外科常见急诊的院前急救.ppt

外科常见急诊的院前急救外科常见急诊的院前急救金乡人民医院王本轩2015.9.8国际急救标志国际急救标志“生命之星生命之星”。海啸海啸2004.12.26海海啸啸死亡人数死亡人数2月月25报告报告印尼印尼234271斯里兰卡斯里兰卡30957印度印度10749泰国泰国5393马尔代夫马尔代夫82马来西亚马来西亚68缅甸缅甸61法国法国250德国德国60瑞典瑞典59英国英国51美国美国17挪威挪威16韩国韩国12中国中国15突突发公共事件公共事件9.11恐怖恐怖事事件件SARS事件事件SARS让我我们措手不及措手不及SARS使我使我们损失惨重失惨重SARS让我我们觉醒醒“我我们打打败了了”痛定思痛痛定思痛我我们的反思的反思感感谢“SARS”还债筑起我筑起我们新的新的长城城不是用血肉不是用血肉而是用理性和科学而是用理性和科学意外事故意外事故 辽辽宁阜新特大宁阜新特大宁阜新特大宁阜新特大矿难矿难火灾火灾车祸禽流感比非典更禽流感比非典更让人不安人不安WHO警警告告:全球全球将爆发禽将爆发禽流感疫情流感疫情我国急救我国急救发展展 5050年代，重危病房、急救站。年代，重危病房、急救站。年代，重危病房、急救站。年代，重危病房、急救站。1980.10.301980.10.30，卫卫生部生部生部生部颁发颁发“加加加加强强城市急救工作城市急救工作城市急救工作城市急救工作”的的的的指示。指示。指示。指示。19831983年年年年卫卫生部生部生部生部颁发颁发“城市医院建立急城市医院建立急城市医院建立急城市医院建立急诊诊(室室室室)的方案的方案的方案的方案”。19861986年中年中年中年中华华医学会医学会医学会医学会“急救医学急救医学急救医学急救医学专专科学会科学会科学会科学会”成立。成立。成立。成立。19881988年年年年9 9月在重月在重月在重月在重庆举庆举行第一次全国急救医学学行第一次全国急救医学学行第一次全国急救医学学行第一次全国急救医学学术术会。会。会。会。急救走向国急救走向国际 院外急救院外急救:原原原原则则如下如下如下如下 立立立立即即即即脱脱脱脱离离离离危危危危险险区区区区、先先先先救救救救命命命命后后后后治治治治病病病病、争争争争分分分分夺夺秒秒秒秒，就就就就地地地地取材、保留离体肢体或器官、途中取材、保留离体肢体或器官、途中取材、保留离体肢体或器官、途中取材、保留离体肢体或器官、途中监护监护并并并并记录记录。危重病救危重病救护:ICU ICU ICU ICU 危重患危重患危重患危重患监护监护治治治治疗疗、ICUICUICUICU人人人人员设备员设备、ICUICUICUICU技技技技术术 抢险救灾救灾:寻寻找并救找并救找并救找并救护伤护伤病病病病员员、检伤检伤分分分分类类、现场现场急救、运急救、运急救、运急救、运输输和疏散和疏散和疏散和疏散伤伤病病病病员员。战地救地救护:通气、止血、包扎、固定、通气、止血、包扎、固定、通气、止血、包扎、固定、通气、止血、包扎、固定、转转运运运运 急救急救护理人才的培理人才的培训和科学研究工作和科学研究工作急急诊医医疗体系体系(EMSS)emergencymedicalservicesystem,EMSS 建立健全急救建立健全急救组织，形成急救网，形成急救网 急急急急救救救救中中中中心心心心(站站站站)医医医医院院院院急急急急诊诊科科科科(室室室室)街街街街道道道道卫卫生生生生院院院院、红红十字十字十字十字卫卫生站生站生站生站 急急诊医医疗体系管理体系管理 组织组织体系与参与人体系与参与人体系与参与人体系与参与人员员 建立急建立急建立急建立急诊诊医医医医疗疗通通通通讯讯网网网网络络 改善城市救改善城市救改善城市救改善城市救护护站条件，改站条件，改站条件，改站条件，改变变救救救救护车护车只运不救状况只运不救状况只运不救状况只运不救状况 加加加加强强医院急医院急医院急医院急诊诊科建科建科建科建设设，提高急，提高急，提高急，提高急诊诊科科科科应应急能力急能力急能力急能力EMSS一体化一体化 院前急救院前急救急急诊室急救室急救ICUICU救治救治EMSS系系统完善的通完善的通讯指指挥系系统；现场急救；急救；有有监测和急救装置的运和急救装置的运输工具；工具；高水平急高水平急诊服服务；强化治化治疗(ICU)。