超声联合影像学调整双腔耐高压PICC原发性异位的临床实践效果.pdf

超声联合影像学调整双腔耐高压P I C C原发性异位的临床实践效果张柳燕,黄果花*,李秋凤,伍 瑛,陈 云暨南大学附属第一医院,广东5 1 0 6 3 0C l i n i c a lp r a c t i c ee f f e c to f u l t r a s o u n d c o m b i n e d w i t hi m a g i n g a d j u s t m e n to n p r i m a r y e c t o p i cp r e g n a n c y i nd u a l c h a m b e rh i g h-p r e s s u r e r e s i s t a n tP I C CZ H A N GL i u y a n,H U A N GG u o h u a,L IQ i u f e n g,WUY i n g,C H E NY u nT h eA f f i l i a t e dF i r s tH o s p i t a l o f J i n a nU n i v e r s i t y,G u a n g d o n g5 1 0 6 3 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r H U A N GG u o h u a,E-m a i l:j n d x h g h 1 6 3.c o mK e y w o r d s h i g h-p r e s s u r er e s i s t a n tP I C Cc a t h e t e r;p r i m a r ye c t o p i c;u l t r a s o u n d;i m a g i n g;r e d u c t i o n;n u r s i n g摘要 目的:探讨双腔耐高压注射型经外周静脉穿刺中心静脉置管术(P I C C)导管原发性异位借助超声引导+影像学资料复位的临床实践效果。方法:选取2 0 2 0年3月2 0 2 3年3月我院7 2 4例双腔耐高压P I C C置管病人,5 1例病人置管完成后2 4h内通过胸部影像学检查确诊导管发生原发性异位,发生率为7.0 4%。异位后分析其原因,结合胸部影像学资料,通过实时B超影像、腔内心电图P波形态,多种手法及体位综合复位的处理措施。结果:4 1例病人成功复位,成功率为8 0.3%。1 0例病人多因病人血管因素或错过调管时机导致导管复位失败。结论:置管护士要有扎实的理论基础以及丰富的实践经验,在临床实际操作过程中,应该灵活应用,多方法结合,具体问题具体分析,尽可能保证P I C C导管尖端处于最佳位置,减少并发症的发生。关键词 耐高压P I C C导管;原发性异位;超声;影像学;复位;护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 7.0 3 1 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(P I C C)因其创伤性小、并发症少、安全性高且穿刺成功率高等优点越来越广泛应用于临床,尤其是耐高压注射型P I C C导管以耐高压的聚氨酯作为导管基本材料,为危重症病人提供多通道、高压、高流速的药物注射,监测中心静脉压(C V P),受到临床危重科室的青睐1。但其并发症也日益受到护理人员的重视,导管异位是常见的并发症之一,发生率为6.7%1 0.0%2-3。有研究结果显示,导管尖端异位发生率高达3 4.2%4,尤其是双腔耐高压导管其管径粗、材质硬,异位发生率更高。中心静脉血管通路装置(C VA D)的原发性异位发生于置管操作期间或置管操作后立即发生,B超、腔内心电定位或X线摄片提示P I C C导管尖端未进入上腔静脉,而进入其他的解剖位置,包括主动脉、右心房和右心室下部、同侧和对侧颈内静脉、奇静脉以及多个其他分支静脉。2 0 2 1年输液治疗实践标准5推荐P I C C导管尖端位于上腔静脉下1/3段,靠近上腔静脉与右心房交界处。