照临床实际情况考虑进行抗VEGF治疗、光凝治疗、玻璃体切割术治疗等 启动随访 监测血糖、血压、血脂 定期复查眼底 改善微循环治疗内分泌科、社区卫生服务中心、糖尿病专病门诊或糖尿病管理机构眼科转诊随访内分泌科转诊随访筛查阴性图2 DR筛查与防治双向转诊流程图注：DR为糖尿病视网膜病变；NPDR为非增生型糖尿病视网膜病变；PDR为增生型糖尿病视网膜病变；DME为糖尿病性黄斑水肿；VEGF为血管内皮生长因子。图3 糖尿病肾病筛查与防治双向转诊流程图注：*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）；CKD的肾功能分期，根据肾损伤和eGFR评估CKD严重程度；G1，肾损伤伴eGFR正常或增加eGFR 90 ml/（min1.73m2）；G2，肾损伤伴eGFR 轻度下降eGFR 60 89 ml/（min1.73m2）；G3a，eGFR 轻中度下降eGFR 45 59 ml/（min1.73m2）；G3b，eGFR中重度下降eGFR 30 44 ml/（min1.73m2）；G4，eGFR重度下降eGFR 15 29 ml/（min1.73m2）；G5，肾衰竭eGFR 15 ml/（min1.73m2）或透析；CKD为慢性肾脏病；eGFR为估算肾小球滤过率。新诊断或未进行糖尿病肾病筛查的糖尿病患者随访糖尿病肾病筛查 尿常规 尿微量白蛋白 血肌酐基层医疗卫生机构*内分泌科、糖尿病专病门诊或糖尿病管理机构 教育管理，维持治疗基层医疗卫生机构*随访G2或G3a（CKD分期）G3b、G4或G5（CKD分期）无或G1（CKD分期）按照临床实际情况进行综合治疗（改善微循环、改善尿微量白蛋白等）综合治疗或肾脏替代治疗 控制血糖、血压、血脂等危险因素内分泌科/肾科肾科基层医疗卫生机构转诊随访中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期20 中国循证指南共识随访神经症状无病情稳定轻、中度重度顽固性或合并下肢动脉病变，出现间歇性跛行、静息痛；溃疡、足畸形、行动障碍等既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变DSPN筛查 温度觉 触压觉 振动觉 针刺痛觉 踝反射；临床诊断有疑问时可行肌电图检查无无有有请神经内科、骨科等相关科室联合诊疗多学科合作综合治疗 控制血糖 按照临床实际情况考虑进行综合治疗（改善微循环、营养神经等）教育管理，维持治疗基层医疗卫生机构*内分泌科新诊断糖尿病患者或未进行DSPN筛查的糖尿病患者基层医疗卫生机构*内分泌科、糖尿病专病门诊或糖尿病管理机构协同诊疗图4 DSPN筛查与防治双向转诊流程图注：*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心（站）；DSPN远端对称性多发性神经病变。dysfunction，ED）症状的糖尿病患者的问诊、体格检查和实验室检查进行综合评估23（附录2）。4 基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变的预防和治疗4.1 危险因素综合管理 不良的生活方式（吸烟、饮酒等）、高血糖、高血压、高血脂等危险因素与糖尿病微血管病变的发生相关。危险因素的综合管理原则包括纠正不良的生活方式，高血糖、高血压及血脂异常的管理24。近年来发现，高尿酸、高血浆纤维蛋白原、高同型半胱氨酸等也是糖尿病微血管病变的潜在危险因素，值得关注。4.1.1 生活方式改善 良好的生活方式是高血糖等危险因素管理的基石。应遵循合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式。4.1.2 血糖控制 最新的美国糖尿病学会（AmericanDiabetes Association，ADA）/欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）立场声明指出，降糖功效和耐受性、安全性应是选择降糖药物的首要因素，而患者的喜好、降糖目标、合并症、联合用药、不良反应和花费是其次需要考虑的重要因素。目前常用的降糖药物主要有双胍类、磺酰脲类、噻唑烷二酮类衍生物、格列奈类、-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA）、二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium glucose cotr -ansp or ter 2，SGLT-2）抑制剂、胰岛素及其类似物等9大类的多个品种。本共识主要推荐此9大类降糖药物在糖尿病微血管病变的相关作用。（1）二甲双胍：二甲双胍是T2DM患者的基础用药，该类药物主要通过抑制肝脏葡萄糖的输出、改善外周组织胰岛素抵抗、抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。在我国T2DM患者中开展的临床中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期中国循证指南共识 21研究显示，二甲双胍可使糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）下降0.7%1.0%24,25。