EMSS发展主展主题教育、规范、法制范、法制专业化化EMSS的的发展方向展方向完善突完善突发公共事件的公共事件的紧急救援急救援体系是体系是EMSS建建设重点重点政府重政府重视国家突国家突发公共事件公共事件应急条例急条例紧急救援中心急救援中心医医疗救治机构救治机构医医疗救治信息系救治信息系统医医疗救援救援专业技技术温家宝海啸峰会温家宝海啸峰会:同同舟共济建美好家园舟共济建美好家园现代国代国际救援医学理念救援医学理念急救社会化急救社会化结构网构网络化化抢救救现代化代化知知识普及化普及化院外急救院外急救prehospital emergency medicalcare:广广义/狭狭义定定义 院外急救的重要性院外急救的重要性:医医疗角度、社会救灾角度角度、社会救灾角度 院外急救的特点院外急救的特点:社会性社会性强、随机性、随机性强时间紧急、流急、流动性大性大急救急救环境条件差、病种多境条件差、病种多样复复杂以以对症治症治疗为主、体力主、体力强度大。度大。院外急救的任院外急救的任务 总任任务:采采取取及及时有有效效的的急急救救措措施施和和技技术，最最大大限限度度地地减减少少伤病病员的的疾疾苦苦，降降低低致致残残率率，减减少死亡率，少死亡率，为医院医院抢救打好基救打好基础。具体。具体:平平时对呼救病人的院外急救呼救病人的院外急救 灾害或灾害或战争争时对遇遇难者的院外急救者的院外急救 特殊任特殊任务时救救护值班班 通通讯网网络中心的枢中心的枢纽任任务 急救知急救知识的普及的普及院外急救的原院外急救的原则 总原原则:经院院外外急急救救能能存存活活的的伤病病员应优先先救救治。治。先复先复苏后固定、先止血后包扎后固定、先止血后包扎 先重先重伤后后轻伤、先救治后运送、先救治后运送 急救与呼救并重急救与呼救并重 搬运与医搬运与医护的一致性的一致性:“抬起就跑抬起就跑抬起就跑抬起就跑”“暂暂等并等并等并等并稳稳定定定定伤伤情情情情”10-2010-20分分分分钟钟白金白金白金白金时间时间 1 1小小小小时时黄金黄金黄金黄金时间时间 6 6小小小小时时白白白白银时间银时间 6 6小小小小时时白布白布白布白布单时间单时间战战争争争争运运运运输输(H)(H)死亡率死亡率死亡率死亡率()一一一一战战 二二二二战战 美美美美军军侵朝侵朝侵朝侵朝 美美美美军军侵越侵越侵越侵越121218186 612122 2441 14 48.58.55.85.82.42.41.71.7院外急救院外急救伤员的分的分类 现场伤员分分类的的意意义:提高急救效率。提高急救效率。现场伤员分分类的的要求要求:边抢救救边分分类、有、有经验技技术承担承担先危后重，再先危后重，再轻后小后小快速、准确、无快速、准确、无误现场伤员分分类的的判断判断:1-2min 呼吸是否停止呼吸是否停止:看、听、感看、听、感 脉搏是否停止脉搏是否停止:触、看、摸、量触、看、摸、量 SOAP程序程序:主述主述(S)观察察(O)估估计(A)计划划(P)创伤评估估CRAMS评分分:循循环(Circulation)(Circulation)、呼吸呼吸(Respiration)(Respiration)、腹部、腹部(Abdomen)(Abdomen)、运、运动(Motor)(Motor)、语言言(Speech)(Speech)每每项2分，分，总分分10分，分，8分分为重度重度创伤，9分分为轻度度创伤。评估估顺序序:A颈部部制制动和和气气道道维持持、B检查呼呼吸吸和和通通气气、C检查循循环、D神神经系系统状状况况意意识水水平、平、E暴露和暴露和环境控制。境控制。评估顺序评估顺序:进一步一步评估估 A A询问询问病史和病史和病史和病史和损伤损伤机制；机制；机制；机制；B B头头面部面部面部面部:有无出血、有无出血、有无出血、有无出血、脑脑脊液漏、挫脊液漏、挫脊液漏、挫脊液漏、挫伤伤、防止、防止、防止、防止颅颅高高高高压压；C C颈颈部部部部:有无有无有无有无压压痛、畸形、痛、畸形、痛、畸形、痛、畸形、肿胀肿胀、气管移位，必要、气管移位，必要、气管移位，必要、气管移位，必要时时予以予以予以予以颈颈托固定、制托固定、制托固定、制托固定、制动动；D D胸部胸部胸部胸部:呼吸运呼吸运呼吸运呼吸运动动是否是否是否是否对对称，有无称，有无称，有无称，有无压压痛、畸形、痛、畸形、痛、畸形、痛、畸形、肿胀肿胀、血气胸表血气胸表血气胸表血气胸表现现，可予以加，可予以加，可予以加，可予以加压压包扎固定、胸膜腔穿刺或包扎固定、胸膜腔穿刺或包扎固定、胸膜腔穿刺或包扎固定、胸膜腔穿刺或闭闭式引流减式引流减式引流减式引流减压压；E E腹部腹部腹部腹部:有无有无有无有无压压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张紧张、移、移、移、移浊浊，肠鸣肠鸣是是是是否消失，判断有无出血、穿孔；否消失，判断有无出血、穿孔；否消失，判断有无出血、穿孔；否消失，判断有无出血、穿孔；F F骨盆骨盆骨盆骨盆:有无有无有无有无压压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，血，血，血，单处单处骨折可失血骨折可失血骨折可失血骨折可失血500ml500ml以上；以上；以上；以上；GG四肢四肢四肢四肢:有无畸形有无畸形有无畸形有无畸形肿胀肿胀、骨擦感，否、骨擦感，否、骨擦感，否、骨擦感，否则则予予予予夹夹板固定。