置管时导管尖端不在此位置即为原发性异位,作者简介 张柳燕,主管护师,本科*通讯作者 黄果花,E-m a i l:j n d x h g h1 6 3.c o m引用信息 张柳燕,黄果花,李秋凤,等.超声联合影像学调整双腔耐高压P I C C原发性异位的 临 床实 践效 果J.循证 护 理,2 0 2 4,1 0(7):1 2 9 5-1 2 9 8.可增加血栓、静脉炎、液体外渗、肢体疼痛等并发症的发生率6。这些并发症和不适,可导致病人不能进行及时的治疗或者治疗中断。随着P I C C穿刺技术的不断发展,导管尖端定位及异位判断技术也在不断改进,通过心电图尖端定位和B超探查,在置管过程中实时发现导管异位情况并及时予以纠正。但由于现有的技术水平并不能看到置入内部导管的具体情况,往往在静脉汇合处易发生导管异位现象。现临床常用来判断P I C C尖端位置的依据是术后胸部X线的结果,此时导丝已撤,导管在体内后变得柔软,没有导丝支撑增加调管的难度。本研究选取2 0 2 0年3月2 0 2 3年3月我院7 2 4例双腔耐高压P I C C置管病人,5 1例病人置管完成后2 4h内通过胸部影像学检查确诊导管发生原发性异位,借助X线胸片检查结果,超声探查、调整体位、脉冲式推注盐水、呼吸配合、导丝支撑、血管造影(D S A)方法调整P I C C尖端位置,最后通过腔内心电图定位及影像学确定导管尖端位置。4 1例病人复位成功,1 0例病人复位失败,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 选取2 0 2 0年3月2 0 2 3年3月我院7 2 4例双腔耐高压P I C C置管病人,男3 6 6例,女3 5 8例,其中,5 1例发生原发性异位,发生率为7.0 4%。其中,男3 1例,女2 0例;年龄为(6 9.31 6.6)岁;左肱静脉6例,左贵5921循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)要静脉2 0例;右肱静脉8例,右贵要静脉1 7例;均为肘上置管。1.2 置管材料及辅助工具 本研究均采用美国B D公司的双腔耐高压5 F r聚氨酯导管,导管总长度为5 5c m。全由静脉治疗专科护士采用视锐超声5系统引导结合赛丁格技术置管,置管后统一采用影像学定位。1.3 置管史及异位部位情况 1 9例病人有2次或2次以上P I C C史;气管插管8例;体外膜肺氧合(E CMO)1例;起搏器3例;血液透析管4例。置管异位部位分别为:同侧锁骨下静脉反折或打圈1 7例;异位同侧颈内1 0例,头臂静脉反折6例;对侧锁骨下静脉4例;对侧颈内静脉5例;上腔静脉反折5例;锁骨下静脉反折进入颈内静脉1例;奇静脉2例;颈内静脉调管后腋静脉打圈1例。经调管后4 1例导管使用至治疗结束,均无静脉炎或血栓等并发症的发生,留置时间为(9 1.41 8.5)d。1.4 复位失败情况 1 0例调管失败的病人中,1例起搏器同侧置入P I C C导管,利用赛丁格导丝支撑调管2次均失败;错过调管时机1例退管处理;3例肿瘤病人在X线、B超下调管失败后退管处理;2例重症肺炎病人和3例脑梗死气管插管病人;调管后作中长导管使用1周内出现血栓性静脉炎需拔管3例;2周内出现血栓性静脉炎5例,使用4周未出现血栓2例。调管后导管尖端异位血栓性静脉炎发生率达8 0%,血栓风险极高。2 P I C C导管原发性异位的原因及临床处理2.1 P I C C导管原发性异位的原因分析2.1.1 病人因素 耐高压双腔P I C C多用于危重病人或者需要多通道静脉治疗。大多数危重病人建立人工气道或气促气喘明显等胸腔压力增高,但存在一定程度的意识障碍或者使用镇静药物,不能有效配合置管要求。部分危重病人初期因治疗需要或紧急留置中心静脉导管;肿瘤病人因治疗时间长多次留置中心静脉导管;慢性肾病多次留置血液透析导管史;永久起搏器;恶性肿瘤伴淋巴结转移;置管过程中情绪紧张、憋气、极度消瘦等;临床中发现有上述情况者送管困难及导管异位的风险明显增加。2.1.2 操作者因素 操作者临床应急处理能力至关重要,结合实际情况,多种方法尝试。