双胍类药物可餐前即刻服用，若有胃肠道不适可在餐中或餐后服用，其主要不良反应为胃肠道反应。UKPDS10研究表明，二甲双胍强化治疗可以降低25%的微血管病变（玻璃体积血、需要光凝治疗的视网膜病变、肾衰竭）风险26。新近研究证实长期应用二甲双胍者终末期肾病的进展风险降低33%（HR 0.67，95%CI：0.58 0.77）27。双胍类药物禁用于肾功能不全血肌酐水平男性132.6 mol/L（1.5 mg/dl）、女性 123.8 mol/L（1.4 mg/dl）或eGFR 45 ml/（min1.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。（2）磺酰脲类：磺酰脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。这类药物可使HbA1c降低1.0%1.5%28。磺酰脲类药物在餐前服用，其主要不良反应为低血糖。UKPDS、ADVANCE、ORIGIN研究结果显示，通过磺酰脲类药物强化血糖控制可显著降低微血管病变的发生风险26,29,30。目前经国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准上市的磺酰脲类药物主要为第二代药物（格列本脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮）和第三代药物（格列美脲）。其中格列齐特能降低血小板聚集和黏附力，降低血浆低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平，对糖尿病微血管病变有防治作用31-33。格列喹酮具有良好的降糖效果，安全性高，低血糖发生率低，大部分代谢产物经胆道系统从粪便排泄，平均仅有5%在尿液中以代谢产物存在，故对肾脏影响较小，适合糖尿病肾病伴轻、中度肾功能不全患者。另外，格列喹酮可减少尿蛋白排泄，从而降低尿蛋白水平34。迄今为止的证据表明，降低血糖有益于减少微血管事件，并无证据表明磺酰脲类药物优于其他药物，但考虑其价格优势，在基层仍被广泛应用。（3）噻唑烷二酮类衍生物：噻唑烷二酮类衍生物被称为胰岛素增敏剂。主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体，从而促进脂肪组织储存游离脂肪酸（free fatty acids，FFA），降低血浆FFA浓度，减少肝脏内FFA蓄积，增强骨骼肌和肝脏的胰岛素敏感性35。这类药物可使HbA1c下降0.7%1.0%36-38，其主要不良反应为体重增加和水肿。目前经NMPA批准上市的噻唑烷二酮类衍生物主要有吡格列酮和罗格列酮。有研究发现噻唑烷二酮类药物对肾脏有保护作用，可应用于糖尿病肾病患者，无需调整剂量39。例如，吡格列酮可降低糖尿病患者血肌酐水平和尿白蛋白排泄率40，从而延缓糖尿病肾病的进展。在eGFR 60 ml/（min1.73m2）时，需密切注意水钠潴留情况41。PROactive研究表明动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardi-ov ascular disease，ASCVD）患者使用吡格列酮可有效降低心血管疾病发生风险。然而，吡格列酮应用于心力衰竭或心力衰竭高危患者时应谨慎42,43。（4）格列奈类：格列奈类药物为非磺酰脲类胰岛素促泌剂，此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c降低0.5%1.5%44。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药物联合应用（不推荐与磺酰脲类药物联合应用）。格列奈类药物的常见不良反应为低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺酰脲类药物轻。目前经NMPA批准上市的格列奈类药物有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。格列奈类药物可以在肾功能不全患者中使用45。一项多中心研究提示，使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者（正常、轻、中、重、极重肾功能损伤）低血糖发生率均低于2%，且瑞格列奈治疗期间低血糖发生率与肾功能损害程度无关。因此，瑞格列奈应用于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3、4期或肾移植、透析患者，均无需调整剂量。有观点认为那格列奈应用于肾功能不全的糖尿病患者时无需调整剂量，但ADA仍建议CKD 4期患者应从每次餐前60 mg开始服用46。（5）-葡萄糖苷酶抑制剂：-葡萄糖苷酶抑制剂是以控制餐后高血糖为主的常用降糖药物。主要药理作用是通过竞争性地抑制-葡萄糖苷酶的活性，延缓食物中淀粉类多糖分解为单糖的过程，继而延缓或减少葡萄糖的吸收，最终降低餐后血糖的中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期22 中国循证指南共识峰值，达到控制糖尿病高血糖的目的。