胆囊结石(ppt文档).ppt

胆石病胆石病(Cholecystolithiasis)武汉科技大学附属武钢总医院武汉科技大学附属武钢总医院 肝胆外科肝胆外科 周明忠周明忠胆囊及胆道的解剖、生理胆道的血供(9.10.11.12)胆内胆道胆内胆道系统系统胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；中和胃酸；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。概述概述胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现，截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病.发病率在西方国家为10%20%。我国胆囊结石的发病率约8%10%。据统计，目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石,而有症状的胆囊结石病人就占50%.概述：流行病学女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。胆囊结石的成因胆囊结石的成因胆固醇的过饱和状态，易于沉淀析出胆固醇的过饱和状态，易于沉淀析出和结晶。和结晶。促成核因子分泌粘液糖蛋白。促成核因子分泌粘液糖蛋白。胆结石的成分分类胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆石按其成分可分为三类胆石按其成分可分为三类:(1)胆固醇结石胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占80%以上 颜色颜色：白黄、灰黄、黄色 大小大小：大小不一，小者如沙粒，大者达 数厘米 形状形状：呈多面体、圆形或椭圆形 质质地地：质硬、表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影(2)胆色素结石胆色素结石:含胆色素为主含胆色素为主 颜色颜色：棕黑色、棕褐色 大小大小：大小不一 形状形状：粒状、长条状、铸管形、形 似泥砂v 黑结石黑结石：黑色胆色素多聚体，各种 钙盐，粘液糖蛋白 颜色颜色：黑色、棕黑色 形状形状：圆球状 大小大小：不一(3)混合性结石：胆色素、胆固醇、混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐钙盐剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状X线检查常可显影成分比例的不同，形状和颜色也不相同 胆汁的主要成分胆汁的主要成分ABCP胆固醇胆固醇卵磷脂卵磷脂胆盐胆盐100100100000临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。在进油腻食物后消化道症状常加剧。临床表现大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现临床表现1.消化不良等胃肠道症状消化不良等胃肠道症状2.典型表现为胆绞痛典型表现为胆绞痛3.Mirizzi 综合征综合征4.胆囊积液胆囊积液5.其它：其它：继发性胆管结石，继发性胆管结石，胆源胆源性胰腺炎，性胰腺炎，胆石性肠梗阻，胆石性肠梗阻，胆囊胆囊癌变癌变诊诊 断断病 史体 检特殊检查：B超，口服胆囊造影，CT，MRI特殊检查方法X X线检查线检查超声检查超声检查CT CT MRIMRI及及MRCPMRCP经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC)PTC)内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)胆道闪烁成像胆道闪烁成像胆道镜检查胆道镜检查术中或术后胆道造影术中或术后胆道造影胆囊造影胆囊造影阴性结石 判断结石的确且大小 纯阴性结石纯阴性结石 外壳或中心钙化外壳或中心钙化 层状结石伴钙化核心层状结石伴钙化核心 外科术后结石残留 CT与与MRICT 高密度结石易于发现 等密度或低密度结石发现间接征象 MRI 主要为无信号或低信号 鉴别诊断鉴别诊断胃、十二指肠溃疡急性穿孔。