3、重点部位医院感染的预防与控制制度.doc

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作者：Pan Hongliang
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3、重点部位医院感染的预防与控制制度
外科手术部位感染预防与控制制度
手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等，、医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。
一、手术前：
1、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。
3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
4、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
5、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
6、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
7、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
8、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
二、手术中：
1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
2、保征使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
4、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
5、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
6、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
7、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
8、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
三、手术后：
1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
4、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
导管相关血流感染预防与控制制度
留置血管内导管的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。
一、置管时：
1、严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
2、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
3、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
4、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
5、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触；皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
6、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
二、置管后：
1、应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
2、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次／周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
7、严格保证输注液体的无菌。
8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
11、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
导尿管相关尿路感染预防与控制制度
导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染，医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。
一、置管前：
1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
3、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
4、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
二、置管时：
l、医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
2、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
3、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
4、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
5、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
6、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
三、置管后：
1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
3、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
4、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
5、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路惑染。
6、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
7、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
9、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
10、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
11、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
12、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
呼吸机相关性肺炎预防与控制制度
一、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。
二、宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。
三、气管捅管的气囊压力应保持在20cmH20以上。
四、吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。
五、呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。
六、尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。
七、对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。频率一般为1日3次．特殊情况适当增加。
八、若无禁忌征，患者床头应抬高约30-45度。
九、严格遵守医务人员手卫生规范。
十、器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。
十一、不应常规采用选择性消化道脱污染( SDD)来预防VAP。
十二、当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。
十三、有呼吸机相关性肺炎（发病率、危险因素及常见病原体等）的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。
十四、对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。
下呼吸道医院感染预防和控制制度
一、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
二、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。
三、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。
四、重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等咐件应达到灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于管路最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒流。
五、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应24小时更换。
六、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位。控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。
七、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。
八、医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩、帽子。接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套：对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
九、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。
皮肤软组织医院感染预防制度
一、皮肤软组织
皮肤上的感染本身虽不是严重疾病，但他们是驻菌场所，可能将微生物传播至自身其他部位导致更严重的感染，或传播至其他病人，因此，皮肤感染必须严格控制，积极预防。
l、肥皂、清水仔细清洗皮肤是预防皮肤感染的最简单措施。避免磨擦皮肤，尤其是被汗或尿等浸润的皮肤，避免床单皱褶、绷带及夹板边缘对皮肤的摩擦。
2、褥疮的发生：解除压迫是预防褥疮发生最重要的措施，定期变换体位，使骨突部位轮流承受身体重量；还应保持皮肤干燥、清洁，床垫柔软、平整；定期检查受压部位皮肤，若有局部水肿，皮肤微红或发白等危险迹象时，立即采取措施，否则稍一疏忽，就无法防止溃疡的发生。
3、腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、胸穿等将损伤皮肤屏障，这些操作有可能将微生物带入局部，导致严重感染。因此，必须严格进行皮肤消毒，执行无菌操作。
4、所有注射及采集血样本都应严格执行无菌操作原则。
5、静脉输注存在感染危险，轻者导致血栓性静脉炎及蜂窝组织炎，重者导致败血症及心内膜炎，静脉套管针的使用可使此危险大大增加。因此，实施静脉内治疗，应严格掌握适应症，当适应症不存在时，直即终止。切开插管术比经皮插管术感染危险性高得多。应避免在下肢执行静脉插管术，且应由训练有素的人员施行，严格无菌操作。局部以无菌敷料覆盖，每24小时更换敷料，每次更换时应仔细察看插管局部皮肤及静脉状况，若发现血栓性静脉炎及蜂窝组织炎征象，立即拔管。所拔套管或导管末梢，送实验室作微生物检查。
二、烧伤感染
预防烧伤伤口感染的重要措施包括尽可能减少伤口对感染易感性，限制微生物定植。后者重要的是减少外源性及内源性感染。使用抗生素可能有效，但必须谨慎使用，以防止发生耐药性。
l、减少烧伤伤口易感性：早期切除坏死组织，及时覆盖创面已被普遍采用，这一措施能大大减少烧伤伤口的感染，并被认为能促进伤口表面局部防御功能的恢复。
2、防止外源性感染：屏障护理技术能防止烧伤伤口外源性感染。每个病人及直接暴露于环境中的物品均应视为污染，烧伤病房工作人员处理病人时，应穿隔离衣或塑料围裙，戴手套。烧伤病房中另一个值得注意的问题是水疗法设备，为防止外源性感染，病人使用后应彻底清洁并消毒。
3、防止内源性感染：内源性感染主要来自于胃肠道，因生水果、蔬菜常被假单胞菌属等革兰阴性杆菌污染，应从食物中除去这些潜在病原。此外，去除胃炀道潜在病原的另一途径是口服不吸收的抗生素，称之为“选择性肠道去污染”。
4、抗生素：预防烧伤伤口感染，可以局部用药，也可全身用药。局部用药后，烧伤伤口表现药物浓度高，抑制烧伤创面定植微生物生长。常用药物有硝酸银，α一氨基对甲苯磺胺乙酸盐、磺胺嘧啶银。这些药物的特点是抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有较好的疗效。根据常规药敏试验结果选药，以防止产生耐药性。
5、一般情况下，全身给予抗生素预防烧伤伤口感染的作用是有限的，因为抗生素不易穿透烧伤焦痂。选择预防性用药应根据过去该病人细菌培养结果以及此前6 -12个月内该病房治疗的所有病人的培养结果。开展烧伤伤口常规培养监测是可取的，以便提供定植细菌的信息，而定植细菌很可能是感染的病原菌，从而指导临床医师经验用药。同时，还可及早发现耐药菌株，及早采取措施防止传播。
6、烧伤伤口感染预防是一个多学科任务。外科、感染科、微生物学、感染控制及护理人员尽可能联合起来，早期迅速清除坏死组织并覆盖烧伤伤口，局部使用抗生素减少定植细菌量；监测培养提供定植菌信息及流行病学资料，指导预防性用药及治疗时的经验性用药；每日检查伤口，怀疑感染时做组织活检；提倡屏障护理技术，保持病房卫生，特别注意水疗设备卫生。这样，烧伤伤口感染才能得以有效预防和控制。
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