这类药物可使HbA1c下降0.5%1.0%47。其主要不良反应为胃肠道反应。经NMPA批准上市的-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇等。长期口服阿卡波糖对糖尿病肾病未见明显影响。米格列醇还能降低糖尿病患者的尿微量白蛋白排泄率，对早期糖尿病肾病患者具有一定的保护作用48。但阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇均不适用于严重肾功能损害患者。（6）GLP-1 RA：GLP-1 RA属于肠促胰素类药物，其以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量49-51。该类药物可使HbA1c下降0.5%1.5%。主要不良反应为胃肠道反应。目前国内上市的GLP-1 RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和度拉糖肽52-56，均需皮下注射。对于合并糖尿病肾病的T2DM患者，当eGFR 30 ml/（min1.73m2），尿ACR 30 mg/g（尤其是 300 mg/g）时，对心血管事件发生风险增加的患者，使用GLP-1 RA可延缓肾脏病的进展和/或降低心血管事件发生风险57。最新公布的REWIND研究结果显示，与安慰剂组相比，度拉糖肽组患者微血管复合终点发生风险下降13%，亚组分析肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、eGFR持续降低 30%、慢性肾脏替代治疗）发生风险下降15%，其中新发大量蛋白尿发生风险降低23%58。ELIXA研究证实利司那肽可减少合并大量白蛋白尿T2DM患者的蛋白尿，并使新发蛋白尿的风险降低19%（P 0.040）59。LEADER研究显示利拉鲁肽可使肾脏终点事件发生风险下降22%，对蛋白尿改善明显，尤其对于eGFR 30 59 ml/（min1.73m2）的患者肾脏获益明显60。SUSTAIN-6研究提示司美格鲁肽使肾脏复合终点事件发生风险下降36%61。（7）DPP-4抑制剂：DPP-4抑制剂主要通过抑制DPP-4的活性，提高体内活性胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽浓度，发挥葡萄糖依赖的促胰岛素分泌和抑制胰高血糖素作用。该类药物可使HbA1c下降0.4%0.9%。常见不良反应有咽炎、头痛、上呼吸道感染等，但其低血糖的发生率较磺酰脲类药物低。目前经NMPA批准上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀和维格列汀，均为口服制剂。临床研究显示，西格列汀可以减少糖尿病患者尿白蛋白的排泄62；沙格列汀可以降低尿微量白蛋白63；阿格列汀可降低尿ACR64。深入研究发现，无论葡萄糖浓度如何，DPP-4抑制剂均可以改善肾脏炎性标志物和减少蛋白尿的排泄65,66。DPP-4抑制剂可通过GLP-1依赖和非依赖两种途径发挥肾脏保护作用，减轻肾损伤66,67。临床研究发现DPP-4抑制剂可以改善T2DM患者慢性足部溃疡的创面愈合，减少瘢痕形成68,69，还可增加GLP-1水平以促进血管再生和伤口愈合70。此外，与磺酰脲类药物相比，维格列汀治疗组患者视网膜病变发生率低71。（8）SGLT-2抑制剂：SGLT-2主要分布在肾小管上皮细胞管腔侧，负责肾小管中90%的葡萄糖重吸收。SGLT-2抑制剂抑制了葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的目的72,73，这类药物可使HbA1c降低0.5%1.0%。SGLT-2抑制剂的常见不良反应为泌尿生殖道感染、糖尿病酮症酸中毒等。近年来，SGLT-2抑制剂进行了肾脏结局研究和/或心血管结局研究以验证其肾脏及心血管安全性和临床获益。CREDENCE研究结果显示，对T2DM合并具有蛋白尿的CKDeGFR 3090 ml/（min1.73m2）患者，卡格列净使肾脏主要终点事件发生风险降低30%（P 0.000 01），有效降低尿白蛋白达32%74。此外，在EMPA-REG OUTCOMES43,75、CANVAS Program44、DECLARE-TIMI 5876等CVOT研究中，即便在给予完善的标准治疗（包括但不限于肾素-血管紧张素系统抑制剂）的基础上，SGLT-2抑制剂仍对T2DM患者具有极其显著的肾脏保护作用。（9）胰岛素及其类似物：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。根据来源和结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期中国循证指南共识 23胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但胰岛素类似物在低血糖发生风险方面优于人胰岛素。当肾功能下降，口服降糖药使用受限，并且血糖控制不佳时，建议尽早开始胰岛素治疗。基础胰岛素起始剂量为0.10.3 U/（kgd），超重/肥胖患者可从0.3 U/（kgd）起始。