机器人与腹腔镜辅助直肠癌根治术的手术疗效与预后对比.pdf
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1、论著机器人与腹腔镜辅助直肠癌根治术的手术疗效与预后对比吴登峰,刘源,田志强,沈伟基金项目:无锡市卫健委面上项目();无锡市卫健委中青年拔尖人才资助计划()作者单位:江苏 无锡,南京医科大学无锡医学中心 南京医科大学附属无锡人民医院 普外科第一作者:吴登峰,男,硕士,副主任医师,研究方向:胃肠道肿瘤基础和临床研究,:通信作者:沈伟,男,博士,主任医师,研究方向:炎性肠病、胃癌、结直肠癌的临床研究,:【摘要】目的 对比达芬奇机器人手术辅助、腹腔镜辅助直肠癌根治术的手术疗效与近期预后,并探究两种手术方式在特定人群中的适应证。方法采用回顾性队列研究方法,收集 年 月至 年 月期间,南京医科大学附属无锡
2、人民医院普外科收治的直肠癌手术患者的基线资料及临床相关资料,进行 倾向性评分匹配。匹配成功的机器人手术 例,腹腔镜手术 例,对比分析两组患者的手术指标及预后疗效指标,并进行亚组分析。结果 与腹腔镜手术组相比,机器人手术组患者术中出血量少、腹部切口小、淋巴结清扫更广泛,术后恢复排气时间,排便时间短,术后吻合口瘘、肺炎、伤口感染、总并发症发生率低()。亚组分析结果显示,高、高龄及基础病史亚组中,机器人手术术中出血量更低,手术时间更短,术后首次排气时间、排便时间更早,术后并发症更少。结论 机器人辅助直肠癌根治术的手术根治性、安全性较好,患者术后近期预后效果佳,而且更适合体质指数高、高龄及有基础疾病的
3、患者。而且随着操作医生的熟练程度增加,机器人手术时间缩短、术中出血量减少、术后并发症更少。但目前采用何种手术方式,需要结合实际,兼顾考虑多方面因素,从而实现对直肠癌患者的个性化治疗。【关键词】直肠癌;机器人手术;腹腔镜手术;临床疗效;对比研究:文章编号:(),(,):,:【】,中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,(),【】;据统计结直肠癌疾病负担在全球持续增加,其发病率与死亡率急剧增加。年中国新增病例 万例,死亡 万,预计 年将增至 万,增长。我国结直肠癌手术患者中,直肠癌占 (高位直肠癌 、中位直肠癌 、低位直肠癌 ),直肠癌根治术也是目前治疗直肠癌的主导方式,目前行腹腔镜手术占比为,开
4、放手术占比为 ,此外,还有约 的患者使用经肛门直肠癌根治术治疗。由于传统开腹手术创伤大,出血多,术后并发症发生率高,疼痛明显,其所占比例已在下降。年腹腔镜技术开始应用结直肠外科,因为其微创,疼痛小,视野清晰等诸多优点,在随后得到快速发展,但存在二维视野、图像不稳定、狭小空间操作困难等不足。随着达芬奇机器人手术系统的应用,直肠癌手术微创化得到了进一步的发展。达芬奇手术系统有 视野,消除手部震颤,灵活的器械能够顺利完成狭小空间的操作,使直肠癌的微创治疗得到了进一步发展。但由于机器人手术系统购置和养护成本高,尚未在国内广泛开展,也没有进入指南,其广泛应用尚需进一步讨论。年南京医科大学附属无锡人民医院
5、首次引入达芬奇手术机器人进行直肠癌治疗,近年来,笔者团队在开展机器人手术的同时也不断总结手术经验,开展相关临床研究。本次研究主要对比了传统腹腔镜手术与机器人手术,探究两种手术方式治疗直肠癌的疗效,并进行亚组分析,讨论达芬奇机器人手术在特定患者中的效果。资料与方法 研究对象病例纳入标准:术前肠镜及活检病理明确为直肠癌;术前影像学检查未见肠梗阻及远处转移;患者既往无腹部手术史或探查发现腹腔粘连未对直肠癌手术造成严重影响;患者病史资料完整。排除标准:术前行新辅助放化疗者;存在因肿瘤引起肠梗阻、肠穿孔、急性腹膜炎行急诊手术者;术前有严重伴发病严重影响择期手术者;术前或术中发现肿瘤广泛转移者,合并行联合
6、器官切除者;各种原因中转开腹患者;因新型冠状病毒感染影响手术治疗安排或围手术期感染新型冠状病毒者;病例记载有缺失者。本研究的开展经无锡市人民医院伦理委员会审批通过,审批号:。患者及家属已签署知情同意书。围手术期处理及手术方法 术前检查所有患者术前完善检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能全套、肿瘤标志物、传染病指标、胸部 平扫、腹部 平扫增强、直肠磁共振、心电图、心脏超声、肺功能检查等。术前准备术前晚肠道准备用复方电解质散,术前常规使用素乾减轻患者饥饿感焦虑情绪,减弱术后胰岛素抵抗,术前 预防性静脉使用抗生素。手术方法所有患者均由本院胃肠外科经验丰富的医师团队完成,腹腔镜手术已有 余操作经
