医院18项核心制度全套.docx

1． 首诊负责制度
2． 危重患者抢救制度
3． 临床“危急值”管理制度
4． 临床输血管理与审核制度
5． 抗菌药物临床应用管理制度
6． 会诊制度
7． 值班、交接班制度
8． 病历管理制度
9． 病例讨论制度
10． 死亡病例讨论制度
11． 术前讨论制度
12． 手术安全核查制度
13． 查对制度
14． 手术医师资格和手术分级授权管理制度
15． 三级医生查房制度
16． 分级护理制度
17． 信息保密制度
18． 新技术准入制度和新项目准入制度

1．首诊负责制度
第一条 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
第二条 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 
第三条 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 
第四条 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 
第五条 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
2三级医生查房制度
医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。
第一条 科主任、高级职称医师查房每周1～3次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。
第二条 对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。
第三条 查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。
第四条 查房内容：
1.科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。
2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。
3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。
第五条 院领导及机关相关人员，应有计划、有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。
3病例讨论制度
病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。病例讨论时，必须事先做好准备。讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。
第一条 出院病例讨论
1.科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；
2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。
3.讨论内容如下：
记录内容有无错误或遗漏；
病历是否按规定顺序排列；
审查出院诊断和治疗效果；
是否存在问题，取得那些经验教训。
第二条 疑难病例讨论
1.凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例均应组织会诊讨论。
2.讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3.经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
4会诊制度
会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。凡遇疑难病例，应及时申请相关科室进行会诊，通知会诊时间并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。既要防止应该会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合患者或推卸责任而进行的会诊。
第一条 科间会诊
由经治医师提出，上级医师同意。经治医师应认真填写会诊单，详细介绍患者病史及诊治情况，提出会诊要求。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，要对会诊患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
第二条 急诊会诊
1.因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难、危重患者应向会诊医师当面陈述病情。
2.会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
3.会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。遇疑难病例，会诊医师应报告本科上级医师。
4.如病情需要多个科室会诊，由急诊科向医务部值班员汇报，由机关召集有关科室会诊，并指定科室收治。
第三条 院内会诊
1.下列情况必须申请医务部组织院内综合会诊：
（1）临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；
（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；
（3）出现严重并发症的病例；
（4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
2.院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。
3.院内综合会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；
4.院内综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天通知医务部并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。必要时医务部参加会诊。
5.组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。会诊后，应及时书写院内会诊记录，并登记。应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。
第四条 院外会诊
1.遇有危重、疑难患者需邀请院外医师会诊或本院医师到外院会诊，按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。
2.邀请外院医师会诊由科室主任向医务部提出申请，医务部决定是否会诊，必要时报请主管院长批准，方可执行。
3.不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、特殊保健任务、上级卫生部门指令性要求及其他特殊情况，向医务部汇报同意后可请外院医生会诊。
4.请外院医生会诊时，医务部同受邀单位联系，由对方医务部门登记并通知会诊专家，并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。
5.提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作，会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。
第五条 会诊资质
1.疑难病例会诊：凡申请科室提出为疑难病例会诊，会诊科室须由副主任医师以上人员，高职较少的科室可由高年资主治医师参加会诊。
2.急诊会诊：急诊科提出的急会诊，会诊科室须由主治医师以上人员参加会诊。
3.普通会诊：凡申请科室提出普通会诊，会诊科室须由住院医师资格以上人员参加，会诊医生不能解决须及时向上级医师报告，上级医生在接到报告后须及时到位，给予解决。
4.严禁以下人员参加会诊：无《执业医师资格证书》的所有人员和有《执业医师资格证书》的实习生、研究生和进修生。
第六条 会诊时间
1.疑难病例会诊：须在6小时内到达。
2.急诊会诊：急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
3.普通会诊：须在24小时内到达。
5危重患者抢救制度
第一条 对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。
第二条 凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
第三条 科内抢救由科主任或副主任医师以上人员主持，主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务部组织实施，院领导亲临现场指导。
第四条 门、急诊患者抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指定科室收容。
第五条 在医师未到达之前，护士可酌情先予急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）。
第第六条 抢救中要随时做好与患者亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与患者单位取得联系，以便得到配合支持。
第七条 不参加抢救工作的医护人员，不得进入抢救现场；但需做好抢救的后勤工作。
第八条 在抢救过程中，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
第九条 各科室应根据情况设置抢救室，抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可以随时使用。抢救药品要及时补充、按期更换。
第十条 各专科ICU、CCU或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。
第十一条 科室定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重病患者的抢救预案。
6手术医师资格和手术分级授权管理制度
第一条 为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院实际，特制定本制度。
第二条 手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1.甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。
