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国际肝移植学会《肝移植手术加速康复共识建议》要点解读.pdf
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1、协 和 医 学 杂 志 ,基金项目:重庆市科卫联合医学科研项目();重庆医科大学附属第二医院“宽仁英才”项目()引用本文:余欢,王小梅,王瑞,等 国际肝移植学会 肝移植手术加速康复共识建议 要点解读 协和医学杂志,():指南解读国际肝移植学会 肝移植手术加速康复共识建议 要点解读余 欢,王小梅,王 瑞,彭国庆,龚莉雲重庆医科大学附属第二医院肝胆外科,重庆 通信作者:王小梅,:【摘要】肝移植作为终末期肝病唯一有效的治疗手段,具有手术复杂、时间长、创伤大等特点,患者术后恢复面临感染、腹腔出血、排斥反应等诸多挑战,直接影响康复质量。加速术后康复(,)作为一种新型围术期管理策略,可有效促进患者术后康复
2、,目前已广泛应用于外科各领域,但目前我国肝移植领域尚缺乏全面、科学的 共识方案。年 月,国际肝移植学会发布了首个 肝移植手术加速康复共识建议,对接受死亡后器官捐献和活体器官捐献的肝移植受者、活体肝移植供者 策略提出建议。本文对该共识要点进行详细解读,以期为我国肝移植患者围术期 实践提供参考。【关键词】肝移植;加速术后康复;围术期管理;共识;国际肝移植学会【中图分类号】;【文献标志码】【文章编号】():,:,:【】,(),【】;国际肝移植学会 肝移植手术加速康复共识建议 要点解读 :()();(),():肝移植于 年首次实施,至今仍是治疗终末期肝病最有效的方法,但患者术后常面临并发症高发、住院时
3、间长、费用高等问题。加速术后康复(,)旨在优化围术期管理以最大限度减轻患者手术应激反应、减少术后并发症及住院时间。越来越多的研究表明,融入肝移植围术期管理可改善上述问题,并强调了开发完整、国际公认、标准化肝移植 管理方案的重要性。我国学者曾发布 中国肝移植围手术期加速康复管理专家共识(版)(下文简称“共识”),但未有证据质量和推荐意见分级,且多数证据发表时间较久远,未作进一步更新,而国内最新的 临床实践指南()肝胆手术部分未包括肝移植术。近期,国际肝移植学会(,)发布的首个基于循证医学证据的 肝移植手术加速康复共识建议具有重要意义,包括接受死亡后器官捐献和活体器官捐献的肝移植受者及活体肝移植供
4、者术前评估和优化、术中监测及术后管理等内容。本文对该共识要点进行详细解读,以期为我国肝移植手术 实践提供参考。共识制定概况工作组遴选来自 个国家共 名肝移植领域的知名专家组成国际科学小组,研究 个肝移植 相关的科学问题。先注册研究方案、完成系统文献综述,再采用 系统将证据质量分为高()、中()、低()和极低()个等级,并作出强推荐或弱推荐。此外,本共识采用丹麦共识模式制定,允许非专家团队的学者对意见协商过程提出建议,以减少制定过程中的专家偏倚,最终形成 条建议,推荐强度大多为强推荐。接受死亡后器官捐献的肝移植受者 建议 此部分主要从术前评估与预康复、术中监测与管理、术后并发症预防三方面给予指导
5、,强调应采取一切措施降低肝移植术后短期并发症的发生率。术前准备 风险分层评估多数罹患终末期肝病并接受肝移植的患者身体机能较 差,存 在 营 养 不 良、肌 少 症 和 虚 弱 等 问题。为提高受者对 方案的耐受性,不同于 共识建议设立严格纳入标准,本共识建议术前根据临床资源可及性,在 功能状态评分、肝脏衰弱指数、腹部肌肉质量 测量值和心肺运动测试 种评估工具中选择合适的工具来判断其是否实施 方案,并纳入 常规术前评估(级证据,强推荐)。功能状态评分可在所有环境下使用,但易受主观因素影响;肝脏衰弱指数是一种基于功能表现的衰弱评价指标,主要用于非卧床患者;腹部肌肉质量 测量值常用于住院患者,可提供
