结缔组织病诊断与预防.doc

一、结缔组织病诊断标准临床常用Sharp标准：、主要标准重度肌炎；肺部累及（二氧化碳弥散功能小于70%、肺动脉高压、肺活检示增殖性血管损伤）；雷诺现象食管蠕动功能降低；肿胀手或手指硬化；抗ENA大于或等于110000，抗U1RNP(+)及抗Sm(-)。、次要标准：脱发；白细胞减少；贫血；胸膜炎；心包炎；关节炎；三叉神经病变；颊部红斑；血小板减少；轻度肌炎。确诊：4个主要标准；血清学抗RNP(+)，滴度大于14000，需除外Sm抗体阳性。可能诊断：临床上3个主要标准或2个主要标准及2个次要标准；血清学抗RNP抗体阳性，滴度大于11000。二、结缔组织病包括红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、韦格纳氏肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合征等。结缔组织病主要有皮肤病变，肌肉病变，关节病变等症状，会累及全身皮肤或全身各个关节，带给患者难以承受的伤害。结缔组织病具有某些临床、病理学及免疫学方面的共同点，如多系统受累（即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可同时受累），病程长，变化多，可伴发热、关节痛、血管炎、血沉增快、球蛋白增高等；但又各具有特征性的表现。其中，肌肉和关节肌肉病变约占60%-75%，常见表现为近端肌肉疼痛、压痛和无力，症状比多发性炎轻。血清肌酶可升高，肌电图异常。肌肉组织病理示局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。关节病变呈多发性关节炎或关节痛，几乎所有病人都有不同程度的多个关节痛，约3/4病人有显著关节炎，常累及手指、膝和足关节，多数为一过性。很少引起骨破坏和关节变形，偶见如类风湿关节炎的畸形。此外，临床明病的发生率仅约5%，但肾活检异常者占20%，肾穿刺示弥漫性膜性增生性改变、弥漫性膜性肾炎、局灶性肾小球肾炎、肾小球血管膜细胞增生、细胞浸润，内膜增殖和血管闭塞。三、结缔组织病的症状：1.皮肤表现以雷诺现象最多见，占84%87%，而且常为本病的初始或先驱症状，手指肿胀，伴有局部皮肤变紧，增厚者占47%88%，出现系统性红斑狼疮样红斑，毛细血管扩张，手指萎缩性红斑性斑点，皮肌炎样的眼眶性红斑，散在性非瘢痕性灶性脱发及色素异常(色素减退或增加)。2.关节表现93%96%的患者有关节痛，其中2/3有明显的关节炎，多数病人不出现关节畸形，仅有个别患者呈典型类风湿关节炎改变，出现皮下结节。3.肌肉表现肌肉疼痛以腰背部，肩胛部，四肢近端常见，多数病人既有主观疼痛又有触痛，只是表现程度不同，常伴有肌无力，有的病人表现为主观肌痛而无触痛，有时临床上不出现肌痛，但肌肉活检呈炎症性肌病改变，同时血清肌酶升高。4.消化系统表现约2/3的患者食管运动功能低下，表现为吞咽干食物时胸骨后有阻塞感或钝痛，卧位时更明显，后期伴发食管炎，吞咽食物时可有不同程度的疼痛感，也可有肠道运动功能低下，表现为腹痛，腹胀与便秘交替出现等，部分患者可有轻度到中度肝，脾大。四、结缔组织病的并发症：1、肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。2、心脏病变，如心包炎、心肌炎、完全性传导阻滞、节律紊乱和心力衰竭，亦可有瓣膜病变如二尖瓣闭锁不全和狭窄，曾报导一例主动脉瓣闭锁不全引起心力衰竭。3、肾脏病变，如弥漫性膜性增生性改变、弥漫性膜性肾炎、局灶性肾小球肾炎、肾小球血管膜细胞增生、细胞浸润、内膜增殖和血管闭塞。4、干燥综合征或桥本甲状腺炎。5、消化道症状，如食道扩张，蠕动减弱或消失，吞咽困难，十二指肠扩大和大肠憩室，曾报导有肠壁囊样积气症。