板固定。板固定。板固定。现场伤员急救的急救的标记 伤标分分类卡卡:级红色色:急危症急危症级黄色黄色:急重症急重症级绿:普通急普通急诊级黑色黑色:死亡死亡伤员 急救区的划分急救区的划分:收容区、急救区收容区、急救区后送区、太平区后送区、太平区急救指急救指挥系系统与网与网络化管理化管理 我国城市院外急救模式我国城市院外急救模式卫星定位卫星定位GPS上海上海青岛青岛天津天津武汉武汉广州模式广州模式重重庆模式模式上海模式上海模式我国大多我国大多城市采用城市采用上海市医疗急救中心外貌上海市医疗急救中心外貌北京急救中心北京急救中心急救指急救指挥系系统 急救指急救指急救指急救指挥挥系系系系统统科学化科学化科学化科学化 平平平平时时任任任任务务、紧紧急任急任急任急任务务 群众急救群众急救群众急救群众急救普及化普及化普及化普及化 设设立、立、立、立、训练训练急救急救急救急救员员 急救系急救系急救系急救系统统网网网网络络化化化化 设设置急救网置急救网置急救网置急救网络络 电话电话呼救呼救呼救呼救 计计算机算机算机算机显显示救示救示救示救护车动态护车动态、自、自、自、自动记录动记录呼救、呼救、呼救、呼救、资资料存料存料存料存贮贮与咨与咨与咨与咨询询 医院急救医院急救医院急救医院急救专业专业化化化化成成都都市市急急救救指指挥中中心心成都市人民南成都市人民南路一段路一段122号号院外急救人院外急救人员应应掌握的主要知掌握的主要知掌握的主要知掌握的主要知识识和技和技和技和技术术 常常常常见见病情、病情、病情、病情、伤势伤势的判断。的判断。的判断。的判断。心跳、呼吸心跳、呼吸心跳、呼吸心跳、呼吸骤骤停的心肺停的心肺停的心肺停的心肺脑脑复复复复苏苏技技技技术术。止血技止血技止血技止血技术术。骨折固定技骨折固定技骨折固定技骨折固定技术术。伤伤口的清理和包扎技口的清理和包扎技口的清理和包扎技口的清理和包扎技术术。搬运搬运搬运搬运伤伤病病病病员员的脱的脱的脱的脱险险技技技技术术。呼吸的技巧。呼吸的技巧。呼吸的技巧。呼吸的技巧。各种灾害各种灾害各种灾害各种灾害伤伤病病病病员员的脱的脱的脱的脱险险技技技技术术。伤伤病病病病员员的心理治的心理治的心理治的心理治疗疗。急救急救急救急救时时的催吐、灌的催吐、灌的催吐、灌的催吐、灌肠肠、注射、注射、注射、注射、给给氧、搬运、体位等氧、搬运、体位等氧、搬运、体位等氧、搬运、体位等操作技操作技操作技操作技术术和四大生命体征和四大生命体征和四大生命体征和四大生命体征(T(T、P P、R R、Bp)Bp)的的的的监测监测。急救技急救技术的的应用用 通气通气 开放气道开放气道开放气道开放气道:仰卧体位、仰卧体位、仰卧体位、仰卧体位、抢抢救者跪在病人肩部、仰救者跪在病人肩部、仰救者跪在病人肩部、仰救者跪在病人肩部、仰头头抬抬抬抬颏颏、仰仰仰仰头头抬抬抬抬颈颈或托下或托下或托下或托下颌颌法开放气道法开放气道法开放气道法开放气道 人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸 止血止血 判断出血性判断出血性判断出血性判断出血性质质:毛毛毛毛细细血管、静脉、血管、静脉、血管、静脉、血管、静脉、动动脉出血脉出血脉出血脉出血 院外止血法院外止血法院外止血法院外止血法:一般止血、加一般止血、加一般止血、加一般止血、加压压包扎止血、指包扎止血、指包扎止血、指包扎止血、指压压止血止血止血止血 包扎包扎:固定固定 搬运搬运 包包扎扎 包扎材料包扎材料:绷带和三角巾、就地取材。和三角巾、就地取材。包扎目的包扎目的:保保保保护伤护伤口、帮助止血、固定下敷料、减口、帮助止血、固定下敷料、减口、帮助止血、固定下敷料、减口、帮助止血、固定下敷料、减轻轻痛苦。痛苦。痛苦。痛苦。包扎要求包扎要求:快、准、快、准、轻、牢。、牢。