北京三甲医院病例.doc

(完整word)北京三甲医院病例
北 京 三 甲 医 院 病 例
代补医院证明开信
dkyyzm8
科室 dkyyzm8 床号 48床 住院号 380175 记录时间201年 6月12日
姓名杨品艳:男、女√ 年龄: 24岁 职业： 自由 民族 汉 文化程度 高中
婚姻状况：未婚√、已婚、离异、丧偶 宗教信仰：无√ 有_____ 医疗费用: 公/自√/统筹
入院时间:2014—6—12 12：08PM 入院方式：步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入 发病节气： 芒种
入院诊断：乳核病 肝气郁结证 西医 右乳肿物性质待查 过敏史：无√、有_
入院原因（主诉＋简要病史)：主诉:因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条■+V一信【dkyyzm8】■病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等），有这些基本上就能证明你的病情，如果你医院有朋友可以给你写个假病历.

四诊 T 36.1℃ 75次/分、R 20次/分、BP 127/78mmHg、体重 44KG

（一）望诊
1、神志：有神√ 倦怠 时清时昧 烦躁 嗜睡 谵妄 昏迷
2、形态：自如√ 肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下) 障碍（步履艰难、不得平卧)
3、皮肤： 正常√ 黄染 苍白 红斑 紫绀 褥疮 潮红 溃烂 其他
4、舌象：（1)舌质:淡红√ 淡白 红 降 紫暗 其它 ___________________
（2）舌苔：薄白√ 薄黄 黄厚 滑 燥 燥裂 腐 腻 其它
（二）闻诊
1、语言:清楚√ 声音低微 失语 2、呼吸：如常√ 气促 呼吸缓慢
3、咳嗽：无√ 有:无痰√ 有痰 色（白 黄 红 铁锈色）量（多 中 少） 质（清稀 粘稠）
4、嗅气味：无异味√ 酸臭 腐臭 其它_________________________________________
（三)问诊
1、嗜好:无特殊√ 吸烟 饮酒 酸 甜 辣 肥甘 其它____________________________
2、饮食：正常√ 纳呆 多食易饥 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 其它________
3、口渴:口不渴√ 口渴欲饮 渴不欲饮
4、睡眠：正常√ 难寝 易醒 彻夜不眠 多眠 多梦 早醒
5、大便：如常√ 便秘 干结 便溏 泄泻 完谷不化 便血 里急后重 失禁 造瘘口 其它 _____
6、小便：如常√ 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 造瘘 血尿 浑浊 其它__尿急___
（四）切诊
1、 脉象：和缓有力 缓 数 弦 涩 细√ 弱√ 结 代 浮 沉
2、 脘腹:正常√ 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按
二.辨证：
1、病因:外感六淫(风 寒 暑 湿 燥 火） 内伤七情（喜 怒 忧√ 思 悲 恐 惊）
饮食（不节 不洁） 劳倦 外伤 其他_
2、病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 皮毛 筋骨 其他√ 乳房
3、病性：风 寒 暑湿燥火 气滞√ 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其他_____
三、心理社会方面
1、情志:平和√ 开朗 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 2、社交:健谈√ 孤僻 其他__________
2、家庭关系：和睦√ 一般 差 其他 4、对疾病的认识：认识 一般认识√ 不认识

主管护士/值班护士 张丽 护士长/上级护师________审阅日期____年____月____日
代补医院证明开d k y y z m 8信
一般患者护理记录单
姓名 杨品艳 性别 女 年龄24岁 科别 乳腺外科区 一 床号 48床 住院380175
日期
时间
记 录 内 容
签 名
2014-6—12
12：30
1P:心情不舒,胸闷不适（与肝气郁结、情志内伤有关)

1I:①劝导患者避免不必要的郁怒、保持乐观情绪，精神愉快,告知情志与

疾病发生的关联。多与家属沟通，以求配合做好患者思想工作。

②按医嘱予耳穴压豆及中药疏肝方沐足治疗，以疏肝化痰，理气散结。

③多关心。体贴患者，尽量创造一个舒适。安静、安全的病室环境。

14:00
1O：患者心情舒畅，无胸闷.

15:00
2P：恐惧（与担心手术有关）

2I:①了解患者产生恐惧的原因并对此表示理解.

②经常巡视病房，及时了解患者需要。

③耐心向患者家属详细阐明手术的目的、过程，术前术后有关

注意事项,消除病人对手术的恐惧和心理压力。

18：00
2O：患者恐惧情绪减轻。

2014-6-12 15:30
患者在本科小手术室行B超定位下麦默通左乳肿物切除术.

16：00
患者安返病房，术后予弹力绷带加压包扎及补液治疗

17:00
3P：伤口疼痛(与手术后脉络受损、气滞血瘀,不通则痛)

3I：①密切观察病人疼痛部位、性质、程度、伴随症状.

