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病案管理规范一、 住院病案管理规范1 病案室工作流程：住院病案形成病案室回收完整性检查整理装订用ICD-10给疾病分类编码计算机录入出院病案信息打印登记本通知医师、护士修改完善病案分级、装袋医疗统计归档借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的出院病案签收本上，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 体温单； （按日期先后到排） 2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.4 入院病历； 2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面； 2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.2.10 超声检查报告单； 2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12 心电图报告单； 2.2.13 病理检查报告单；2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15 病案首页； 2.2.16 住院证； 2.2.17 门诊病历；2.2.18 其他（如外院检查报告单）； 3 新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。4 住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。5 患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。6 患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。二. 住院病案资料管理工作操作规范1 回收：1.1 病案管理员每天10：00后，前往各病房收取由夜班护士填写的病室日志。将病室日志上出院病人记录，摘抄到出院病人记录本上。 1.2 病案管理员每天16：00后，前往收费处回收前一天出院病人的住院病案。未书写完的出院病案，也应收回，与收费处人员作好病案交接工作，写好交接记录本。如病案首页未填写，应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收未按时收回的出院病案。 住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时间不应少于30分钟，并记录。2. 整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：2.1 目录页：由病案室填写，一次住院者可省略。2.2 病历首页： 疾病编码、手术编码由病案室填写。2.3 住院证。2.4 出院小结/死亡小结/死亡记录； 2.5 住院病历； 2.6 首次病程记录； 2.7 病程记录（按页数次序排列）； 2.8 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放； 2.9 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.10 会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.11 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.12 超声检查报告单； 2.13 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.14 心电图报告单； 2.15 病理检查报告单；2.16 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2.17 临时医嘱单（按日期先后顺序排）；2.18 长期医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.19 体温单（按日期先后顺序排）；2.20 死亡患者门诊病历；2.21 其它（如外院检查报告单）。 3. 病案管理员在整理过程中，必须严格按照2.2中病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增补。4. 装订及粘贴：4.1 装订方法：在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记 录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。4.4 登记：按出院日期先后顺序，在出院病人登记本上进行逐项登记； 死亡病历还须在死亡病人登记本上登记。三、 病案质量控制工作操作规范 1. 根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。2、 终末质量评定：由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照住院病历质量检查评分表（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。3、 病案质量检查员发现质量不合格病案 ，电话通知责任医师或护士三日内 来病案室补写。同时，对每份病案均填写一份“病历质量考评表”，病案室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终考评依据。4、 病案质量检查工作内容有：4.1 出院病案是否内容完整、有无缺项；4.2 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改；4.3 检查重点：4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；4.3.2 住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。4.3.3 首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；4.3.4 住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；4.3.5 病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；4.3.6 向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；4.3.7 抢救记录内容是否按要求书写；4.3.8 病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写；4.3.9 针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；4.3.10 手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；4.3.11 术后三天内的病程记录；4.3.12 术后1周左右的伤口愈合情况；4.3.13 术后1-2周内病理检查结果；4.3.14 出院前三天内的病程记录；4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和治疗效果；4.3.16 各种会诊记录；4.3.17 化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性；4.3.19 结合病程记录,检查是否漏费(抢救费、换药费 )。4.4 检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回病案管理员改正。病案质量检查完毕后，将病案分科投放到存放当月病案的架上。4.5 甲级病案率应95%，杜绝丙级病案。四. 疾病分类、首页入机、统计分析操作规范1 . 疾病分类1.1 在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。1.2 编码人员根据国际疾病分类第十版（即ICD-10）和手术及医疗操作分类（即ICD-9-CM-3）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码。1.3 对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病案经管医师后，采用变通编码方法给予分类编码。2. 入机2.1 将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作。2.2 维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。当输机工作完成后应在病案封面左上方作标记“”。3. 统计3.1 按各科病室日志统计填写“住院病人动态台帐”，于每日10时前将统计数据上报医务部。3.2 于每月10日以前，运用适宜统计方法，统计上报 医疗信息简报包括 当月住院病人动态、信息和医疗质量汇总等制定成册，送报医务部及院长办公室。五. 病案供应工作规范1. 入库： 每月10日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据出院病人记录本进行病案号核对，准确无误后，归档入库。2. 供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在病案借用登记本“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。病案借用登记本由病案室保存，用于统计病案利用情况。六 病案管理的各项标准1. 病案总标准1.1 住院病案号、姓名等项目填写正确。1.2 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次住院的住院病案首页前。1.3 病案资料完整。1.4 案卷内页码齐全、排序正确。1.5 各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。2. 病案装订标准2.1 病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护。2.2 幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案应加上病案封面、病案目录。2.4 两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。2.5 同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订。2.6 装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订, 装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。3. 病案编号标准3.1 病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号。3.2 病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。无论病人 在医院住院治疗多少次，都用这一个号。3.3 病案号不能重号或漏号。4. 病案归档标准4.1 病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放。4.2 大容量的病案归档：当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:1、2:2；当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:1、3:2、3:3。以此类推。4.3 库存病案存放标准病案库中架上存放的病案,每一层储藏单元存放一个号段的病案,留出20cm的空间，第三层储藏单元留出50cm的空间。如此类推。4.4 病案借用的管理标准4.4.1 病案用户来病案室借阅病案。清楚填写病案借用登记本上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名。归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。4.4.2 若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出。4.4.3 病案管理员将填好病案借用登记本集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案”两类）。4.4.4 定期检查“已借出病案”类病案借用登记本，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；已归还病案的病案借用登记本，存放于“已还病案”类。4.5 病案库管理4.5.1 病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。4.5.2 玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。4.5.3 病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。4.5.4 病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。七、 病案复印管理规定根据卫生部有关医疗机构病历管理规定的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下：1、 复印或复印病历资料的申请：1.1 患者本人或其代理人1.2 死亡患者的代理人或其近亲属1.3 保险、司法机构2、 为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：先由患者提出申请 经治医师、科主任签字 医务部审批 病案室复印3、 由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复制病历的申请， 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：3.1 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明3.2 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人 与患者代理关系的法定证明材料3.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料3.4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理 人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料3.5 申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与 患者签定的保险合同复印件、承办 人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3.6 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。4、 医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以 复印或复制：4.1 门（急）诊患者每次诊疗活动结束后4.2 患者转科的患者在本院诊疗活动终结的4.3 长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的4.4 发生医疗事故争议时4.5 患者死亡的5、 医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：1） 入院记录（住院志） 7）手术同意书2） 体温单 8）手术及麻醉记录单3） 医嘱单 9）特殊治疗同意书4） 化验单（检验报告） 10）病理检查报告单5） 医学影象检查单 11）护理记录单6） 特殊检查同意书 12）出院记录八、病案借阅管理规定1. 患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及 医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识。2. 住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。3. 患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提出申请、填写借用病案申请单，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。4. 除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。5. 因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务部主任同意后电话通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室。6. 保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务部主任、病案室负责人同意后，方可办理。7. 凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。8. 本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。9. 病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。 11