暴露暴露伤口口 包扎前包扎前处理理:特殊特殊伤包扎包扎:开放性气胸、腹部内开放性气胸、腹部内开放性气胸、腹部内开放性气胸、腹部内脏脏脱出、脱出、脱出、脱出、脑脑膨出、异物刺入、膨出、异物刺入、膨出、异物刺入、膨出、异物刺入、开放性骨折。开放性骨折。开放性骨折。开放性骨折。包扎原则是远心端包扎原则是远心端近心端，起止处近心端，起止处匀环形两圈。匀环形两圈。急救用品的配急救用品的配备 急救包急救包急救包急救包 急救盒急救盒急救盒急救盒 急救箱急救箱急救箱急救箱 救救救救护车护车院外急救院外急救护理理护理体理体检基本物理基本物理检查:望、触、叩、听望、触、叩、听 三清三清:听清、听清、问清、看清清、看清 护理体理体检原原则上不移上不移动病人病人 体体检顺序序:四大生命体征、意识、瞳孔四大生命体征、意识、瞳孔四大生命体征、意识、瞳孔四大生命体征、意识、瞳孔 一般一般一般一般:表面损伤、言语表达、四肢活动、耐受表面损伤、言语表达、四肢活动、耐受表面损伤、言语表达、四肢活动、耐受表面损伤、言语表达、四肢活动、耐受 依次头颈、脊柱、胸腹、四肢依次头颈、脊柱、胸腹、四肢依次头颈、脊柱、胸腹、四肢依次头颈、脊柱、胸腹、四肢 体体检三三情情况况:轻症症病病人人、中中度度病病人人、重重度度病病人人救救护要点要点 安置舒适体位安置舒适体位:平卧位平卧位头偏一偏一侧或屈膝或屈膝侧卧，注意保暖。卧，注意保暖。建立快速有效的静脉通路建立快速有效的静脉通路:均均选静脉留置静脉留置针，静脉用，静脉用药注意三清一核注意三清一核对。松解或去除病人衣服的技巧松解或去除病人衣服的技巧:脱上衣、脱脱上衣、脱长裤、脱鞋袜、脱、脱鞋袜、脱头盔。盔。不同不同转运工具特点与途中运工具特点与途中护理理单架架(木板木板)转运运伤员途中的途中的护理理汽车转运运伤员途中的途中的护理理火车转送途中的送途中的护理理飞飞机机转运运伤员的的护理理轮船轮船运运伤员的的护理与理与处置置急救网站急救网站多发伤多发伤l l严严重重创创伤伤是是众众所所关关注注的的社社会会问问题题，是是危危害害人人们们生生命命健健康康的的三三大大杀杀手手之之一一（创创伤伤、肿肿瘤、心脑血管疾病）。瘤、心脑血管疾病）。l l多多发发伤伤不不是是几几种种简简单单外外伤伤的的相相加加，而而是是一一种种对对全全身身影影响响大大，病病理理生生理理变变化化十十分分显显著著的、直接威胁生命的损伤。的、直接威胁生命的损伤。l l多多发发伤伤定定义义，大大多多认认为为是是指指在在同同一一外外力力作作用用下下，机机体体有有两两处处或或两两处处以以上上解解剖剖部部位位受受到的严重创伤，其中之一是致命性的。到的严重创伤，其中之一是致命性的。多发伤的救治l l心肺复苏l l骨折的固定：血管神经损伤避免加重l l贯穿伤体外部分的固定，避免拔出l l脏器暴露不能回纳l l脊柱的搬运方法l l断指的处理：纱布包裹，冰袋保护 多发伤的诊断标准1 1、颅颅脑脑创创伤伤 颅颅内内血血肿肿、脑脑挫挫裂裂伤伤、颅颅底底骨骨折折者者。（易易出出现现颅颅内内高高压压脑脑疝疝脑脑干干功功能能衰衰竭竭呼呼吸吸心心跳跳停停止。）止。）2 2、颌颌面面创创伤伤 颌颌面面部部开开放放性性骨骨折折并并大大出出血血。（易易出出现现失失血血性性休休克克，气气道道堵塞堵塞窒息。）窒息。）3 3、颈颈部部创创伤伤 颈颈部部创创伤伤并并大大血血管管损损伤伤、创创伤伤性性血血肿肿、颈颈椎椎骨骨折折。（易易出出现现失失血血性性休休克克，血血肿肿压压迫迫气气道道窒窒息息，损伤颈髓高位截瘫。）损伤颈髓高位截瘫。）4、胸胸部部创创伤伤 多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、纵纵隔隔气气肿肿、心心脏脏大大血血管管伤伤、气气管管损损伤伤、膈膈肌肌破破裂裂、连连枷枷胸胸或或心心包包填填塞塞。（易易出出现现呼呼吸吸功功能能障障碍碍低低氧氧血血症症。心心脏脏损损伤伤心心肌肌供供血血供供氧氧受受限限乏乏氧氧代代谢谢PHPH心心肌肌收收缩缩力力传传导导阻阻滞滞心心律律失失常常心心功功能能心心力力衰衰竭竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）15、腹腹部部创创伤伤 腹腹腔腔内内出出血血、内内脏脏损损伤伤。（易易出出现现肝肝、胆胆、肠肠破破裂裂腹腹膜膜炎炎感感染染性性休休克克微微循循环环障障碍碍MODSMODS。肝肝、脾脾、肾肾破破裂裂失失血血性性休休克克微微循循环障碍环障碍心博停止。）心博停止。）2 26、骨骨盆盆部部创创伤伤 骨骨盆盆骨骨折折并并腹腹膜后血肿及失血性休克。膜后血肿及失血性休克。