大多数因为操作时送管速度过快;送管过程中在遇到阻力后强行推送导管;置管完成后撤离导丝速度过快;置管过程中遇到瓣膜、肿瘤压迫、锁骨下静脉狭窄出现送管困难,切记不可暴力推送导管,强行送管后易使导管反折。李红等7报道,异位的发生与静脉选择、置管长度的外测量方法、病人局部血管解剖变异、穿刺时病人体位、操作者送管技巧等因素有关。2.1.3 其他因素 耐高压注射型P I C C导管其材质是强化聚氨酯,其材质较硬,管 腔 较 粗,导 管 粗 不 易 通 过 血 管 狭 窄处8。推送导管时是在血管内漂行,与硅胶类导管送管时在血管内爬行,柔软度高,能顺应血流方向前行不同,故双腔耐高压导管异位率比单腔硅胶类导管的异位率明显高。危重病人因受床边监测仪器的干扰或者异常心率,且目前现有监护仪或心电图是以诊断疾病为目的而设计的,不是以监测腔内P波变化为目的,因此,只是借助监护仪来做心电图仪,导致不能很好地判断导管尖端位置。2.2 P I C C原发性导管异位的临床处理2.2.1 导管异位于同侧颈内静脉 异位同侧颈内静脉在置管过程中一般较容易发现,除一些超级肥胖、气管切开、反复异位颈内静脉后导管隐匿在血管壁不易发现。发生异位颈内静脉可进行以下处置:1)利用工具栏上的标尺,从导管尖端开始测量至锁骨下静脉,预估导管拔出长度并记录。2)用B超探头横切面查看颈内静脉见一高亮点,纵切面见“=”导管影,推注生理盐水可见喷射状水花。用B超探头放在锁骨上窝颈静脉处找到导管影后固定探头,退出至预估长度,一般退出至导管刻度1 5c m,退导管可见导管影消失。3)抬高病人床头呈半坐卧位或者坐位,嘱其自然呼吸,从导管尾端脉冲式推注生理盐水同时送管,依靠重力作用增加导管下行率。无法配合转头或不能坐位病人可稍抬高床头约1 5,助手利用B超探头压迫颈内静脉。4)B超探头再次查看颈内静脉有无导管影,脉冲式推注盐水未见水花。本研究病人异位同侧颈内静脉1 0例,通过该方法复位后有7例复位成功,3例失败。1例气管插管病人异位颈内静脉调管后腋静脉反折,1例糖尿病病人全身多处血管病变,锁骨下静脉狭窄,1例肿瘤病人全身转移,纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉,通过多次送管仍不能进入上腔静脉。2.2.2 导管异位对侧锁骨下静脉或颈内静脉 置管过程中不容易发现,一般送管顺利,导管回抽回血及推注顺畅。置管过程未常规检查对侧颈内或锁骨下静脉。2.2.2.1 操作前6921CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.7 1)运用数字化X线成像(D R)系统测量预估拔出长度。第1步:利用工具栏上的标尺,从导管尖端开始测量至预估拔出的导管长度+23c m;第2步:从假设已拔出导管长度的断点向下测量至“小蛮腰”,评估导管尖端位置。2)应用B超查看对侧锁骨下静脉或颈内静脉可见高亮度导管显影图像或“=”导管影,探头追随导管影,找到导管出口,脉冲式推注生理盐水可见高亮度涡流状水流影,有利于操作过程中及操作后查看导管情况。3)拆除敷料全臂消毒,扩大无菌操作面,使用无菌非接触技术。异位对侧锁骨下或颈内静脉内的导管有个非常特别之处,是敷料拆除消毒时导管会自行脱出,脱出的长度基本为预退出导管的长度。4)采取复位体位。摇高床头4 5 呈半坐卧位或者坐位,手臂与躯干呈4 59 0。助手辅助脉冲式冲管,操作者缓慢推送导管,送管过程中切忌大幅度送管,需1c m小幅度缓慢送管。其中有5例病人手臂与躯干呈9 0 送管反复出现导管异位,调整手臂位置,手臂内收后缓慢送管,送管过程顺利无阻力,回抽导管回血良好,推注生理盐水顺畅,腔内心电图提示P波高尖,最后D R提示复位成功。也有学者提到抬高手臂与耳朵平行,降低P I C C送管困难。2.2.2.2 调管后 1)B超见亮点消失及推注生理盐水时无喷射状水花;2)采用偏头法检测导管回抽有无回血及推注生理盐水是否通畅。本研究病人导管异位对侧锁骨下静脉或颈内静脉9例全部复位成功。2.2.3 导管锁骨下静脉打折或打圈 此种异位发生率高、调管难度高、再次异位率高、失败率高,多见于个体血管变异、多次深静脉置管史、血液透析管、气管插管、起搏器等。常在置管过程中导管送至外露1 01 5c m出现送管困难或送管过程中导管推送有阻力,回抽导管回血有阻力或者一腔导管回血欠佳。