2.乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3.丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4.丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
第三条 各级医师手术权限：
1.低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师的临场指导下可开展丁级手术。
2.高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展丙级手术。
3.低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握丙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展乙级手术。
4.高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分甲级手术。
5.低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展甲级手术。
6.高年资副主任医师及主任医师：可开展甲级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
8.进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。
9.邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
10.资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。
第四条 手术审批权限
1.常规手术
（1）丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。
（2）丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。
（3）乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。
（4）甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。
2.高风险手术是指手术科室科主任（或专业组主任/负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填报《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
3.特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》报告医务部，由医务部负责人及业务副院长审批备案。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
特殊手术包括：
（1）被手术者系持外国或港、澳、台护照的；
（2）被手术者系自治区保健对象；
（3）可能导致毁容或致残的；
（4）脏器摘除或截肢的；
（5）已经或预期可能引起司法纠纷的；
（6）本院因术后并发症需再次手术的。
4.急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。
第五条 管理要求
1.各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。
2.各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者得益的有效措施，各手术科室，各级医师必须严格遵照执行。
7术前讨论制度
第一条 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
第二条 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
第三条 讨论内容包括：术前诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后监护、治疗方案；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况由主持人签字，记入病历。
第四条 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
第五条 讨论后应由术者或科主任向患者或委托人及近亲家属交代讨论结果，并履行签字手续。
8死亡病例讨论制度
第一条 遇有死亡病例，科室一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例等）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
第二条 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。
第三条 死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
第四条 讨论过程应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
9查对制度
第一条 临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
第二条 手术室
1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前备皮等。
2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
3.手术切皮前，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
5.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。
第三条 药剂科
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
第四条 输血科
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。
第五条 检验科
1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
4.检验后，查对目的、结果。
5.发报告时，查对科别、床号、姓名。
第六条 病理科
1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.发报告时，查对科别、床号、姓名。
第七条 放射诊断科
1.检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2.治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。
4.发报告时，查对科别、床号、姓名。
第八条 理疗科
1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3.高频治疗时，核查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
第九条 供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
第十条 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、床号、姓名。
10病历管理制度
第一条 门（急）诊病历必须有连续的页码，由患者自行保管。
第二条 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
第三条 科室必须严格保管病历，严禁患者翻阅、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四条 病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格执行签收制度。
第五条 病历借阅
1.除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅患者的住院病历。
2.本院医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经上级医师同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过20天。
3.借阅者须持本人借阅证前往病案室借阅，不得使用他人借阅证。
4.借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5.本院医师离职或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
第六条 病历复印
1.在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历复印。
2.对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理。
（1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构。
3.受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、其近亲属的有效身份证明、近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
5.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
6.发生医疗纠纷时，在医患双方人员在场情况下封存病历。封存的病历（可为复印件）由病案室负责保管。
11值班、交接班制度
第一条 病区值班需设第一条 二线和三线值班医师。一线医师为取得执业证书的住院医师，每病区必须设置1人，不得擅自离岗，必须在科室留宿；二线值班医师为主治医师或副主任医师，必须随叫随到（15分钟内）；三线值班医师为副主任医师或主任医师，必须保持24小时电话畅通。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
第二条 病区均实行24小时值班制。值班医师应按时交接班，及时巡视病房，做好交接班记录。