3 37、泌泌尿尿生生殖殖系系统统创创伤伤 肾肾脏脏损损伤伤、膀膀胱胱破破裂裂、子子宫宫破破裂裂、尿尿道道断断裂裂、阴阴道道撕撕裂裂伤伤。（易易出出现现失失血血性性休休克克，肾功能衰竭，感染。）肾功能衰竭，感染。）1、8、脊脊柱柱创创伤伤 脊脊柱柱骨骨折折并并神神经经系系统统损伤。（易出现截瘫。）损伤。（易出现截瘫。）2 2、9、肢肢体体创创伤伤 四四肢肢开开放放性性骨骨折折、四四肢肢长长骨骨干干骨骨折折、四四肢肢大大血血管管伤伤。（易易出出现失血性休克，脂肪栓塞等。）现失血性休克，脂肪栓塞等。）3 3、10、软软组组织织创创伤伤 广广泛泛性性软软组组织织损损伤伤并并大大出出血血或或挤挤压压综综合合征征。（易易出出现现失失血血性性休休克克，脓脓毒毒症症严严重重感感染染性性休休克克，肾功能衰竭。）肾功能衰竭。）凡凡具具备备上上述述两两条条或或两两条条以以上上者者即即为为严重的多发伤。严重的多发伤。至至今今尚尚无无一一个个公公认认的的对对创创伤伤严严重重程程度度做做出出非非常常准准确确的的评评价价计计分分标标准准，因因为为任任何何一一个个分分级级标标准准都都不不能能全全面面地地反反映创伤刺激的全过程和复杂性。映创伤刺激的全过程和复杂性。目目前前在在国国际际上上被被大大家家认认可可和和接接受受的的是是AIS-ISSAIS-ISS计计分分法法，创创伤伤严严重重程程度度的的AIS-ISSAIS-ISS计分计分1616分。分。l l创伤指数创伤指数(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1,3,5或6分。相加求得积分(024)即为TI值。TI值0-7分为轻伤，8-17分为中到重度伤；17分为极重伤，预计约有50%的死亡率。TI的Triage标准为10，现场急救人员可将TI10的伤员送往创伤中心或大医院。TI现在很少使用。创伤评分系统创伤评分系统TraumaScalingSysteml lTriage、TS、TI、PHI、CRAMS、RTS、T-RTS、AIS、ISS、AP、Ps、TRISS、ASCOT现代创伤的特点现代创伤的特点伤伤因因复复杂杂伤伤情情重重，范范围围广广休休克克多多，变变化化快快难难处处理理，易易漏漏诊诊致致残残率率、死死亡亡率率高高伤情重伤情重范围广范围广l l 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。l l可同时存在开放性和闭合性的多种类可同时存在开放性和闭合性的多种类型。型。l l若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且情可明显加重，且90%90%有低氧血症。有低氧血症。伤因复杂伤因复杂l l 直直接接的的：枪枪弹弹、弹弹片片伤伤，（穿穿透透效效应应：撕撕裂裂、离离断断、击击穿穿；震震荡荡效效应应：比比原原发发伤伤伤伤道道大大数数倍倍至至数数十十倍倍；爆爆炸炸效效应应；）爆爆震震伤伤，烧烧伤伤，切切割割伤伤，刺刺伤伤，撞撞击击伤伤，冲冲击击伤伤，射线伤等。射线伤等。l l间接的：间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多休克多变化快变化快l l休克约占休克约占71.2%71.2%84.9%84.9%。l l疼疼痛痛刺刺激激，大大出出血血，心心泵泵衰衰竭竭均均可可致致休克。休克。难处理难处理易漏诊易漏诊l l伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达困难，误诊率可达困难，误诊率可达困难，误诊率可达1212121250%50%50%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。果。果。果。致残率高致残率高死亡率高死亡率高l l死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：l l早早期期数数分分钟钟内内多多因因颅颅脑脑伤伤,心心脏脏和和大大血血管管伤伤,高位脊髓伤。高位脊髓伤。l l数数分分钟钟至至数数小小时时，多多因因窒窒息息、休休克克所所致致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。l l晚晚期期常常因因合合并并SIRSSIRS、严严重重感感染染、MODSMODS等等并发症而致残或死亡。并发症而致残或死亡。