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ECMO在危重病人抢救中应用.doc
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1、ECMO 在危重病人抢救中应用 1.ECMO的发展历史 鼓泡式氧合器于1953年成功应用于体外循环心脏直视手术,但鼓泡式氧合器并发症较多,其应用时间仅限数小时。1956年,Clowes等研发了气体交换膜,随着交换膜材料的持续改进,仿生呼吸的膜式氧合器(膜肺)逐渐在临床普及使用,膜肺的气体交换水平强、生物相容性好、血液破坏少、气栓发生率低,尤其是纤维膜肺的研制,其良好的稳定性和安全性为长时间体外氧合应用提供了可能【1】。 20世纪60年代末,有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼吸功能衰竭,并提出ECMO的概念。Hill等于1972年采用ECMO技术成功治愈了一位24岁合并呼吸衰竭的复合伤患者【2】。
2、四年之后,Bartlett等报道了首例新生儿急性肺损伤应用ECMO技术治疗并存活。此后ECMO的应用逐渐增多,多项研究表明ECMO可显着降低新生儿急性肺损伤及小儿急性呼衰的死亡率【3-5】,这是吸入NO、高频振荡通气、肺泡表面活性物质替代等治疗措施都无法实现的,因而ECMO已经成为了新生儿急性肺损伤的标准治疗手段。1989年以来,登记在体外生命支持组织(ELSO)临床应用ECMO的例数超过24,000例,多数为新生儿。ECMO对成人肺损伤的疗效尚存有争议,但普遍认为此技术是一项安全有效的维持生命的临时救治手段。简单地说,ECMO治疗时先将体内血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺
3、将血液氧合、排出CO2并加温后再通过另一路管道回输患者体内。引流体外和泵入体内的管道之间有一备用的短路,其作用是一旦回路或机械故障时可迅速将机体与ECMO系统脱离,从而确保临床使用安全【6】。 ECMO的管道回路模式分二种,即静脉-动脉体外氧合(VA-ECMO模式)和静脉-静脉体外氧合(VV-ECMO模式)。VA-ECMO模式经静脉置管到达右心房引流静脉血,通过动脉置管到主动脉弓处将排除了CO2的氧合血回输动脉系统。新生儿一般选择右侧颈内静脉和颈总动脉置管,而成人可选择股动静脉。VA方式的优点是可同时提供心肺支持。其缺点是干扰了正常循环的血液分配和搏动方式,可造成脑、肺、心肌的损害,气栓的发生
4、率较高;此外动脉置管结扎后尤其在小儿容易发生血管重构畸形。VV-ECMO模式是将血液在右心房水平实行氧合并去除CO2,一般认为其只提供肺功能的支持,其缺点是血液重复转流,效率低于VA模式,因而不适用于心功能不能即时纠正的心衰患者。VV模式的优点是对血液和机体的影响较小,避免了动脉插管及其相关的栓塞等严重并发症。体外二氧化碳清除(ECCO2R)的实际上也是VV-ECMO的一种方式,膜肺在此的作用主要是清除多余的CO2,结合低频正压通气(LFPPV:f=35/min)用于治疗成人ARDS【7】。 3ECMO的临床应用 3.1新生儿肺疾病适合ECMO治疗的新生儿肺疾病包括胎粪吸入综合征、先天性隔疝、
5、肺部感染等,因最终都导致肺损伤、低氧血症甚至持续性肺动脉高压。一般认为,新生儿氧合指数(OI)40时为ECMO启用标准(氧合指数=平均气道压力吸入氧浓度100动脉氧分压)。ECMO的目标是维持机体正常气体交换,通常VA方式应维持回路中静脉血氧饱和度高于75%,而VV方式时脉搏氧饱和度监测应在85%以上。一旦转流稳定,肺内机械通气一般调整为低呼吸频率(510次/min)、低气道压(25cmH2O)和一定的PEEP(410cmH2O),FiO2在2140%。因新生儿很少有慢性肺疾病基础,应用ECMO支持后生存率相对最高。胎粪是一种无菌异物,ECMO的过渡治疗为新生儿清除胎粪赢得时机,使治疗成功率大
6、为提升。先天性隔疝若在出生后6小时内表现出相对应症状者绝绝绝大多数不能存活,ECMO替代治疗可使此类患儿的死亡率降至50%以下。新生儿严重感染时,ECMO是一种挽救生命的手段,但此时感染导致的生理功能紊乱增加了ECMO治疗的难度和维持时间【8】。此外,对药物和常规呼吸支持治疗无效的持续性肺高压患儿,采用ECMO治疗,在保证充分氧供的同时,避免了常规机械通气对肺的进一步损伤,并可降低肺血管阻力,为患儿重新建立正常体肺循环和存活创造了条件。 3.2急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤用于急性呼吸功能衰竭的替代治疗是研制ECMO的初衷。一般认为,误吸、创伤、严重肺部感染、脓毒血症等直接或间接造成肺损伤
7、,继而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的适合症,特别适用于小儿或成人的急性肺损伤。但作为一种操作复杂、管理繁琐、费用昂贵的治疗手段,临床上通常在常规呼吸支持和辅助治疗无效后才考虑使用ECMO。临床病例报道显示采用传统呼吸支持治疗为主的综合治疗,呼吸衰竭患者的生存率约为18%44%,但同期相同严重水准的呼衰患者经ECMO和保护性机械通气等治疗措施,生存率可达66%【9】。所以,在传统方法治疗过程如病情继续进展或伴心血管功能不稳定的呼衰患者,为保持良好的气体交换、避免通气过度和气道高压,ECMO也不失为一种临时挽救生命的手段。当前对何时该启用ECMO尚无统一标准,成人ARDS的一个入选指标是吸入
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