《d病历书写规范》PPT课件.ppt

病历书写基本规范病历书写基本规范平顶山市第一人民医院平顶山市第一人民医院1可整理ppt基基 本本 要要 求求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写人在书写过程中出病历书写人在书写过程中出现错字时，应当现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过页中，如果修改超过3处或累计超过处或累计超过10个字个字应重新书写应重新书写 2可整理ppt基基 本本 要要 求求 实习医务人员、进修医务人员禁止书写病历，试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，例：08:15,13:20。3可整理ppt病案首页书写要求病案首页书写要求 单独再讲单独再讲4可整理ppt修改病历修改病历n n上级医师修改病历时，应使用红色墨水在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。（指在病历修改完成后，详见问题答疑部分）5可整理pptn n日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。n n(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。n n入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。6可整理pptn n病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记录第1、2、页等。7可整理ppt门急诊病历门急诊病历n n门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。不能明确诊断者写：某某原因待查n n 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。8可整理pptn n入观察室记录书写内容入观察室记录书写内容：n n(一一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。n n(二二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。主诉、现病史、既往史、过敏史等。n n(三三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。n n(四四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。初步诊断和诊疗措施，医师签名。n n病程记录内病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。检查结果、医师签名等。n n(一一)记录时间应准确到分钟。记录时间应准确到分钟。n n(二二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。n n(三三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。n n(四四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。意书等医学文书。n n(五五)出观察室需有记录。留观时间不超过出观察室需有记录。留观时间不超过4848小时。小时。9可整理ppt住住 院院 病病 历历 书书 写写 内内 容容 及及 要要 求求 入院记录入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录首次入院记录首次入院记录2424小时内入出院记录小时内入出院记录2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录要 求 24 小 时 内 完 成10可整理ppt首次入院记录首次入院记录uu入院记录：入院记录：入院记录：入院记录：入院情况分为一般、急诊、危重入院情况分为一般、急诊、危重入院情况分为一般、急诊、危重入院情况分为一般、急诊、危重uu病程记录病程记录病程记录病程记录uu特殊记录特殊记录特殊记录特殊记录uu知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书uu检验和检查单检验和检查单检验和检查单检验和检查单uu医嘱医嘱医嘱医嘱uu护理记录护理记录护理记录护理记录首次病程记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录手术记录、手术记录、麻醉术前（后）访视记录麻醉术前（后）访视记录麻醉术前（后）访视记录麻醉术前（后）访视记录术前小结术前小结 术后（首次）记录术后（首次）记录术前讨论术前讨论 麻醉记录麻醉记录死亡（疑难）病例讨论记录死亡（疑难）病例讨论记录抢救记录、会诊记录抢救记录、会诊记录手术安全核查（清点）记录手术安全核查（清点）记录临时医嘱临时医嘱长期医嘱长期医嘱麻醉医嘱麻醉医嘱11可整理ppt首次入院记录首次入院记录uu病史病史uu体格检查体格检查uu专科情况专科情况uu辅助检查辅助检查uu初步诊断初步诊断uu医师签名医师签名一般项目一般项目一般项目一般项目主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史相关病史相关病史相关病史相关病史既往史既往史既往史既往史 个人史个人史个人史个人史婚育史、月经史婚育史、月经史 家族史家族史家族史家族史12可整理ppt平平 顶顶 山山 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院入入 院记录院记录科别科别病房病房床号床号床床住院号住院号科入院记录科入院记录 （第（第次）次）过敏史：过敏史：姓姓 名：名：性别：性别：年年 龄：龄：岁岁籍贯：籍贯：省省市市县县职职 业：业：婚婚 配：配：民民 族：族：入院时间入院时间年年月月日日 时时 分分住址：住址：邮邮 政政编编 码：码：病史采集病史采集时时 间间年年月月日日 时时 分分身份证明号：身份证明号：工作单位：工作单位：联系电话：联系电话：联系人姓名：联系人姓名：与患者关系：与患者关系：联系人联系人电话：电话：病史陈述者：病史陈述者：入院时情况：入院时情况：主主 诉：诉：13可整理ppt书写注意事项书写注意事项uu姓名与身份证一致姓名与身份证一致uu年龄记录年龄记录 1010岁以上者记录为岁岁以上者记录为岁 1 1月以内月以内者记录至天者记录至天 1 1岁以内记录至月或几个月另岁以内记录至月或几个月另几天几天 1010岁以内记录至岁或几岁另几个月岁以内记录至岁或几岁另几个月uu入院和病史采集时间的记录应准确到分钟入院和病史采集时间的记录应准确到分钟14可整理ppt主诉主诉uu是指促使患者就诊的主要症状是指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间。