伤情判定伤情判定l l虽虽然然伤伤情情复复杂杂，症症状状体体征征常常被被掩掩盖盖，时时间间紧紧迫迫，条条件件简简陋陋。但但是是由由于于人人们们对对严严重重创创伤伤的的认认识识的的不不断断深深入入，对对其其规规律律性性的的东东西西的的深深刻刻了了解解，一一般般说说来来，根根据据简简单单的的物物理理检检查查，80%80%的的伤伤员员是是可可以以初初步步明明确诊断的。确诊断的。l l治疗上应需遵循十六个字原则治疗上应需遵循十六个字原则：“突突出出重重点点，全全面面意意识识，动动态态观观察察，诊诊治治并重并重”。突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。属于紧急处理的：属于紧急处理的：l l解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；l l制止大出血；制止大出血；l l解除心包填塞；解除心包填塞；l l封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；l l解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；在急救中心（急症科）需要在急救中心（急症科）需要紧紧急开胸行心急开胸行心脏挤压脏挤压复复苏苏的有：的有：l l1 1 1 1）疑疑有有胸胸内内大大出出血血导导致致休休克克的的多多发发伤伤，2 2）疑疑有有心心脏脏创创伤伤并并心心包包堵堵塞塞或或者者肺肺受受伤伤并并张力性气胸者，张力性气胸者，l l3 3）疑疑有有胸胸椎椎骨骨折折的的心心脏脏停停博博者者，胸胸外外按按压压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。l l开开胸胸复复苏苏的的优优点点：易易明明确确诊诊断断，清清除除血血肿肿，有效止血，挤压充分，心排增加。有效止血，挤压充分，心排增加。属于优先处理的：属于优先处理的：l l腹部脏器伤；腹部脏器伤；l l上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；l l严重挤压伤；严重挤压伤；l l开开放放性性骨骨折折、关关节节伤伤和和严严重重软软组组织织开放伤；开放伤；l l合并休克伤员。合并休克伤员。现场初步判定伤情程度的四个指现场初步判定伤情程度的四个指标：标：l l脉搏脉搏120120次次/分或分或 503030次次/分或分或1010次次/分；分；l l意意识识不不清清者者应应列列入入危危重重伤伤员员，优优先先抢救。抢救。l l血压血压80mmHg80mmHg；现场抢救的重点对象现场抢救的重点对象l l伤情很严重，经过努力有希望抢救伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多发伤；回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。对伴有心跳停止的多发伤现场对伴有心跳停止的多发伤现场CPRCPR，最，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的心排出量占停前的22%22%，后者为，后者为55%55%，长期，长期生存率前者为生存率前者为14%14%，后者为，后者为2858%2858%，故应尽，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。同时处理可能的心肺大血管损伤。对对已已经经死死亡亡的的或或完完全全没没有有希希望望的的伤伤员员不不列列入入重重点点复复苏苏对对象象，因因为为现现场场人人力力物物力力条条件件十十分分有有限限，精精力力过过度度分分散散、人人力力平平均均分分摊摊会会直直接接影影响响其其他他伤伤员员的的抢抢救救，会会造造成成重重点点不不突突出出，“没没希希望望的的没没希希望望，有有希希望望的的也也没没了了希希望望”的的难难堪堪局局面面。应应理理性性思思维维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。统揽全局，突出重点，才能提高救治率。最简单测试收缩血压的方法：最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及颈颈A A者者能触及能触及股股A A者者能触及能触及挠挠A A者者血压为血压为6060mmHgmmHg血压为70mmHg血压为80mmHg全面意识全面意识l l就是当发现一处明显损伤后，切不可就此就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。