6、胸膜炎。7、神经系统病变，如无菌性脑膜炎、癫痫、横贯性脊髓炎、马尾综合征、多发性周围神经病变和三叉神经病变、发作性血管性头痛和精神病。五、病因不十分清楚，一般认为与遗传、免疫及病毒感染等有一定关系，是多因性疾病。六、早期结缔组织病如何表现?较为常见的有：1、皮肤黏膜症状：系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥综合症可有皮疹、光敏感、口腔溃疡、外阴溃疡、眼部症状、网状青紫、皮肤溃疡等。2、雷诺氏征：指(趾)端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破，可见于硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮。3、发热：是风湿免疫病的常见症状，可为低热、中等度发热、也可为高热，往往可表现为不规则的发热，一般无寒颤，抗生素无效，同时血沉快，如系统性红斑狼疮、成人斯帝尔病、急性嗜中性发热性皮病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。4、肌肉：可有肌肉疼痛、肌无力，肌酶升高、肌电图表现为肌原性损害等，如皮肌炎/多肌炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮等。七、结缔组织病的症状之：雷诺现象什么是雷诺现象：1、雷诺现象见于90%-100%患者，可在其他症状前几月或几年出现，或早期发生。2、手面肿胀在本病具特征性。甲周缘毛细血管扩张呈灌木丛型和甲小皮的改变见于50%以上患者，偶见严重的血管性障碍伴周围性坏疽。3、手背肿胀和腊肠样手指：占6%88%，手背肿胀呈弥漫性，皮肤紧绷、增厚，失去弹性，不易捏起但不发硬，尖细，发生糜烂、溃疡和疤痕形成。面色苍白萎黄或灰暗貌，可肿胀似手背样。4、其他可见：似LE样面颧部红斑或盘状红斑。似皮肌炎样上眼睑紫红色斑，常指、指间关节的紫红色丘疹。八、混合性结缔组织病是怎么引起的，目前还没有十分明确的回答，但研究表明，与以下因素有密切关系：本病与自身免疫疾病中系统性红斑狼疮、皮肌炎和系统性硬化症有很多共同表现。测得敏感而特异的高滴度的抗RNP抗体，表皮基底膜处有Ig沉着，免疫荧光学检查有与系统性红斑狼疮相似的斑点型抗核抗体。抗核抗体几乎全部阳性，而且其他血清抗体如类风湿因子、抗核因子等也有部分阳性。在自身免疫病的代表性疾病系统性红斑狼疮的肾脏病变处，部分患者可查出抗RNP抗体。九、混合性结缔组织病的症状：混合性结缔组织病以女性多见占到总数的百分之八十，发病以三十岁岁左右多见，但儿童和老年都可患病。症状不一，有皮肤表现，可在其他症状前几月或几年出现，或早期发生；手肿胀占66%88%，呈弥漫性，皮肤绷紧，肥厚，失去弹性，不易捏起但不发硬，手指腊肠样，可进展硬化，指端尖细，可糜烂或溃疡，通常手指硬化不超过指关节，手背肿胀不超越腕关节；面色苍白萎黄或灰暗貌，可肿胀如手背性质，手面肿胀在本病具有特征性。此外，面部可呈现颧部红斑或盘状红斑，上眼睑紫红色斑，掌指指间关节紫红色丘疹，非疤痕性秃发，光敏感，口腔溃疡网状青斑，结节红斑等。肌肉病变呈近端肌肉疼痛、压痛和无力，占60%75%，血清肌浆酶如肌酸磷酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶可升高，尿肌酸排出正常或升高，肌电图异常，肌肉活检呈局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。十、混合性结缔组织病属于风湿病的一种，最多见的是多发性关节痛或关节炎，也可有关节肿胀，一般无关节畸形。该病症状不一，常表现在皮肤、关节肌肉、肺、食管、心、肾等。