及持续时间。uu书写内容书写内容书写内容书写内容未确诊或已确诊再次出现症状时，记录主要痛苦和时间。未确诊或已确诊再次出现症状时，记录主要痛苦和时间。未确诊或已确诊再次出现症状时，记录主要痛苦和时间。未确诊或已确诊再次出现症状时，记录主要痛苦和时间。例：发热、咳嗽、咯血一周例：发热、咳嗽、咯血一周例：发热、咳嗽、咯血一周例：发热、咳嗽、咯血一周 无症状的患者记录其住院的原因无症状的患者记录其住院的原因无症状的患者记录其住院的原因无症状的患者记录其住院的原因例：体检胸部透视发现肺部阴影三天例：体检胸部透视发现肺部阴影三天例：体检胸部透视发现肺部阴影三天例：体检胸部透视发现肺部阴影三天 已确诊经治疗症状消失需多次住院治疗时、已确诊经治疗症状消失需多次住院治疗时、已确诊经治疗症状消失需多次住院治疗时、已确诊经治疗症状消失需多次住院治疗时、记录确诊疾病和时间及治疗的次数。记录确诊疾病和时间及治疗的次数。记录确诊疾病和时间及治疗的次数。记录确诊疾病和时间及治疗的次数。例：确诊右肺上叶鳞癌例：确诊右肺上叶鳞癌例：确诊右肺上叶鳞癌例：确诊右肺上叶鳞癌3 3 3 3个月，行第个月，行第个月，行第个月，行第3 3 3 3次化疗次化疗次化疗次化疗15可整理ppt现病史现病史uu是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。uu内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。16可整理ppt现现 病病 史史uu发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。uu主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。uu伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。17可整理ppt现现 病病 史史uu发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。uu发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。uu与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。18可整理ppt相相 关关 病病 史史 uu既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。uu个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史，有无冶游史。19可整理ppt相相 关关 病病 史史uu婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。uu家族史：父母、兄弟、姐妹、(子女三代)健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。20可整理ppt体体 格格 检检 查查 uu应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。uu专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。21可整理ppt辅辅 助助 检检 查查 uu指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。uu 应分类按检查时间顺序记录检查结果。uu如系在其他医疗机构所作检查，应当 写 明该机构名称及检查号。22可整理ppt辅助检查辅助检查uu书写要求书写要求书写要求书写要求 记录主要的检查项目、检查日期及结果记录主要的检查项目、检查日期及结果记录主要的检查项目、检查日期及结果记录主要的检查项目、检查日期及结果 其他医疗机构所作检查写明该机构名称其他医疗机构所作检查写明该机构名称其他医疗机构所作检查写明该机构名称其他医疗机构所作检查写明该机构名称 注意对原始检查资料的描述和动态变化注意对原始检查资料的描述和动态变化注意对原始检查资料的描述和动态变化注意对原始检查资料的描述和动态变化情况情况情况情况 不要仅写出检查结论。不要仅写出检查结论。不要仅写出检查结论。不要仅写出检查结论。23可整理ppt初初 步步 诊诊 断断（位于中线偏右侧（位于中线偏右侧书写书写）uu初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。uu如初步诊断为多项时，应当主次分明。uu 对待查病例应列出可能性较大的诊断。uu书写入院记录的医师签名（靠右侧）24可整理ppt初步诊断（初步诊断（）uu存在缺陷存在缺陷存在缺陷存在缺陷仍然书写仍然书写仍然书写仍然书写“入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断”或或或或“入院初步诊断入院初步诊断入院初步诊断入院初步诊断”（）无需书写病历摘要无需书写病历摘要无需书写病历摘要无需书写病历摘要25可整理ppt再次或多次入院记录再次或多次入院记录(相关病史相关病史)uu是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。uu要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。uu相关病史中除重要者外相关病史中除重要者外 可写见上次住院病历可写见上次住院病历26可整理ppt不足不足24小时出入院小时出入院 记录记录uu患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。uu患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。27可整理ppt病病 程程 记记 录录 uu指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。uu内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。28可整理ppt首首 次次 病病 程程 记记 录录 uu由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。uu应当在患者入院8小时内完成，不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。uu首次病程记录的内容包括首次病程记录的内容包括病例特点、病例特点、拟诊讨拟诊讨论论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。