Beyond 研究首次在超重/肥胖（体质指数 25 kg/m2）的T2DM患者中证实，与标准剂量相比，甘精胰岛素直接足量（0.3 U/kg）起始方案不会增加低血糖发生风险，而且可缩短血糖达标时间、减少剂量调整次数，有利于血糖尽早达标77。有研究显示，及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者DR的进展78。ORIGIN研究亦显示，甘精胰岛素可延缓糖尿病患者糖尿病肾病和微量白蛋白尿的进展79。基层医疗卫生机构在使用胰岛素时可优先考虑使用方便、低血糖风险小的胰岛素产品，如甘精胰岛素和德谷胰岛素等。4.1.3 血压控制 高血压与糖尿病常相伴而行，糖尿病患者高血压的患病率（40%80%）为非糖尿病人群的2倍。多项研究表明，降压治疗可有效降低糖尿病患者心血管事件、心力衰竭和微血管病变的发生风险80,81。（1）血压监测：T2DM患者每次随访时均应测量血压，强调家庭自测血压和24 h动态血压监测的重要性，通过监测排除白大衣高血压、发现隐蔽性高血压、单纯夜间高血压，评估治疗效果，指导降压方案的调整，提高患者治疗依从性。（2）降压目标值：糖尿病合并高血压的患者血压控制目标值尚存争议。一般糖尿病合并高血压者降压目标应 130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标为 140/90 mmHg24。（3）启动降压药物治疗的时机：当收缩压在130139 mmHg或舒张压在8089 mmHg水平时，推荐非药物治疗至少3个月以上，如果血压仍不能达标，应开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者应立即开始药物治疗。收缩压 140 mmHg和/或舒张压 90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。（4）降压治疗：包括生活方式干预和药物治疗。戒烟、限酒（每日酒精摄入量男性不应超过25 g，女性不应超过15 g）、减重（体质指数 24 kg/m2；腰围：男性 90 cm，女性 85 cm）、限盐（氯化钠 6 g/d）、优化饮食结构、多吃蔬菜、减少脂类食物摄入、加强体力活动（每周4 7次，每次持续30 60 min）、缓解心理压力。血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、利尿剂和受体阻滞剂均可作为初始和维持用药（药物使用说明见附录4）。ONTARGET、IDNT、IRMA-2、RENNAL、Lozano和DETAIL研究均证实ACEI/ARB可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿和微量白蛋白尿水平，因此，糖尿病合并高血压，尤其是合并肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿时首选ACEI或ARB，并推荐使用最大耐受剂量。降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及代谢的影响等因素，对于特殊情况应选择针对性的个体化药物治疗。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关，对诊室收缩压 160 mmHg和/或舒张压 100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群应初始2种降压药物联合治疗，包括自由联合或单片固定复方制剂，联合用药推荐以ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂或CCB（附录4）。与随机组方的降压联合治疗相比，固定复方制剂的优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。需要注意的是，不推荐ACEI与ARB同时使用。可安全用于妊娠女性的有效降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔及长效硝苯地平。4.1.4 血脂控制 我国T2DM具有血脂异常比例高、治疗率低、达标率低的特点，这一现状进一步增加了大血管与微血管病变风险，临床应加强对T2DM患者的血脂管理。（1）血脂检测：建议在确诊T2DM的同时检测空腹血脂谱，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期24 中国循证指南共识LDL-C、载脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）和载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、脂蛋白alipop-rotein a，Lp(a)。对于血脂谱在正常范围内的患者，如果无其他心血管危险因素（男性 40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管疾病家族史等），在T2DM治疗过程中每年至少进行1次血脂谱检测；如果伴有多重心血管危险因素，则在诊断T2DM后每3个月检测1次血脂谱。