下面主要介绍的是混合性结缔组织病的肺部表现。1、肺血管病变。以肺动脉高压为主要表现，发生率很高，但早期往往无临床症状，肺动脉高压和增生性血管损伤通常呈隐匿进展，成为某些患者严重的并发症。2、肺间质纤维化。病理组织学表现为肺间质淋巴细胞、浆细胞及胶原组织浸润，形成间质纤维化，以两肺中、下肺野为显著，最终发展至蜂窝状毁损肺，以硬皮病为主要表现者，其肺纤维化的程度更严重，主要临床表现为咳嗽、胸闷、胸痛和进行性呼吸困难。3、胸膜炎。62.5%MCTD患者并发胸腔积液，12.5%并发胸膜粘连，胸腔积液多为双侧少量积液，可伴有心包积液。胸腔积液属渗出液，呈草黄色，细胞分类以中性粒细胞增高为主，胸腔积液糖和补体含量正常。临床症状多不明显，或偶感胸闷、胸痛。胸液可自行吸收或形成胸膜增厚。4、肺泡出血。患者反复咯血和进行性贫血，胸部线显示弥漫性浸润影，痰液检查可发现大量含铁血黄素巨噬细胞。十一、混合性结缔组织病的心肺表现为：较多见为肺纤维化，胸膜炎和心包炎。肺部病变约占百分之七十，但临床上多无明显的呼吸道症状，常见有暂时时性胸膜炎，可伴少量胸腔积液，间质纤维化。肺功能测定，四分之三的病例受损，常见为一氧化碳弥散功能障碍和肺活量减低，呼吸受限，某些有运动性呼吸困难。约百分之四的患者由于肺小动脉内膜增生或是继发于肺纤维化，可导致肺动脉高压，常提示预后较差，是本病的死因之一。心脏病变：约30%有心包炎，尚可有心肌炎、完全性传导阻滞、心律失常和心力衰竭，瓣膜病变如二尖瓣关闭不全和狭窄。十二、专家指出：混合性结缔组织病可发生于任何年龄，平均起病年龄约3040岁，多见于女性。此病常见的临床表现为：多发性关节炎、雷诺征、指皮肤硬化、肌炎伴肌痛及食道运动减弱。面部及手的硬皮症样表现可很明显，关节受累有时亦很严重，但皮下结节不常见，常显乏力、消瘦。肺功能损伤亦较常见，可有程度不一的肺动脉高压。心包炎及二尖瓣脱垂是本病常见的心脏受累表现，约见于1/41/3病人。血液系统受累见于半数病人，以贫血常见，白细胞及血小板减少偶见。脾脏增大见于20%病人。神经精神受累亦不少见，主要为无菌性脑膜炎样综合征，对糖皮质激素反应良好，其他表现有神经质、三叉神经痛、惊厥及共济失调。脑脊液中淋巴细胞及蛋白量增加。与系统性红斑狼疮不同，本病的神经系统受累不是致死性的。肾脏受累的临床表现多种多样，轻重不一，多为轻型、非进展型。可表现为无症状蛋白尿或血尿、肾病综合征或不同程度肾功能不全，但也可完全无临床症状。出现下列情况提示混合性结缔组织病合并肾损害：抗核糖蛋白抗体升高；血清补体下降和/或抗双链DNA抗体滴度升高；抗核抗体阳性。十三、下面三种检查有助于检查出混合性结缔组织病。1.血常规及血沉：白细胞一般正常或下降，若合并感染，白细胞可升高。红细胞可有轻度或中度下降，血小板也可降低病情活动时血沉增快。2.尿常规：部分患者有少量蛋白尿、红细胞，有时可见管型。3.生化学检查：肌肉受累时常见血清肌酶(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶)升高，3/4患者蛋白电泳示球蛋白升高。十四、结缔组织病的诊断。诊断在作出UCTD诊断之前，必须详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室俭查。以避免漏诊、误诊而延误治疗。1、对于雷诺现象，要分析是一孤立症状，抑或某种结缔组织病的一部分，应进一步检查ANA，抗dsDNA抗体，抗休Sd-70抗体和抗着丝点抗体等。2、对于多关节炎的患者，如ANA阴性，类风湿因子阴性，且又无关节骨质改变，应密切随访。3、对于有溶血性贫血或血小板减少，伴有肾小球肾炎，中枢神经系统受累的年轻女性，要高度警惕SLE，进一步检测ANA，抗dsDNA和抗Sm抗体。