6、有关生理储备的信息;心肺运动测试可准确评估心肺健康,但对专业设备和人员有一定要求且无法在急症患者中实施。综上,建议我国患者结合 共识中肝移植 的纳入与排除标准,根据实际情况选择合适的工具以进行更深入的术前评估。运动预康复本共识建议受者在术前进行合理的功能锻炼(级证据,强推荐),指出多模式预康复方案应以患者为中心且内容全面。我国学者发现,肝移植受者移植等待期在专业人员监督下每周进行 次、每次 中等强度运动是一个合理的目标,包括有氧训练和抗阻训练等,但运动预康复的标准化指导方案仍需进一步循证支持。营养干预肝移植受者常伴有不同程度的营养不良,其营养状态是影响术后并发症发生率和死亡率的危险因素,本共识
7、建议受者在术前优化营养状况(级证据,强推荐)。基于我国人群体质特点,营养干预措施可参考国内 肝移植围手术期营养支持专家共识(版)。首先,使用评估工具联合人体测量参数等方法,动态筛查营养风险和评估营养不良程度。其次,营养支持途径首选口服,根据患者营养需求情况,考虑口服营养补充、经鼻胃管或空肠置管协 和 医 学 杂 志 ,给予肠内营养以及联合肠外营养。患者应避免长期禁食,可少量多餐并夜间加餐。通常术前 禁食固态食物,术前 可饮用不超过 含 碳水化合物的清亮饮料,以防止不必要的饥饿和胃肠道应激。心理干预肝移植受者术前常出现焦虑、恐惧等心理,这与其对手术方式认知不足及缺乏社会支持有关,尤其是移植前抑郁
8、、药物滥用、吸烟酗酒和依从性差易导致预后不良。本共识建议术前对患者进行心理社会评估,并强调重点评估治疗依从性。此外,提供个性化干预有利于手术成功(级证据,强推荐)。个体化宣教和护理访视是我国临床常采取的形式,对于解除患者及家属疑虑,获得其配合尤为重要。术中措施 供肝准备边缘供体如心脏死亡器官捐献(,)或 岁以上捐赠者器官,在死亡后器官肝脏捐献供体中占重要比例。可通过器官灌注技术减轻器官获取、保存和再灌注过程中的损伤,并在使用前评估器官功能,从而降低移植相关风险。现有证据表明,低温和常温机械灌注较静态冷保存,更利于预防再灌注后综合征和早期移植物功能障碍(,),缩短住院时间。因此,共识建议若医疗机
9、构具备低温机械灌注基础应考虑使用边缘供肝(级证据,强推荐),具备常温机械灌注技术应考虑脑死亡与心死亡供肝,具备常温局部灌注技术且符合当地管理条例的情况下,应根据可用性考虑所有 供肝(级证据,弱推荐)。各移植中心应根据现有设备考虑可使用的供肝。术中监测本共识基于各种方式对重症监护时间、住院时间、并发症和 发生率的影响情况,提出了相关建议。首先,麻醉方式建议使用挥发性麻醉而非全静脉麻醉(级证据,弱推荐),我国相关共识则推荐选用静吸复合全身麻醉,且避免采用挥发性麻醉,因其可能导致受者术后早期出现恶心呕吐。尽管本共识推荐预防性使用止吐药(级证据,弱推荐),但最佳麻醉方式仍有待进一步探究。其次,本共识对
10、麻醉监测措施提出了系统指导:可通过最低肺泡有效浓度与脑电图监测麻醉深度,常规使用有创动脉血压和中心静脉压行麻醉生命体征监测,肺动脉导管或经食管超声心动图亦可用于监测。中心静脉导管置管时常规使用超声引导,并选择颈内静脉等中心静脉(级证据,强推荐)。对于血流动力学明显不稳定的患者,应考虑其外周血压和中心动脉血压监测值之间存在潜在差异(级证据,弱推荐)。此外,应注意维持术中正常体温。对于呼吸管理,本共识与国内共识意见一致,采取避免过高吸氧浓度造成的肺泡萎陷、小潮气量通气和合适的呼气末正压通气策略(级证据,强推荐),重点在于实施肺保护通气策略。手术方式关于供受体之间下腔静脉的重建一直存在争议。研究显示
11、,与原位肝移植相比,背驮式肝移植手术时间和输血需求均减少,但二者术后早期并发症发生率、死亡率和住院时间相近,术中使用静脉转流结果亦类似,因此本共识未对腔静脉重建方式作具体推荐,但强调不常规使用静脉流转和临时门腔静脉分流术(级证据,强推荐)。手术方式不存在孰优孰劣,应根据移植医师擅长的术式、移植中心配套设备、供肝情况、受者原发病和相应解剖情况选择最佳移植术式。管路管理受者是否常规置入 管和腹腔引流管尚存争议,虽然置入 管可减少胆管狭窄发生率,但因放置后胆道并发症发生趋势上升,故不常规放置 管(级证据,强推荐)。基于患者安全考虑,高危人群可选择性置管。因缺乏证据,本共识未明确建议是否置入腹腔引流管