7、验,机器人也有 余例手术经验。麻醉均采用气管插管全身麻醉,按照手术要求采用合理体位。机器人组使用第四代达芬奇 系统、其他术中使用器械和腹腔镜组相似。完成机器人辅助直肠癌根治术。关于是否行末端回肠造口取决于术者对吻合口距肛门距离、吻合口张力及血供判断。术后处理 患者术后常规禁食、静脉营养支持治疗,预防性使用抗生素,如有术后感染迹象可延长抗生素使用时间。肛门恢复排气后改为口服肠内营养、逐渐恢复饮食。伤口常规换药处理,严密观察引流管引流液性状,及时拔出引流管。中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,患者出现如吻合口瘘予双套管冲洗引流直至恢复。临床资料回顾性收集南京医科大学附属无锡人民医院 年 月至
8、年 月直肠癌手术患者的临床资料,包括人口统计学特征(年龄、性别等)、一般临床特征(、评分等)、肿瘤学特征(肿瘤 分期)、实验室检查(术前白蛋白量、术前血红蛋白量等)基本信息。结局指标包括手术信息(手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目等)、近期预后情况(总住院天数、术后总并发症、术后首次排气排便时间、术后首次进食时间、首次拔腹腔引流管时间等)。统计方法为了减少病例基线数据的混杂因素对结果造成的影响,应用 软件进行倾向性评分匹配。以手术方式作为因变量,年龄、性别、肿瘤 分期等混杂因素为自变量,建立二元 回归模型。匹配容差()设为 ,按照进行配对,匹配成功后对结局指标进行统计学分析。以年龄(高龄组
9、岁,非高龄组 岁)、(高 组 ,非高 组 )、基础病史(有无高血压、冠心病、糖尿病等)等作为亚组分类标准,对两种手术方式术中出血量,术后排气、排便及并发症发生率进行亚组分析。计量资料用平均值和标准差表示,计数资料用百分比表示。符合正态分布的计量资料进行 检验,不符合正态分布的计量资料及有序资料则使用非参数检验。计数资料进行检验或 精确概率法检验,当 则表示差异有统计学意义。结果 患者基本临床资料南京医科大学附属无锡人民医院 年 月至 年 月直肠癌患者共 例。符合纳入及排除标准的患者有 例,进行倾向性评分后进入最终统计学分析的患者 例。其中机器人手术 例,腹腔镜手术 例,其基线特征差异无统计学意
10、义(),见表。两种手术方式疗效对比在手术时间,住院时间,进食时间,拔管时间,术后发热、肠梗阻、吻合口狭窄、腹腔感染、伤口感染、胃瘫、吻合口出血、级、肠穿孔、造口坏死等方面机器人手术组与腹腔镜手术组差异无统计学意义;在出血量,清扫淋巴结数目,腹部切口长度,排气时间,排便时间,术后并发症、级、伤口感染、级、肺炎、级、吻合口瘘等方面,机器人手术组效果更好,见表。表 匹配前后的临床病理资料基线表例()变量原始队列机器人手术()腹腔镜手术()统计值 值匹配队列机器人手术()腹腔镜手术()统计值 值年龄()性别例()男()()()()女()()()()基础疾病例()()()()()分级例()级()()()
11、()级()()()()例()()()()()()()()()术前白蛋白()术前血红蛋白()浸润深度例()()()()()()()()()淋巴结转移例()()()()()()()()()侵犯神经例()()()()()肿瘤大小()中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,表 手术方式手术疗效对比结果观察指标机器人手术组(例)腹腔镜手术组(例)统计值 值手术时间()()出血量()()清扫淋巴结数目()腹部切口长度()()住院时间()()进食时间()()拔管时间()()排气时间()()排便时间()()术后 天死亡率例()()()术后并发症例()()()并发症分级例()级例()()()发热例()()()伤
12、口感染例()()()级例()()()肺炎例()()()肠梗阻例()()()吻合口狭窄例()()()腹腔感染例()()()伤口感染例()()()胃瘫例()()()级 例()()()吻合口瘘例()()()吻合口出血例()()()级 例()()()肠穿孔例()()()造口坏死例()()()亚组分析高 亚组中(),机器人手术术中出血量更少,术后首次排气时间、排便时间更早,术后并发症更少;高龄亚组中,机器人手术术中出血量更低,术后首次排气时间、排便时间更早,术后并发症更少;基础病史亚组中,机器人手术术中出血量更低,术后首次排气时间、排便时间更早,术后并发症更少(图)。讨论手术微创化、舒适化是当代外科的主
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