4、对有指端皮肤增厚、变粗、变紧、手关节肿胀者，应检查心、肺、肠道、肾等有无病变，并检查抗Scl-70和抗着丝点抗体等。肌炎是许多结缔组织病中的常见症状.但在PM/DM中更多见，应及时进行肌酶谱、肌电图检查，必要时作肌活检以除外PM。十五、中医如何诊断混合结缔组织病呢?结缔组织病的中医诊断：1.热伤血络、血热外溢、凝滞于肌肤，则见皮肤红斑。2.毒性凝滞、阻隔经络则关节肿痛。3.毒热内攻犯脏，则五脏六腑均受累。4.毒邪攻心则见心悸、烦躁，甚或神志恍惚。5.毒热伤肝、灼阴耗血、肝脾失和，则见纳呆、少食、胸闷、腹胀、乏力。6.虚热内生，阴火上炎则高热不退。7.风寒湿邪未热化时，则可入脏入经络入肌肤，伤筋络则挛缩、关节不利;伤脾则纳滞不化;伤肾则水湿内停。蕴于肌肤。8.热耗肾阴、真阴亏损，则见低烧、颧红、五心烦热、盗汗、耳目失聪。严重者脾肾阳虚、肾阳式微，水湿泛滥，则见周身浮肿、尿少。9.寒湿侵及肌肉、皮肤、关节引起该处疼痛、麻木、酸楚、重着、僵硬畸形。十六、结缔组织病如何治疗，可以参考以下方法：1、一般治疗：积极应卧床休息，戒烟，应该是长期的后续工作，密切监视，治疗应个体化，根据不同的器官系统涉及的情况不同的治疗方法使用。2、轻度关节炎：使用一种非甾体抗炎药类。3、发烧，淋巴结肿大，肝和脾肿大，更严重的关节炎，皮疹，浆膜炎，肌炎，贫血，白细胞减少使用中等剂量的皮质类固醇。4、对症治疗：关节炎症状，消化性溃疡或伤残病人必须谨慎使用，以免造成胃肠道出血。合并干燥综合征，它与干燥综合征的局部治疗。这种疾病是可以治好的，但是要做到早发现、早治疗，治疗方法很重要，如果选择西药治疗，会出现很多的副作用，比如：1.抗生素和激素不能长时间用，会伤肝、伤肾，容易引起发胖、头晕;2.影响钙铁锌等微量元素吸收导致骨质疏松;3.、连续应用容易引起股骨头坏死;4.还容易引起高血压、糖尿病、等慢性疾病和电解质紊乱;5还有依赖性，停用疾病会反弹的更重。传统中医治疗，部分患者的症状得到改善，暂时缓解。但是，由于寒气不出，反复发作。另外由于患者的特殊体质，患者阳气不足，经常四肢发凉，全身怕冷，更容易受到风寒湿气入侵，导致疾病复发。而且随着年龄增长，肾气逐渐减弱，阳气不足，复发的可能性加大。侯氏通统疗法就是打开通道，排出寒气湿气，给寒邪以出口，所以对疾病治疗有效。只有从根本上，改善患者体质，才可以预防疾病复发。十七、1、结缔组织病的护理方法1、若肾脏排泄代谢废物的能力大为降低，致使血中尿素氮、肌酐增加时，应采取低蛋白饮食。2、当出现肾功能减退时，应减少活动量，尤其在血尿和蛋白尿期间，应卧床休息。3、若已出现肾功能衰竭，则需要安排定期的血液透析或腹膜透析治疗，以排除体内的代谢废物和水分。4、每天注意尿量、体重的变化，当有尿量减少、体重增加或浮肿时，应限制水分和盐分摄取量，并将详情告诉医师。5、每天测量血压，注意观察是否有心肺负荷过重(液体积留体内)和高血压等症状。2、结缔组织病护理可以从以下方面入手：皮肤护理：观察皮肤损害的范围、皮肤弹性及皮肤颜色的变化;观察雷诺现象发生频率、持续时间，以了解病情发展情况。要注意防寒保暖、戒烟、减少促进血管收缩的因素，保护肢端的血液运行通畅，减轻症状。A.避免可能引起的外伤，减少皮损。一旦出现要积极预防感染，缩小创面，促进愈合。B.皮损感染者，应根据细菌培养及临床表现，先行清创，然后局部给予营养、收敛的药物，适当应用抗生素，促进消炎，有利于皮损愈合。C.根据气候变化，及时实施保暖或散热措施，替代皮肤部分功能。关节护理：保护关节，减轻关节的疼痛不适：A.鼓励病人多休息，但应避免固定不动。B.平时应维持正确的姿势，每天应有适当的活动，以保持正常的关节活动度。C.冬天宜注意关节部位的保暖。生活护理：照顾好病人的生活起居，保持床铺的整洁、舒适，合理安排生活，适当进行活动锻炼，注意自身机体防护，做好口腔护理，预防感染。