早期无高热和畏寒，胃、十二指肠溃疡急性穿孔。早期无高热和畏寒，上腹部突发刀割样剧痛；腹壁压痛范围广，可出上腹部突发刀割样剧痛；腹壁压痛范围广，可出现板样腹、肌紧张、肠音消失。现板样腹、肌紧张、肠音消失。X线可见膈下游线可见膈下游离气体。离气体。急性胰腺炎。左上腹持续性剧痛，有时放射到腰急性胰腺炎。左上腹持续性剧痛，有时放射到腰部；血、尿淀粉酶升高；重者可呈休克表现；部；血、尿淀粉酶升高；重者可呈休克表现；B超超可辅助鉴别。可辅助鉴别。胆道蛔虫病。疼痛阵发，呈特殊胆道蛔虫病。疼痛阵发，呈特殊“钻顶样钻顶样”疼痛；疼痛；局部压痛不明显；缓解时如常人。局部压痛不明显；缓解时如常人。急性阑尾炎。高位阑尾炎易误诊，阑尾炎多无反急性阑尾炎。高位阑尾炎易误诊，阑尾炎多无反复发作史；阑尾炎多有转移疼痛病史。复发作史；阑尾炎多有转移疼痛病史。右下肺肺炎或右下胸膜炎。出现呼吸道感染症状；右下肺肺炎或右下胸膜炎。出现呼吸道感染症状；腹痛持续，呼吸时加重；可伴胸痛、寒战、咳痰、腹痛持续，呼吸时加重；可伴胸痛、寒战、咳痰、咳嗽；咳嗽；线可见病变处变化。线可见病变处变化。治治 疗疗无症状胆囊结石的治疗饮食控制，观察和随诊 需行手术治疗的情况：1、口服胆囊照影不显影 2、结石直径超过23cm 3、合并糖尿病在糖尿病已控制时 4、老年人和/或有心肺功能障碍者有症状结石的治疗有症状结石的治疗非手术治疗非手术治疗 饮食控制 药物治疗，溶石治疗 体外震波碎石 中西医结合治疗胆道镜取石 激光碎石手手 术术 治治 疗疗开腹胆囊切除手术治疗开腹胆囊切除手术治疗 （open cholecystectomy,OC）1882年德国一代名医年德国一代名医Langenbuch完成完成了世界第一例胆囊切除手术，同时也提了世界第一例胆囊切除手术，同时也提出切胆取石的理论。出切胆取石的理论。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）1987年法国妇科医生年法国妇科医生Mouret成功地首次应用成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊，随后由腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于于1988年年5月开始正式应用于临床治疗并公开发表。月开始正式应用于临床治疗并公开发表。适应证：适应证：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎禁忌证：禁忌证：疑有胆囊癌变者，疑有胆囊癌变者，合并原发性胆管结石及胆管狭窄，合并原发性胆管结石及胆管狭窄，腹腔内严重感染及腹膜炎，腹腔内严重感染及腹膜炎，疑有腹腔广泛粘连，疑有腹腔广泛粘连，合并妊娠，合并妊娠，有出血倾向或凝血功能障碍，有出血倾向或凝血功能障碍，有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术者者优点优点：1、微创手术，创伤小，痛苦轻、微创手术，创伤小，痛苦轻 2、对病人全身及腹腔局部的干扰少、对病人全身及腹腔局部的干扰少 3、术后恢复快，住院时间短、术后恢复快，住院时间短 4、术后遗留瘢痕较小、术后遗留瘢痕较小腹腔镜有其局限性，不能完全取代腹腔镜有其局限性，不能完全取代开腹手术开腹手术胆总管探查的指征：胆总管探查的指征：1.术前有梗阻性黄疸反复发作胆绞痛胆管炎，胰腺术前有梗阻性黄疸反复发作胆绞痛胆管炎，胰腺炎病史炎病史2.术中胆道造影有结石，胆道梗阻或胆道扩张术中胆道造影有结石，胆道梗阻或胆道扩张3.术中扪及有胆道结石，蛔虫或肿块术中扪及有胆道结石，蛔虫或肿块4.术中发现胆总管扩张达术中发现胆总管扩张达1cm以上以上5.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒粒 肝内外胆管结石肝内外胆管结石武汉科技大学附属武钢总医院武汉科技大学附属武钢总医院 肝胆外科肝胆外科 朱朱 能能解解 剖剖1 1肝内胆管肝内胆管2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管肝内胆管的正常形态肝内、外胆管的划分是以左、右肝管开口为界,开口以上为肝内胆管系统,开口以下为肝外胆管系统。肝胆管系统起始于肝内毛细胆管,逐渐汇合成为区域胆管、肝段胆管、左右肝管、肝总管等。