uu记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于名，该行剩余空隙不够（少于1/31/3行）行）签名时签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。uu具体到分钟。具体到分钟。29可整理ppt20102010年年3 3月月1 1日日9 9：00 00 首次病程记录示例 患者张三，男，患者张三，男，6060岁，河南林县人，农民，因反复发作劳累岁，河南林县人，农民，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿后心悸、气急、浮肿2222年余，加重年余，加重2 2月余于月余于20102010年年3 3月月1 1日日8 8：3030入入院。院。病例特点病例特点：（：（1 1）老年患者男性，农民。反复发作劳累后心老年患者男性，农民。反复发作劳累后心悸、气急、浮肿悸、气急、浮肿2222年余，加重年余，加重2 2月余。起病缓慢，病情进行性加月余。起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。痛史。2222年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰并有慢性咳嗽、咯痰1010年，痰白色泡沫样，每日年，痰白色泡沫样，每日303050ml50ml左右。左右。（2 2）体格检查：）体格检查：T37.8 P92T37.8 P92次次/分分 R24 R24次次/分分BP170/90mmHg BP170/90mmHg 心尖部有舒张期震颤心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。（且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。（3 3）辅助检查：白细胞计数辅助检查：白细胞计数14.5109/L14.5109/L，中性，中性81%81%，胸透见心影普遍，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。心房颤动，右室肥厚。根据病例特点根据病例特点 初步诊断风湿性心脏病，初步诊断风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。衰竭。诊断依据诊断依据：-30可整理ppt鉴别诊断鉴别诊断：病人肝脾肿大、腹水、黄疸应与肝炎、血吸病人肝脾肿大、腹水、黄疸应与肝炎、血吸虫病相鉴别，根据心脏病虫病相鉴别，根据心脏病2222年，全心衰年，全心衰1010年，反复发生年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰症状加重，通常。病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史1010年，说明有慢性支气年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高0.25mg/d0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。故考虑为洋地黄用量不足。诊疗计划：诊疗计划：1 1查血沉、抗查血沉、抗O O及及C C反应蛋白、电解质、肝功能、反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAgHBsAg、AFPAFP、血浆蛋白。、血浆蛋白。2 2超声超声心动图、胸部正侧位吞钡心动图、胸部正侧位吞钡X X线摄片，肝、脾超声检查。线摄片，肝、脾超声检查。3 3。强心，。强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。4 4、注意卧床休息，低、注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。盐饮食，观察心率、心律及尿量。31可整理ppt日日 常常 病病 程程 记记 录录 uu由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。uu书写日常病程记录时，首先标明记录时间2010年3月1日9：00，另起一行记录具体内容。uu对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。32可整理ppt日常记录书写要求日常记录书写要求手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续3 3天、出院当天或出院前天、出院当天或出院前天、出院当天或出院前天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。每段末端同行应有记录医师签名每段末端同行应有记录医师签名每段末端同行应有记录医师签名每段末端同行应有记录医师签名 如剩余空隙不够签名时如剩余空隙不够签名时 可另起一行在末端签名可另起一行在末端签名出院当日应有病程记录出院当日应有病程记录出院当日应有病程记录出院当日应有病程记录33可整理pptn n日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。n n 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。n n术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。n n合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。34可整理ppt上上 级级 医医 师查师查 房房 记记 录录 uu上级医师查房每周不应少于上级医师查房每周不应少于2 2次。主治医师首次查次。主治医师首次查房记录应于患者入院房记录应于患者入院4848小时内完成，副主任、主任医小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于师负责首次查房者应于7272小时内完成。小时内完成。uu记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。措施和疗效分析、下一步诊疗意见。uu书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录记录查房医师的姓名、专业技术职务。查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同其他部分同“日常病程记录日常病程记录”。（。（张三主治医师查房记录）张三主治医师查房记录）35可整理ppt疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 uu是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。uu内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。