肝硬化患者发生急性肾脏病预测模型的建立与验证.pdf
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1、协 和 医 学 杂 志 基金项目:国家自然科学基金()引用本文:欧阳晶,常虹,杨梦娇,等 肝硬化患者发生急性肾脏病预测模型的建立与验证 协和医学杂志,():论 著肝硬化患者发生急性肾脏病预测模型的建立与验证欧阳晶,常 虹,杨梦娇,张 梦,田 梦,郑 亚,王玉平,陈兆峰,兰州大学第一临床医学院,兰州 兰州大学第一医院消化科,兰州 甘肃省消化系疾病临床研究中心,兰州 通信作者:陈兆峰,:【摘要】目的 建立可预测肝硬化患者发生急性肾脏病(,)的模型,并对其性能进行评价。方法 回顾性连续纳入 年 月 年 月于兰州大学第一医院消化科住院的肝硬化患者。根据住院期间是否发生,将其分为 组和非 组,并按 比例
2、随机分为训练集和验证集。收集两组患者临床资料,采用 回归和多因素 回归法筛选肝硬化患者发生 的影响因素并建立预测模型,采用受试者工作特征曲线、校准曲线和临床决策曲线对模型进行评价。结果共入选符合纳入与排除标准的肝硬化患者 例。其中 组 例,非 组 例;训练集 例,验证集 例。回归和多因素 回归结果显示,糖尿病史(,:,)、肝性脑病(,:,)、消化道出血(,:,)、腹水(,:,)、男性(,:,)、血红蛋白(,:,)、白蛋白(,:,)、凝血酶时间(,:,)是肝硬化患者发生 的独立影响因素,并以此构建列线图预测模型。模型在训练集、验证集中预测肝硬化患者发生 的曲线下面积分别为 (:)、(:);校准曲
3、线显示,模型的拟合度、一致性均良好;临床决策曲线显示,整体而言使用模型预测 发生风险可使肝硬化患者获益。结论 基于性别、糖尿病史、肝性脑病等 个影响因素建立了肝硬化患者发生 的预测模型,经验证该模型具有良好的区分度、校准度和临床实用性,有望辅助临床进行肝硬化相关 的早期筛查与识别。【关键词】肝硬化;急性肾脏病;列线图;预测模型【中图分类号】;【文献标志码】【文章编号】():,:,:协 和 医 学 杂 志 ,【】(),;(,:,),(,:,),(,:,),(,:,),(,:,),(,:,),(,:,),(,:,),(:)(:),【】;:(),():肝硬化是以肝功能进行性降低及肝组织弥漫性纤维化为
4、主要特征的晚期慢性肝病,随着病情进展可引起全身多脏器损伤并增加不良预后的风险。由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等带来的影响,肝硬化患者常出现肾功能损伤,早期表现为功能性肾损伤,经积极治疗病情具有可逆性;若肾损害持续进展,可引起急性肾功能衰竭并危及患者生命。因此,加强肝硬化患者肾功能监测、早期识别肾功能损伤具有重要意义。年改善全球肾脏病预后组织首次提出了急性肾脏病(,)的诊断标准,与现行定义不同,其早期定义为急性肾损伤(,)启动事件后,出现 期或更严重的肾功能异常,且持续时间超过 的 被认为是慢性肾脏病(,)。等在研究中强调了 对于肝硬化人群的重要性。该研究共纳入 例肝硬化患 者,随 访
5、期 间 共 例()发 生;组间比较显示,发生 患者的 年死亡率明显高于未发生 者();多因素分析显示,进 展 是 年 死 亡 率 的 独 立 预 测 因 子(,)。等研究表明,包括肝硬化在内的晚期肝病患者是 的极高危人群,临床应予以密切关注并制定科学的治疗、随访方案。列线图预测模型是一种可视化的风险评价方法,可直观反映个体发生某种疾病的概率,为临床医生制订临床决策提供了重要依据。本研究旨在探索导致肝硬化患者发生 的独立危险因素,肝硬化患者发生急性肾脏病预测模型的建立与验证 并建立列线图预测模型,以期为临床决策的制订提供有益指导。资料与资料 研究对象本研究为回顾性队列研究,连续纳入 年 月 年
6、月于兰州大学第一医院消化科住院的肝硬化患者。纳入标准:()结合临床表现、血液学指标、影像学检查及肝穿刺结果,确诊为肝硬化;()年龄 岁。排除标准:()诊断肝硬化前即有慢性肾脏病史;()妊娠及哺乳期女性;()合并恶性肿瘤;()诊断相关指标存在缺失者。根据住院期间是否发生,将入组的肝硬化患者分为 组与非 组,并按 比例随机分为训练集和验证集。其中 被定义为存在,或血肌酐(,)增加,或估算的肾小球滤过率(,)(),或 较基线降低,持续时间 个月,具体诊断标准符合 年改善全球肾脏病预后组织发布的共识。诊断标准:内 较基线升高,或 内 升高 ,或尿量 (),持续 。本研究已通过兰州大学第一医院伦理审查会