对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1 3个月检测1次血脂谱，此后建议每3 12个月检测1次血脂谱82。（2）血脂管理目标值：T2DM合并ASCVD高危患者调脂的主要目标为LDL-C 2.6 mmol/L，次要目标为非HDL-C 3.4 mmol/L，其他目标为TG 1.7 mmol/L；极高危人群调脂的主要目标为LDL-C 1.8 mmol/L，次要目标为非HDL-C 2.6 mmol/L，其他目标为TG 1.7 mmol/L。2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（European Atherosclerosis Society，EAS）血脂管理指南强调，在整个LDL-C水平范围内“越低越好”且无更低的阈值，至少降低至1.0 mmol/L（40 mg/dl）。对于高TG、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者、或低LDL-C水平的人群，ApoB可替代LDL-C作为筛查、诊断和管理的主要指标，且优于非HDL-C83。（3）T2DM患者的血脂治疗策略：包括生活方式干预和调脂药物治疗。T2DM患者血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿T2DM治疗全程。调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低药物不良反应发生率。由于他汀类药物作用确切、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类药物与另一种作用机制不同的调脂药组成。T2DM合并血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。已有证据表明，长期调脂治疗可为患者带来更大的获益。他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石84。有文献表明，他汀类药物对微血管病变如糖尿病肾病、DR等有较好的保护作用，且不完全依赖于其降脂机制85,86，但具体内容尚待进一步研究。对于绝大多数T2DM患者，中等强度他汀类药物（使LDL-C水平降低30%50%）治疗即可使LDL-C达标。若出现他汀类药物不耐受可换用另一种他汀类药物、减少剂量或给药频次或加用非他汀类的降LDL-C药物。经他汀类药物单药治疗后LDL-C仍不能达标时，也应联合非他汀类调脂药物。非他汀类调脂药物包括胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein conv ertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂、贝特类药物及高纯度鱼油制剂等。除了改善胰岛素抵抗、调节血脂异常外，非诺贝特还可延缓糖尿病慢性并发症的进展。FIELD研究显示，尽管非诺贝特起初可逆性升高患者的血肌酐水平，但其可减少蛋白尿并延缓肾功能丢失，而且还能减少视网膜病变激光治疗的需求87。ACCORD研究的脂质亚组亦提示使用非诺贝特可延缓DR进展88。但在老年患者、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况下，应慎用他汀类药物联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。常用调脂药物使用说明见附录5。4.1.5 其他 研究表明，随着血尿酸（serum uric acid，SUA）水平的升高，糖尿病微血管病变发生率升高，病情更严重89,90。SUA水平与DPN、糖尿病肾病病情严重程度呈正相关，是DPN和糖尿病肾病的独立危险因素，并可作为预测DPN的重要指标91。血浆纤维蛋白原水平与糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病肾病发展至终末期肾病独立相关，是糖尿病微血管并发症的危险因素92-95。血同型半胱氨酸水平升高是糖尿病患者发生微血管病变的重要危险因素，可作为预测微血管并发症的参考指标96,97，同时也是糖尿病神经病变的独立危险因素98。对于这些影响因素，更多的研究仍在进行中，但临床上仍应引起注意。4.2 糖尿病微血管病变治疗（危险因素之外）对于已合并DR、糖尿病肾病或DPN的糖尿病患者，延缓并发症进展、及时给予针对性治疗可最大限度地保护靶器官，减少失明、终末期肾病、糖尿病足等事件的发生。积极控制血糖、血压、血脂仍是糖尿病治疗的基础99。改善微循环治疗是针对糖尿病微血管病变重要的临床治疗方法，用药应遵循“早中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 6 期中国循证指南共识 25期、个体化、合理联合、重视安全”的原则100。4.2.1 DR和DME DR的治疗是综合性治疗，包括全身治疗和眼局部治疗。全身治疗指控制血糖、血压等，是治疗DR的基础；眼局部治疗主要采用全视网膜激光光凝、黄斑激光光凝、玻璃体腔注药及玻璃体切割术。根据DR分级不同和是否合并黄斑水肿，采用不同的治疗方式或联合治疗101。正常、轻度非增生型糖尿病视网膜病变（non-proliferative