36可整理ppt术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录 患者患者患者患者 性性性性 岁岁岁岁 讨论日期讨论日期讨论日期讨论日期2009200920092009年年年年10101010月月月月11111111日日日日 讨论地点讨论地点讨论地点讨论地点 医生办公室医生办公室医生办公室医生办公室 主持人：主持人：主持人：主持人：xxxxxx 参加人员参加人员参加人员参加人员 xxxxxxxxxxxx病情介绍病情介绍病情介绍病情介绍 张三张三主治医师主治医师主治医师主治医师 李四李四副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师 综合意见综合意见综合意见综合意见 主治医师主治医师主治医师主治医师 住院医师住院医师住院医师住院医师 37可整理ppt交交(接接)班记录班记录 uu是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。uu交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。最后由交（接）班医师签名并注明职称。38可整理ppt20092009年年年年1010月月月月1111日日日日 1313：15 15 交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录交（接）班记录 患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄以以“xxxxxxxxxxxxxx”为为主诉主诉于于xxxx月月xxxx日日入院，入院，入院，入院，入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过 目前情况目前情况目前情况目前情况 目前诊断目前诊断目前诊断目前诊断 交（接）班注意事项或接班后诊疗计划交（接）班注意事项或接班后诊疗计划交（接）班注意事项或接班后诊疗计划交（接）班注意事项或接班后诊疗计划 主治医师主治医师主治医师主治医师李四李四李四李四 住院医师住院医师住院医师住院医师 张三张三张三张三 39可整理ppt转转 科科 记记 录录 uu书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写和时间，居中书写“某某科转出（入）记录某某科转出（入）记录”。另起。另起行空两格书写相关内容。行空两格书写相关内容。uu转科记录内容：详见书写规范。40可整理ppt阶阶 段段 小小 结结 uu书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容，内容详见书写规范。uu交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。41可整理ppt抢抢 救救 记记 录录 uu记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。uu书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。42可整理ppt死亡情况记录死亡情况记录uu死亡情况记录是死亡情况记录是死亡情况记录是死亡情况记录是 死亡后死亡后死亡后死亡后6 6小时内小时内小时内小时内 记录抢救的经过和确认死亡的证据（重点）记录抢救的经过和确认死亡的证据（重点）记录抢救的经过和确认死亡的证据（重点）记录抢救的经过和确认死亡的证据（重点）uu死亡情况记录内容包括死亡情况记录内容包括死亡情况记录内容包括死亡情况记录内容包括 病情变化和上级医师指示或指导抢救情况病情变化和上级医师指示或指导抢救情况病情变化和上级医师指示或指导抢救情况病情变化和上级医师指示或指导抢救情况 对病人家属的病情告知对病人家属的病情告知对病人家属的病情告知对病人家属的病情告知 抢救措施和抢救时间抢救措施和抢救时间抢救措施和抢救时间抢救措施和抢救时间 死亡诊断和死亡直接原因死亡诊断和死亡直接原因死亡诊断和死亡直接原因死亡诊断和死亡直接原因uu记录医师签名并冠职称记录医师签名并冠职称记录医师签名并冠职称记录医师签名并冠职称43可整理ppt死亡病例讨论记录（具体见书写规范）死亡病例讨论记录（具体见书写规范）uu是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。uu内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者的签名等。（讨论小结的意见写入病程记录中）44可整理ppt疑难病例讨论记录（具体见书写规范）疑难病例讨论记录（具体见书写规范）应书写在疑难病历讨论本中。每月至少讨论应书写在疑难病历讨论本中。每月至少讨论2 2次次n n书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。具体讨论意见、主持人小结意见。n n所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。n n一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。发言。n n首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。对记录进行审阅、签名。病程记录中只记录讨论形成病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成的小结意见，并于讨论当日或次日完成45可整理ppt术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录 患者患者患者患者 性性性性 岁岁岁岁 讨论日期讨论日期讨论日期讨论日期2009200920092009年年年年10101010月月月月11111111日日日日 讨论地点讨论地点讨论地点讨论地点 医生办公室医生办公室医生办公室医生办公室 主持人：主持人：主持人：主持人：xxxxxx 参加人员参加人员参加人员参加人员主任医师主任医师主任医师主任医师 主治医师主治医师主治医师主治医师 病情介绍病情介绍病情介绍病情介绍 主治医师主治医师主治医师主治医师 副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师 综合意见综合意见综合意见综合意见 主治医师主治医师主治医师主治医师 住院医师住院医师住院医师住院医师 46可整理ppt有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 uu有创诊疗操作记录写在病程记录中。uu内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。uu有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。