单纯打折与打圈的处理方法是有所不同。导管锁骨下静脉打折的处理方法:1)同样利用工具栏上的标尺,从导管尖端开始测量至预估拔出的导管长度并记录。2)B超探头放在锁骨中线第一肋间隙可见到2个或以上跳动高亮点或“=”导管影,且推注生理盐水时亮点会跳动,导管尖端B超显示高亮度涡流状水流影。3)助手将B超探头放在导管影亮点最明显处固定,操作者退管至预估长度,可见导管影减少或消失。4)导丝支撑+抬高床头+推注盐水+手臂内收+配合呼吸法调整导管。导管锁骨下静脉“又”字型绕圈的处理方法,确定导管绕圈位置,测量预退导管长度,左手在圈口前按压固定导管,右手缓慢退出导管可成功解套,解套后送管方法同上。导管锁骨下静脉打圈或呈回字形打折应谨慎处理,切忌盲目退管。除仔细查看导管打圈情况,导管尖端有无在圈套内,请影像科医生协助阅片。因可能存在导管尖端在圈套内,盲目退管后变成死结,导致导管无法拔除需介入手术取出导管。导管尖端在圈套内必须在透视下或数字减影血管造影(D S A)下调管。本研究2例病人锁骨下静脉呈回字形打圈,透视下利用呼吸辅助+回送导管成功解套,1例复位成功,1例因锁骨下静脉狭窄退出导管后作中长导管使用。1例既往对侧留置P I C C导管的淋巴瘤病人锁骨下静脉反折调管失败,在D S A下复位成功。1例锁骨下静脉反折,通过输注补液时走动及弹跳动作,导管自行复位。本研究1 7例病人,1 3例复位成功,3例调管失败,1例同侧起搏器植入利用赛丁格导丝支撑调管失败,1例因病人血管因素调管后导管在置管静脉内打折,拔除导管。1例重症新型冠状病毒肺炎气管插管病人锁骨下静脉反折调管失败作中长导管使用,4 8h后导管自行脱出至腋静脉,拔除导管。2.2.4 导管上腔静脉、头臂静脉内反折、异位奇静脉 此种异位比较隐匿,因胸骨遮挡目前技术无法用B超探查发现导管影,难于识别导管有无异位9,行腔内心电定位P波有改变,但调管成功率较高。多发生在撤血管鞘后的送管过程中,利用工具测量尺测量异位导管长度并退管,调管过程中采取坐位,边推注生理盐水边送管,利用重力作用提高调管成功率,需观察腔内心电图P波的振幅和形态,当P波振幅和形态未随着导管的送入发生改变,需警惕导管异位,应重新调整。异位奇静脉或者导管在上腔静脉内打钩,病人植入起搏器、血液透析管时可考虑直接退管处理。本研究病人1 2例复位成功,1例因重症肺炎气促气喘明显,头臂静脉反折病人,调管时反复异位颈内及送管困难,考虑病人本身的血管因素,导管无法到达上腔静脉,作中长管使用。2.3 P I C C原发性导管异位的处理建议2.3.1 做好复位前的再评估,选择合适的复位方法 在重新复位前,对病人进行充分的再评估至关重要,了解术中送管情况;导管尖端异位的位置、形态;疾病史;体内的导管装置;情绪;理解能力;体位配合度等情况,综合病人的情况选择合适的复位方法。2.3.2 外撤导管长度不宜过长 此时血管鞘及导丝已撤,送管缺少支撑,导管在体内后由于温度变化导致导管变得柔软,如果外撤导管过多重新送管存在送管困难,导管打圈及其他部位异位的可能增加静脉炎、血栓等发生的风险。必要时可7921循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)用支撑导丝增加导管硬度,提高调管成功率。对于同侧颈内静脉及锁骨下静脉异位,研究认为应将导管外撤至外露刻度为1 01 5c m1 0。导管异位至对侧锁骨下、颈内静脉,通过D R系统测量预估拔出长度,利用工具栏上的标尺,从导管尖端开始测量至预退出位置的导管长度+23c m,因标尺测量跟实际可能会存在误差,为保证导管完全解脱,在测量的基础上增加外撤长度,避免导管未完全解脱而反复异位。如遇复杂的导管异位,比如导管打圈应仔细观察导管尖端位置,退管是否会出现打死结风险,切记请影像科医生会诊,必要时在透视下并使用导丝支撑调管,减少调管次数及并发症。2.3.3 送管过程应动态观察B超影像变化 异位同侧或者对侧颈内,锁骨下静脉反折,利用B超+快速脉冲式生理盐水冲洗导管极易发现导管影及喷射状水花。耐高压导管异位对侧颈内、锁骨下静脉较硅胶导管发生率高。