查诊。l l当一器官伤难以解释全身严重程度时，必当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。须警惕其它部位或器官伤存在的可能。十个注意十个注意l l颅脑和颌面创伤颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；注意有无颈椎骨折；l l昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；l l下胸部肋骨骨折下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂；l l左侧多发性肋骨骨折及血气胸左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心要注意有无心脏损伤、心包填塞；脏损伤、心包填塞；l l严重腹部挤压伤严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；者要注意膈肌损伤；骨盆骨折合并腹膜后大血肿骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊有无颅底骨折和脊柱伤；柱伤；四肢爆震伤四肢爆震伤应注意有无超高压引起应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；的胸腹内脏伤；间隙综合征和挤压综合征间隙综合征和挤压综合征。动态观察动态观察l l就是要用动态的观念，全过程的对比就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。地去进行观察。诊治并重诊治并重l l改变平时诊疗关系，改变平时诊疗关系，由诊断由诊断治疗，治疗，变为抢救变为抢救诊断诊断治疗治疗。l l详细的诊断和确定性治疗必须是抢详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。不能因诊断而延误抢救时机。l l如合并内脏破裂出血休克的伤员可如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。边补液扩容抗休克边做进一步检查。做特殊检查的必备条件做特殊检查的必备条件l l危及生命的原因暂时得到控制，伤危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，有必要性和可行性。如，CTCT对颅脑对颅脑伤，伤，MRIMRI对脊髓伤，对脊髓伤，X X线对骨骼伤的线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。判定和指导治疗极有意义可以例外。伤后伤后6060分钟是决定伤员生死的关键分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的救的“黄金时间黄金时间”。必须把主要精力、。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。上。若若伤伤情情虽虽不不稳稳定定，但但辅辅助助检检查查对对诊诊疗疗特特别别有有意意义义，可可创创造造条条件件立立即即做做，不不要要耽耽搁搁，如如气气管管插插管管、人人工工呼呼吸吸做做头头颅颅螺螺旋旋CTCT，但但应应做做好好意意外外抢抢救救准准备备，并并向向伤伤员员亲亲属属讲清检查的必要性和风险性。讲清检查的必要性和风险性。重点观察和检查：重点观察和检查：l l颅颅脑脑伤伤：血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸、意意识识、瞳瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。颅脑损伤l l伤后意识变化：l l伤后有持续昏迷史，应考虑脑挫裂伤可能。l l有昏迷后清醒再昏迷者，应疑有颅内血肿存在。l l伤后有昏迷以后转为清醒的，脑震荡诊断可成立。颅脑损伤l l脑震荡，脑挫裂伤，脑干损伤，急性硬膜下血肿，急性硬膜外血肿的鉴别。格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法l l是是从从大大脑脑角角度度来来评评价价脑脑损损伤伤程程度度的的一一种种计计分分方方法法，已已为为世世界界许许多多国国家家所所采采用用。