uu书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。47可整理ppt有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 uu内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。48可整理ppt会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)uu是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写申请医师和会诊医师书写的的记录。会诊记录应记录。会诊记录应另页书写另页书写。内容包括申请会诊记。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。录和会诊意见记录。uu申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。uu常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后后4848小时内小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后发出后1010分钟内分钟内到场，并在会诊结束后到场，并在会诊结束后即刻即刻完成会诊完成会诊记录。记录。uu会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。况。49可整理ppt术前小结术前小结 术前小结指在是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。uu 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。uu书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。50可整理ppt术前讨论记录术前讨论记录 uu是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。uu讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等 病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。51可整理ppt麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 uu麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。52可整理ppt麻醉记录麻醉记录 uu是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。uu麻醉记录应当另页书写。uu内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。53可整理ppt手术记录手术记录 uu是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。uu特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。54可整理ppt手术安全核查记录手术安全核查记录 uu是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。uu应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。55可整理ppt手术清点记录手术清点记录 uu是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 56可整理ppt术后首次病程记录（术后首次病程记录（不是不是术后记录术后记录）术后即时完成内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。uu手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。uu书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。57可整理ppt会诊记录会诊记录n n申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。n n手术安全核查记录（见书写规范）58可整理ppt麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 uu麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。uu记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。59可整理ppt手术同意书手术同意书 uu是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。uu内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。60可整理ppt麻醉同意书麻醉同意书 uu是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。uu内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。61可整理ppt输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 uu是指输血前，经治医师向患者告知 输血的相关情况，并由患者签署是否 同意输血的医学文书。uu内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产 生的不良后果、患者签署意见并签名、医 师签名并填写日期。62可整理ppt特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 uu是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。uu内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。63可整理ppt出院记录出院记录 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。64可整理ppt医医 嘱嘱 uu是指医师在医疗活动中下达的医学指令。uu医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。uu一般情况下医师不得下达口头医嘱，因