12、。此外,尽管肝移植领域暂无专门关于腹腔引流管、中心静脉导管、导尿管或鼻胃管拔除时间的研究,但基于现有证据,本共识仍建议大多数患者应早期拔管(级证据,强推荐),若术中放置腹腔引流管,应根据其引流液的量和性质,于术后第 天拔除(级证据,强推荐)。若鼻胃管影响患者通气,术后第 天即可拔除;一旦患者无需循环支持,即可拔除中心静脉导管;一旦患者能活动,即可拔除导尿管(级证据,强推荐)。综上,应依据患者的情况决定是否置管,并树立早期拔管理念。输血和凝血监测合并终末期肝病的肝移植受者常伴有凝血功能障碍,增加术中出血等并发症,肝缺血再灌注损伤将加重并发症情况。目前暂无最佳的血液制品替代策略或标准化输血方案,但
13、本共识与 共识均认为应减少输血,且推荐自体血液回收技术。不建议常规使用抗纤溶药物(级证据,弱推荐),因其对输血率、国际肝移植学会 肝移植手术加速康复共识建议 要点解读 受者及移植物预后或血栓形成无效。在指标监测方面,本共识推荐黏弹性测试(级证据,强推荐)。我国凝血功能管理专家共识亦提出黏弹性测试更适合移植术中凝血功能的监测与管理,同时术中注意既要防止出血倾向,又要避免对低凝状态过度纠正。液体管理本共识提出最佳策略是采用适当限制或替代液体疗法,特别是病肝切除阶段,同时避免无液体反应性、充盈压力升高和持续高血容量的情况(级证据,强推荐),强调所有受者平均动脉压应高于 ()(级证据,强推荐)。此部分
14、重点在于适当补液,避免液体过负荷,给予血管活性药物维持血液动力学稳定,并根据血容量的动态监测情况进行个性化液体治疗以达到最佳效果。此外,本共识不建议使用 羟乙基淀粉,因其与受者肾功能衰竭和急性肾损伤的高发生率相关(级证据,弱推荐),优先使用的特定胶体或晶体溶液有待深入探索。目前关于容量管理对肝移植预后影响的探索性研究较少,需进一步明确液体管理策略,以优化循环血量和局部微循环灌注,降低并发症的发生风险。镇痛管理充分和最佳的疼痛管理对促进受者及早苏醒和早期成功拔管至关重要。目前临床常采用多模式镇痛,包括阿片类、非阿片类镇痛药、胸段硬膜外镇痛和腹横肌平面阻滞等方式。研究显示术中避免使用阿片类药物可缩
15、短拔管及重症监护时间,降低术后疼痛评分和恶心呕吐风险,因此术中避免使用阿片类药物,扑热息痛、加巴喷丁、氯胺酮、曲马多和局部麻醉等药物可代替或辅助阿片类药物用于镇痛(级证据,弱推荐)。需注意的是,此时使用加巴喷丁应警惕患者呼吸抑制风险,特别是老年患者。此外,尽管本共识提供更多镇痛药物的选择,但终末期肝病患者病情复杂,常伴有药代动力学改变,应注意用药适应证、禁忌证与剂量的把控,并及时行镇痛后评估。本共识还建议腹横肌平面阻滞和伤口局部浸润作为保留阿片类药物镇痛管理模式的一部分(级证据,弱推荐),虽然目前研究相对较少,降低了证据质量,但为进一步探索多模式镇痛管理方法奠定了基础。术后措施 预防血栓本共识
16、强调若发现受者有肝动脉和门静脉血栓形成风险,应高度重视血栓预防,并对不同部位血栓预防提出建议。首先,非高危患者不建议常规使用治疗或预防剂量药物预防新生门静脉血栓(级证据,弱推荐),但缺乏实质性数据支持,我国亦少有研究关注非高危患者的血栓预防。其次,推荐使用阿司匹林预防肝动脉血栓,因其无论剂量多少,均能显著降低肝动脉血栓发生率且不增加出血风险。最后,建议术后早期慎用预防性剂量的肝素预防深静脉血栓或肺栓塞(均为 级证据,强推荐),这与 共识存在意见分歧。可见,预防性使用肝素来预防深静脉血栓的可行性和安全性仍需进一步研究明确。需注意,多数研究中的抗凝药物是用于具有血栓预防特定指征的受者,因此仍需关注
17、受者凝血或血流量等指标,及早采取预防措施。预防感染终末期肝病患者术后细菌、真菌和病毒感染的风险增加,包括多重耐药细菌和免疫抑制引起的机会性感染。本共识倡导提前预防,建议术后对所有受者个体化使用抗生素以预防细菌感染,使用持续时间一般不超过 (级证据,弱推荐),应探究适合我国受者抗生素预防的最佳持续时间。侵袭性真菌感染风险高的受者应进行抗真菌预防治疗,药物选择取决于医院诊疗模式(级证据,强推荐)。巨细胞病毒是肝移植受者最常见的病毒感染,可导致移植物排斥反应、胆道或血管并发症,建议采取普遍预防或抢先治疗,策略的选择取决于医疗资源以及供体和受体的病毒抗体血清状态(级证据,强推荐)。此外,国内专家强调应
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