麻醉病历书写规范.doc

麻醉科电子病历书写规范
一、病历书写的基本要求
麻醉病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。按照规定的内容书写。电子病历最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。实习医生、进修医生、研究生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。电子病历打印版面字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
二 麻醉病历书写具体要求
一份完整的麻醉病历包含麻醉术前评估与计划，麻醉同意书，麻醉记录单，麻醉记录单附页，术后随访单，实施镇痛治疗的病历另包含自控镇痛单。所有麻醉病历应在麻醉结束后统一装订存入病例夹保存。
1. 麻醉前评估与计划是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估并拟定麻醉计划的记录，患者基本信息填写完整，与麻醉相关的病史，体格检查，辅助检查等项目逐项填写，阳性结果均应在说明栏详细记录，进行ASA和NYHA评估，依据评估结果制定麻醉方案与镇痛方案，有特殊情况者需详细描述。择期手术麻醉前评估与计划应在麻醉前一天完成并记录。
2. 麻醉知情同意书：采用科室统一模板，应包含患者基本信息，术前诊断，拟施手术及手术日期，拟实施椎管麻醉与神经阻滞麻醉时，全身麻醉作为备选麻醉方案，全身麻醉作为首选方案时备选麻醉方案可选择无。麻醉同意书应由患者本人或签署授权委托书的委托人签名，并填写签名时间。
3. 麻醉记录是麻醉实施全过程中麻醉经过与处理措施的记录。包括患者一般情况，术前诊断，手术方式，手术体位，麻醉方式，麻醉前用药，手术风险分级，麻醉前再评估，麻醉期间用药情况，患者生命体征，输血输液，其它情况等。麻醉记录单应如实客观填写，不得缺漏项。
1) 术前诊断和拟施手术应与手术同意书中的术前诊断和手术方式一致，手术方法可以与拟施手术方式不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉医生记录。麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉方式。
2) 麻醉医师，手术医师，器械护士，巡回护士应真实记录。交接班或转入复苏室时应填写接班人姓名，时间及复苏室医生姓名。
3) 用药情况：应详细准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。例如 :2%利多卡因 5mL（硬膜外）。连续泵入药物 ,持续吸入气体应记录起止时间、剂量 (包括浓度)和给药途径。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
4) 术中监测：（1）通气与氧合：全麻患者均应记录吸入气氧浓度，所有麻醉方式下均应持续记录脉搏氧饱和度，至少15min记录一次。 需机械通气的病例应记录设定的呼吸参数包括潮气量，呼吸频率，气道压力，呼气末CO2浓度等，其中潮气量和气道压力在调整呼吸参数后应重新记录，呼气末CO2浓度至少30min记录一次。呼吸频率以图标方式连续记录。保留自主呼吸的病例应连续记录呼吸频率。（2）循环：每例麻醉病例从麻醉开始直到离开手术室均应连续监测心电图，至少5min记录一次脉搏和血压。长时间复杂手术，高风险麻醉，需进行控制性降压的麻醉，心胸脑手术麻醉等情况需进行有创动脉压监测并记录。（3）麻醉医师可根据患者的具体情况选择除基本监护项目外其他监护项目（BIS，肌松监测，中心静脉压力监测等）并记录相关数据。可以直接记录数据 ,也可以用图示表示。
5) 术中静脉输液和输注血液制品：应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。术中输注血液制品的种类、输注血液制品的 ABO血型、相应的输注量、输注时间。宜记录输注血液制品的 Rh血型。若术中采用自体血回输情况应详细、准确、真实记录自体血种类 ,相应的输血量、输注时间。
6) 备注：在备注栏准确记录重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药等，如 :麻醉诱导、深静脉穿刺、手术切皮和拔除气管导管等。抗生素使用在备注栏记录，包含抗生素名称，用量，使用时间。麻醉医师可根据自己的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。
4. 麻醉记录单附页是对麻醉过程和术中管理的总结，包含麻醉方法，与麻醉相关的操作，麻醉监测，麻醉恢复，麻醉质量，输血评估，体液平衡，镇痛治疗等项目。麻醉恢复包含患者转入恢复室的恢复记录，未转入恢复室患者也应在离室情况中填写患者恢复情况（椎管麻醉和神经阻滞麻醉可不评估肌力恢复）；麻醉效果不佳，变更麻醉方式，麻醉后手术取消均应书写具体原因。整个麻醉期间有任何特殊情况在特殊情况栏说明。
5. 术后随访单：麻醉后第一次访视应在麻醉后24小时内完成并记录于麻醉后访视记录单，如有麻醉后特殊情况应动态访视，加强访视频率直至与麻醉相关的并发症被完全处理，处理过程及结果均应记录于麻醉后访视记录单。