GCSGCS分分级级是是以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动3 3种种反反应应的的1515项项检检查查来来判判断断伤伤员员昏昏迷迷及及意意识识障障碍碍的的程程度度，共共计计1515分分。总总分分13151315分分为为轻轻度度脑脑损损伤伤，912912分分为为中中度度脑脑损损伤伤，3838分分为为重重度度脑脑损损伤伤。GennarallGennarall又又将将3535分分者列为特重度。者列为特重度。GCSGCSGCSGCS昏迷计分标准昏迷计分标准昏迷计分标准昏迷计分标准l l项目项目项目项目 计分计分计分计分l l睁眼反应式睁眼反应式睁眼反应式睁眼反应式l l自动随意自动随意自动随意自动随意 4 4 4 4l l遵嘱完成遵嘱完成遵嘱完成遵嘱完成 3 3 3 3l l疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激 2 2 2 2l l根本不能根本不能根本不能根本不能 1 1 1 1l l言语反应言语反应言语反应言语反应l l回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 5 5l l回答不切题回答不切题回答不切题回答不切题 4 4 4 4l l说出单个字说出单个字说出单个字说出单个字 3 3 3 3l l只发声音只发声音只发声音只发声音 2 2 2 2l l不能发音不能发音不能发音不能发音 1 1 1 1 l l运动反应运动反应运动反应运动反应l l可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6 6 6l l对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5 5 5 5l l疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4 4 4l l疼痛屈曲反应（去皮层状态）疼痛屈曲反应（去皮层状态）疼痛屈曲反应（去皮层状态）疼痛屈曲反应（去皮层状态）3 3 3 3l l疼痛过伸反应（去脑强直状态）疼痛过伸反应（去脑强直状态）疼痛过伸反应（去脑强直状态）疼痛过伸反应（去脑强直状态）2 2 2 2l l疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1 1 1胸胸部部伤伤：气气道道通通畅畅，反反常常呼呼吸吸，血血气气胸胸，皮皮下下气气肿肿，张张力力性性气气胸胸，颈颈静静脉脉怒张。怒张。重点观察和检查重点观察和检查l l腹部：腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做难诊断，除物理检查外，可做B超、超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。助直肠损伤的诊断。四肢骨折及大血管损伤四肢骨折及大血管损伤l l长骨干骨折长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。障碍、畸形等典型体征。l l大动脉损伤大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。泽苍白，脉搏消失。l l静脉损伤或闭塞静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。瘀血、色泽乌黑。CRASH PLAN CRASH PLAN 检查常规检查常规l lC=cardiacC=cardiac（心心脏脏）R=respiration(R=respiration(呼呼吸吸),),A=abdomen(A=abdomen(腹腹部部),),S=spine(S=spine(脊脊柱柱脊脊髓髓),),H=head(H=head(头颅头颅).).l lP=pelvis(P=pelvis(骨骨 盆盆)L=limb()L=limb(四四 肢肢),),A=arteries(A=arteries(动脉动脉),N=nerves(),N=nerves(神经神经)。特殊检查特殊检查X线检查：线检查：对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断