给予患者心理上的疏导，讲解保持良好情绪的重要性，鼓励病人积极配合治疗，树立信心。十八、西医治疗结缔组织病：(1)糖皮质激素：泼尼松3060mg/d，分3次口服，待症状控制后，可用泼尼松每天20mg维持治疗，若合并感染，除加用有效的抗生素外，还可适当增加激素用量，可用氢化可的松每天50100mg或地塞米松每天510mg静脉滴注，待症状控制后仍用泼尼松每天20mg维持治疗。(2)免疫抑制：可适当应用环磷酰胺，环孢素A等物治疗，用法基本同SLE治疗。(3)对症治疗：关节炎症状明显时，用双氯芬酸(扶他林)每天75100mg，分3次口服，或吲哚美辛每天75100mg，分34次口服，可很快缓解关节症状，但有消化道溃疡病人必须慎用或禁用，以免引起消化道出血，合并舍格伦综合征时，其局部治疗方法同舍格伦综合征。十九、结缔组织病分为：分化的结缔组织病、未分化的结缔组织病、和混合的结缔组织病，结缔组织病分化了就分化成：红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、脂膜炎、白塞氏病、干燥综合征、结节性红斑等都属于风湿免疫疾病，自身免疫疾病，全身性疾病，并发症很重免疫功能失调，阴虚血瘀火旺，热度炽盛、虚火上炎、心脾积热、肝肾虚损是病根。治疗原则：清内热、内火、内毒，补气虚、血虚、阴虚，清窍通络化瘀、滋阴补肾、疏肝利胆、健脾利胃、养心益肺、凉血止痛、排脓敛疮、消斑除癣、抗病毒、抗感染、提高机体免疫为一体，整体治疗，全身调理不是体内缺东西，是代谢异常，脾胃不能正常吸收和代谢食物里的维生素和营养物质引起的缺血性病变。一般来说结缔组织疾病通常是人体免疫错乱导致的所以吃激素效果会很好问题是治标不治本。良好的饮食以及睡眠习惯才是最重要的。远离结缔组织病要注意休息。注意保暖，洗脸洗衣服不用冷水；寒冷季节宜戴手套，保持室温。避免强烈日晒，避免过度劳累。二十、结缔性组织病的预防1.一级预防(1)MCTD病因与自身免疫功能失调有关，因此必须加强身体锻炼，具有合理生活规律，保持愉快的心情以提高机体免疫功能。(2)加强营养，补充维生素。(3)注意保暖，避免受风寒侵袭。2.二级预防(1)早期诊断：MCTD目前无早期诊断标准，主要靠综合诊断。凡临床上遇到多关节炎或关节痛，雷诺现象，无固定部位的肌肉疼痛，不明显的手指肿胀，不同程度的贫血及血沉增快，原因不明的肺弥散功能下降或同时出现系统性红斑狼疮、多发性肌炎、系统性硬化症三者或其中二者的不典型临床特征，即应考虑到本病的可能，进行抗核抗体(ANA)及抗核糖核蛋白抗体(RNP)检查，有利于MCTD的早期诊断。(2)早期治疗：由于本病有多系统、多器官损害的特点，临床表现、病变程度差异很大，因而治疗方案必须根据每个患者的具体情况而定，强调个体化治疗。出现关节炎、皮疹、浆膜炎、肌炎、贫血、白细胞减少，轻度肾脏损害者可采用中小剂量糖皮质激素治疗。轻度的关节炎可用非甾体抗炎药，如布洛芬或萘普生控制。而对有侵蚀性关节炎而无肾累及者，则宜及早应用金制剂或青霉胺。皮肤损害可用抗疟药和氯喹治疗。雷诺现象应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、硫氮革酮可减轻症状及减少发作。出现重度肌炎者，则需用较大剂量糖皮质激素并需维持较长时间。MCTD的严重肾脏病变是应用大剂量糖皮质激素的指征，必要时可并用免疫抑制剂如环磷酰胺冲击治疗。3.三级预防(1)坚持正规治疗，并避免和减少激素、免疫抑制剂、非甾体药的副作用。(2)坚持功能锻炼，增强自身免疫功能。(3)生活应有规律，劳逸适度，症状显着时可适当休息。(4)注意肢端保暖，避免妊娠、过度劳累及剧烈精神刺激。16 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