尤其是最后51 0c m刻度管时,若出现回血不畅或无回血,导管异位或打折的可能性极高,应边退导管边抽回直至回血良好,边推注盐水边送管,推注动作与送管动作同时进行,协调一致。脉冲式推注生理盐水,增加导管近心段重力形成向前的冲力和打开瓣膜,借助重力推动导管顺着向下血管前行。送管过程中需随时监测导管有无回血从而判断导管有无打折,推注盐水可以增加导管硬度,避免导管头端通过迂曲静脉时因无导丝支撑而折返。2.3.4 建议将病人床头抬高 由于P I C C导管轻、软的特点,使其在血管腔内处于漂浮状态,受重力因素小于血流因素影响,病人采取坐位或者半坐卧位,运用重力作用、头颈部、上肢、胸腔回流增加及上腔静脉、其分支内的血液向心特点,更利于导管沿着正确的方向前进。袁丽等1 1认为病人恰当的呼吸配合可明显降低导管异位率,操作者宜选择在病人吸气末前后一段时间内把握时机进行操作送管,见病人胸腹部明显抬起时即开始匀速送管,见胸腹部下降时停止送管。呼吸配合时要尽量使病人胸腔内达到较高的负压和较长的负压持续时间。特别是当病人气促、气喘、气道辅助通气、肌张力高、抽搐、高度紧张憋气或咳嗽时,胸腔压力会瞬间增高,此时送管更易导致异位,因此当病人咳嗽、抽搐等一旦发生应暂停送管,稍等片刻。3 小结与展望 国内外对P I C C术后通过影像学检查发现导管原发性异位的研究尚不多见,且还存在争议。再加上由于各地区的医疗条件和水平不平衡,导管置入的方法不统一,术后异位由谁负责调管没有统一规定,原发性导管异位的发生和复位仍然是一个严重的问题。因此,有待进一步探究更精准安全的置管技术及全程可视化监测设备,提高P I C C尖端的最佳到位率。另外,各地区医院的P I C C专科护士最大化的使用目前现有的医疗设备,进一步更新知识和不断学习,提高P I C C的定位技术。本研究就P I C C置管原发性异位的复位总结措施并不能全部调管成功,在临床的实际操作过程中应该灵活运用以上方法,多方法结合,具体问题具体分析,尽可能复位成功,减少并发症的发生。复杂的医疗环境中,临床工作者必须为病人提供安全、优质的护理服务。P I C C专科护士不但要有扎实的理论基础以及丰富的临床实践经验,不断地总结、交流经验,查阅国内外最新的相关文献。在P I C C领域越来越多的定位工具和定位方法中,尽可能在置管过程中识别和控制异位风险。减少置管后各种并发症的发生,减少额外的医疗支出,提高医疗服务行业的满意度。参考文献:1 邵乐文,胡晓蓉,金爱云,等.1 1 3例肿瘤患者P I C C置管过程中导管异位的识别与复位J.中华护理杂志,2 0 1 8,5 3(4):4 5 4-4 5 6.2 C HA R L E N E T.V a s c u l a ra c c e s sd e v i c e sM/R o s eAO n c o l o g yn u r s i n gs e c r e t s.1 2 t h.P h i l a d e p h i a:H e n l e y&B o l f u s I n c,2 0 0 1:1 1 7-1 2 9.3 T R E R O T O L A S O,THOMP S ON S,C H I T T AM S J,e t a l.A n a l y s i so f t i pm a l p o s i t i o na n dc o r r e c t i o ni np e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r sp l a c e da t b e d s i d eb yad e d i c a t e dn u r s i n g t e a mJ.J o u r n a l o fV a s c u l a ra n dI n t e r v e n t i o n a lR a d i o l o g y,2 0 0 7,1 8(4):5 1 3-5 1 8.4 D E C H I C C O R,S E I D N E R D L,B RUN C,e ta l.T i pp o s i t i 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