第三条 对于急、危、重患者，必须床前交接班。值班医师应将患者病情和值班期间进行的医疗处置工作向接班医师交待清楚，并在当日交接班记录本上签字确认。
第四条 一线值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时，应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务部值班室。
第五条 值班医师不能“一岗双责”，在遇到急诊抢救、会诊、手术等需暂时离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，病区医疗工作由上级值班医师或加强班医师负责。当护理人员请叫时，值班医师应立即到位诊视处理。三线值班医师必须保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往指导处置。
第六条 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向经治医师报告危重患者情况及尚待处理的问题。

12新技术准入制度和新项目准入制度 
第一条 新医疗技术分为以下三类： 
1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 
2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 
3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 
第二条 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 
审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务部组织审核准入。 
第三条 实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。 
第四条 医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 
第五条 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 
第六条 新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 
第七条 新业务、新技术按统计学要求的例数，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
第八条 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
13临床“危急值”管理制度
第一条 所谓危急值，是指某些可能严重影响患者健康甚至导致死亡的异常检查结果。
第二条 各医技检查科室人员，必须知晓本科室的危急值报告项目及内容，有效识别和确认危急值，发现之后，须立即电话通知患者的主管医生或护士先行应急处置，随后按正常程序发送书面医技检查报告。
1.通知科室的工作人员在检查科室危急值报告登记本上记录检查日期、患者姓名、ID号、检查项目及结果、报告人、报告时间、接电话的医生或护士姓名。
2.护士接到危急值报告复述确认无误之后立即报告患者的主管医生或值班医生，接报告人必须规范、完整、准确地在临床科室危急值报告登记本上记录接收日期、报告时间、患者姓名、ID号、床号、检查项目及结果、记录人姓名、主管医生姓名、处置情况等。
3.经治医生或值班医生接到危急值报告后，根据病情进行处置，并在病历中记录处理情况。
第三条 各检查科室在征求临床医生意见的基础上，列出本科的“危急值报告范围”，并根据需要，不断完善。
第四条 各相关职能部门每年至少一次对危急值报告制度的有效性进行评估。
14抗菌药物临床应用管理制度
一 、成立抗菌药物临床应用工作组，负责制定抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
第二条 开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例，填写《抗菌药物临床应用基本情况调查表》，并按要求上报。
第三条 实施抗菌药物分级管理
1.明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
2.医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，具备医师职称的授予一线抗菌药物处方权，主治医师职称的授予二线抗菌药物处方权。
3.医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
5.药学部人员进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物调剂资格。
6.感染控制科检查每季度围手术期用药，反馈给药事管理与药物治疗委员会，督促整改抗菌药物分级管理制度及超常预警制度。
7.医务部定期组织门诊处方检查（门、急、妇、儿），对不合格处方发整改通知，对屡次违规的医生追踪监测、处理。
第四条 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
五 、开展抗菌药物临床应用与评估，定期开展抗菌药物临床应用检测，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，要及时上报院领导。
15手术安全核查制度
第一条 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
第二条 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
第三条 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
第四条 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
第五条 实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
第六条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
第七条 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
第八条 住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
第九条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
第十条 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
16临床输血管理与审核制度
第一条 为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《医疗机构临床实验室管理办法（2012）》、《国家献血管理规定》和《国家采供血机构检查验收实施细则》等法律法规的规定，并参照国家和国家《三级综合医院评审标准》制定本办法。
第二条 临床医护人员应执行输血有关法律、行政法规、规章及诊疗规范。
第三条 临床输血管理委员会定期召开输血工作会议，对医院成份输血和自身输血情况、输血安全、输血指征符合率进行分析，分析结果及时回馈给临床科室，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。
第四条 输血管理委员会定期开展对各临床科室及医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核挂钩。
第五条 输血科应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法律、法规和规范的教育与培训，并做好记录。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。
第六条  输血科人员须具有国家认可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。
第七条 取得《医师资格证书》的临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医务部授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。
第八条 新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员必须要经过临床输血培训，培训时间不得少于4学时。
第九条 医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。
第十条 输血前检查包括：
1.输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验。
2.输血传播性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体）。
3.根据输血目的，做相应血常规、出凝血时间、血浆蛋白等化验检查。
第十一条 首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行输血传播性疾病筛查。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查。
第十二条 手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将血型测定作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行血型测定，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。
第十三条 临床医师、麻醉医师、输血科医技人员等应严格掌握术中输血适应证，科学、合理、安全、有效输血。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗知情同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提醒患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。
第十四条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可