②教会患者自我放松和减轻疼痛的方法，如听音乐，深呼吸等非

药物性方法分散其注意力.

③疼痛不能缓解时，遵医嘱应用耳针止痛及使用镇痛药物止痛。

20:00
3O：患者疼痛可忍受。

2014-6—12 09：00
4P：有感染的危险（与伤口创伤、邪毒入侵有关

4I:①伤口定期消毒及更换敷料,注意无菌操作

②换药前宜排净大便、以温水或中药坐浴后换药,并观察伤口情况。

③鼓励患者多饮水，按医嘱合理应用抗生素等药物。

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一般患者护理记录单

姓名 杨品艳 性别 女 年龄24岁 科别 乳腺外科 病区 一 床号48床 住院380175
日期
时间
记 录 内 容
签 名

④指导患者注意保暖，注意个人卫生，内裤勤换洗，布质宜柔软,

有污渍及时更换。

⑤定期测量生命体征，体温超过38.5℃伴有伤口红肿痛或有脓性分泌物流

出，应考虑伤口感染,报告医生采取措施。

2014—6—13 2:00
4O：患者切口敷料外观干洁,体温正常。

13：00
1O:患者情绪稳定,熟识病房环境,能积极配合治疗及护理。

15:00
5P：缺乏食疗知识（与缺乏疏肝解郁、理气散结食疗知识有关）

5I： ①向患者及家属宣传饮食调理的重要性.

②术后饮食宜清淡、易消化、富营养,疏肝化痰，理气散结之食品，平时可

多进食陈皮泡茶，佛手瓜煲汤，忌食一切辛辣刺激动火生痰之物,如大椒、

虾蟹，烟酒及肥肉，油炸粘糕之助湿生痰之物。

③常用食疗方可用：佛手瓜瘦肉汤（佛手瓜、陈皮,瘦肉等）。

17：00
5O：患者理解并掌握该病食疗知识。

18：00
2O:患者恐惧情绪减轻.

19：00
3O：患者疼痛可忍受，伤口无活动性出血。

4O：患者伤口无红肿，无活动性出血，切口敷料外观干洁，体温正常.

2014—6—15 11：00
患者神志清，伤口无疼痛,二便调。按医嘱予办理出院.已指导

其出院后宜清淡饮食，忌辛辣、煎炸之品，多吃疏肝养肝之品,注意

保持创口周围皮肤清洁，患侧肢体一个月内避免剧烈运动。月经干净

后3—7天门诊复查，不适门诊随诊.

代补医院证明开d k y y z m 8信
健 康 教 育 单
科室：乳腺外科 床号:48床 姓名： 杨品艳 性别:女 住院号：380175

项 目

宣 教

日 期
对 象

宣 教
护 士
签 名
评 价

患者

家
属
宣 教
护士长/
主管护士
签名日期

有

无
入院须知
2014-6-12
√
√

病区环境
2014-6—12
√
√

医护人员环境
2014-6—12
√
√

所患疾病的病因及
诱发因素
2014—6-12
√
√

各种检查的目的
标本采集注意事项
2014-6-12
√
√

所有药物的作用和
副作用及注意事项
2014-6—12
√
√

2014—6-12
√
√

手术患者的术前准备
术中配合
术后注意事项
2014—6—12
√
√

2014-6-12
√

饮食指导
2014-6-12
√
√

2014-6—12
√
√

自我调护方法
2014-6-13
√
√

2014—6—13
√
√

出院指导
2014-6—5
√
√

代补医院证明开dkyyzm8 信
出 院 评 估 表

科室：_乳腺外科 姓名： 杨品艳_ 床号:48_床_住院号：380175
入院日期 _2014-6-12 手术日期___2014—6—13______
手术名称 麦默通左乳肿物切除术 出院日期 2014-6—15__
出院诊断：中医:乳核病（肝气郁结） 西医：1左乳乳腺增生症
疾病转归：痊愈 稳定√ 好转 恶化 自动 出院 死亡
一、出院评估
（一）心理状态：稳定√ 焦虑 压抑 其它
（二）自理能力：自理√ 协助 依赖
（三）对宣教理解程度:完全理解 部分理解√ 不理解

二、健康指导:根据三因制宜的原则,提出健康指导内容
（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖。
（二）情志调节：保持心情舒畅，勿焦虑。
(三)饮食调理：饮食宜清淡易消化，富营养，勿进食辛辣刺激、煎炸及含雌激素高之品。如鸡肉、蜂皇浆滋补品等。
（四)用药指导:按时服药，服药后注意观察药物的疗效及副作用,若有不适或副作用严重者，及时就诊 。
（五）特殊指导: 注意保持创口周围皮肤干洁，患侧肢体一个月内避免剧烈运
动。月经干净后3—7天门诊复查，不适门诊随诊。

主管护士 张丽 护士长/上级护师_________ 年 月 日