7、员会审批(审批号:),并豁免患者知情同意。研究方法 资料收集通过电子病历系统收集患者的临床资料(多次住院患者每次住院时的临床资料均被纳入),包括性别、年龄、住院时间、体质量指数、吸烟、饮酒、家族史(家族中是否有肝炎、肝硬化、肝癌病史)、基础疾病、肝硬化病因、用药史、既往内镜下治疗史、并发症、终末期肝病模型(,)评分、血液学指标等。其中并发症包括:腹水、肝性脑病、消化道出血、感染、肝肾综合征等、门静脉血栓 门静脉海绵样变等。血液学指标(组为入院确诊后首次检测结果,非 组为入院后首次检测结果)包括:()血常规:红细胞(,)、血红蛋白(,)、红细胞压积(,)、红细胞分布宽度 标 准 差(,)、红细胞
8、分布宽度变异系数(,)、白细胞(,)、中性粒细胞百分比(,)、中性粒细胞绝对值(,)、淋巴细胞绝对值(,)、单核细胞绝对值(,)、血小板(,);()肝肾功能:谷草转氨酶(,)、谷丙转氨酶(,)、谷草转氨酶谷丙转氨酶、白蛋白(,)、总胆红素、直接 胆 红 素、碱 性 磷 酸 酶(,)、谷氨酰基转移酶(,)、二氧化碳、血尿素、;()电解质及生化:血钠(,)、血钾(,)、血氯(,)、血钙(,);()凝血指标:凝血酶原时间(,)、活化部分凝血活酶时间(,)、凝血酶时间(,)、国际标准化比值(,)、纤维蛋白原(,)。检验效能估算由于预测模型的准确性受所采用的模型构建方法、数据处理、变量选取等多方面因素的
9、影响,难以进行准确的样本量估算。参照既往文献,根据 标准,多因素回归分析筛选的自变量为 个时,组和非 样本均需达到 例为宜,本研究拟纳入肝硬化患者 例,其中 组 例,非 组 例,符合该标准。统计学处理采用 软件进行统计学分析。年龄、体质量指数、评分等不符合正态分布计量资料以中位数(四分位数)表示,组间比较采用 检验;性别、肝硬化病因、并发症等计数资料以频数(百分率)表示,组间比较采用卡方检验。在数据分析过程中,若缺失数据小于该变量总数据的,则使用中位数插补法进行填补;若某变量 病例缺失数据较多且对整体数据影响不大时,直接剔除该变量 病例。采用 回归法对肝硬化患者发生 的影响因素进行初筛,并采用
10、多因素 回归法进一步筛选 的独立影响因素。采用“”程序包绘制列线图,以便对个体发生 的风险进行展示。采用受试者工作特征(,)曲线、校准曲线和临床决策曲线分别从区分度、校准度和临床实用性 方面对模型的性能进行评价。以 为差异具有统计学意义。协 和 医 学 杂 志 ,结果 一般临床资料共入选符合纳入与排除标准的肝硬化患者 例。其中 组 例,非 组 例;训练集 例,验证集 例。组与非 组在年龄、肝硬化病因、并发症、评分方面以及多种血液学指标水平差异均具有统计学意义(均),见表、表。训练集与验证集在患者年龄、肝硬化病因、并发症、评分以及多种血液学指标方面差异均无统计学意义(均)。表 组与非 组临床资料
11、比较 指标 组()非 组()值男性 ()()()年龄 (,),岁 (,)(,)住院时间 (,),(,)(,)体质量指数 (,),(,)(,)吸烟 ()()()饮酒 ()()()糖尿病史 ()()()高血压史 ()()()心脏病史 ()()()家族史 ()()()肝硬化病程 (,),年 (,)(,)肝硬化病因 ()乙型病毒性肝炎()()丙型病毒性肝炎()()酒精性肝病()()自身免疫性肝病()()原因未明性肝病()()保肝治疗 ()()()抗病毒治疗 ()()()利尿剂 ()()()非选择性 受体阻滞剂 ()()()质子泵抑制剂 ()()()内镜下治疗史 ()()()并发症 ()()()浆膜腔积
12、液 ()()()肝性脑病 ()()()消化道出血 ()()()电解质紊乱 ()()()肝肾综合征 ()()()门静脉血栓 门静脉海绵样变 ()()()胆结石 ()()()胆道感染 ()()()自发性细菌性腹膜炎 ()()()腹水 ()()()评分 (,),分 (,)(,)评分 ()低危()()中危()()高危()()评分 (,),分 (,)(,)():急性肾脏病;():终末期肝病模型;包含乙型病毒性肝炎合并自身免疫性肝病 例;包含酒精性肝病合并自身免疫性肝病 例;进一步组间比较有统计学差异()肝硬化患者发生急性肾脏病预测模型的建立与验证 表 组与非 组血液学指标比较 (,)(,)指标 组()非
13、 组()值红细胞()(,)(,)血红蛋白()(,)(,)红细胞压积()(,)(,)红细胞分布宽度标准差()(,)(,)红细胞分布宽度变异系数()(,)(,)白细胞()(,)(,)中性粒细胞百分比()(,)(,)中性粒细胞绝对值()(,)(,)淋巴细胞绝对值()(,)(,)单核细胞绝对值()(,)(,)血小板()(,)(,)谷草转氨酶()(,)(,)谷丙转氨酶()(,)(,)谷草转氨酶 谷丙转氨酶 (,)(,)白蛋白()(,)(,)总胆红素()(,)(,)直接胆红素()(,)(,)碱性磷酸酶()(,)(,)谷氨酰基转移酶()(,)(,)二氧化碳()(,)(,)血尿素()(,)(,)血肌酐()(,
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