肝内胆管与门静脉,肝动脉的各级分支伴行,三者共同被一纤维结缔组织鞘(Glisson氏鞘)所包绕。临床习惯将肝内胆管分为三级,即一级胆管(左、右肝管);二级胆管(肝叶胆管);三级胆管(肝段胆管)。肝内胆管为正常形态者较多见,占57.6%。即由左外叶与左内叶胆管构成左肝管,平均长1.4cm,直径0.34cm;右后叶与右前叶胆管构成右肝管、平均长0.84cm,直径0.4 cm;尾状叶左右段胆管分别汇入左,右肝管胆内胆道胆内胆道系统系统胆石症肝外胆管结石肝外胆管结石概概 述述我我国国的的胆胆管管结结石石发发病病率率较较高高，可可分分为为原原发发性性和继发性两种。和继发性两种。原原发发性性占占大大多多数数，指指原原发发于于胆胆管管系系统统内内的的结结石石，多多数数为为胆胆色色素素结结石石或或混混合合性性结结石石，胆胆囊囊内不一定有结石；内不一定有结石；继继发发性性指指胆胆囊囊内内结结石石排排至至胆胆管管内内的的，多多数数为为胆固醇结石。胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。临床表现临床表现症状：症状：三联征（三联征（CharcotCharcot征），即腹痛、寒战征），即腹痛、寒战高热和黄疸。高热和黄疸。体征：体征：剑突下和右上腹部有深压痛，剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。肝区有叩击痛。如如胆胆管管下下端端梗梗阻阻而而胆胆囊囊管管又又通通畅畅时时，胆胆囊会肿大被触及。囊会肿大被触及。实验室检查：实验室检查：血清胆红素升高，血清胆红素升高，1 1分钟胆红素升高更分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。失。粪中尿胆原降低。B B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用石影像。如诊断有困难时，可应用PTCPTC、CTCT、ERCPERCP等检查协助诊断。等检查协助诊断。临床表现临床表现胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：尽可能在手术中取尽结石。尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶。去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。发现来决定。治治 疗疗 上上下下端端均均通通畅畅，无无其其他他病病变变，放放置置T T管管引引流即可。流即可。上上端端通通畅畅，下下端端有有为为变变狭狭窄窄等等梗梗阻阻病病变变，如如无无法法用用手手术术方方法法解解除除时时，则则可可选选用用胆胆管管肠肠道道内内引引流流术术，常常用用的的是是胆胆管管空空肠肠R Ro ou ux x-e en n-Y Y吻吻合合术术。如如病病人人年年迈迈，病病情情又又严严重重时时，亦亦可可行行胆胆总总管管十十二二指指肠肠吻吻合合术术，如如胆胆石石嵌嵌于于V Va at te er r壶壶腹腹部部或或是是单单纯纯的的胆胆总总管管下下端端良良性性炎炎性性狭狭窄窄，可可选选用用O Od dd di i括括约约肌肌成形术。成形术。治治 疗疗 下端通畅，而上端有梗阻因素，此下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆管内的残留和复发结石。出胆管内的残留和复发结石。治治 疗疗肝内胆管结石肝内胆管结石(hepatolithiasishepatolithiasis)概概 述述肝肝内内胆胆管管结结石石系系指指左左右右肝肝管管汇汇合合部部以以上上结结石石，可可广广泛泛分分布布肝肝内内胆胆管管系系统统，也也可可分分布布在在某某一一区区域域的的肝肝叶叶和和肝肝段段胆胆管管内内，但但以以左左肝外叶和右肝后叶为多见，肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。多为胆色素结石。肝肝内内胆胆管管结结石石常常合合并并肝肝外外胆胆管管结结石石，其其症症状也常由肝外胆管结石引起。状也常由肝外胆管结石引起。临床表现临床表现肝肝内内胆胆管管结结石石的的临临床床表表现现不不像像肝肝外外胆胆管管结结石石那那样样典典型型，在在间间歇歇期期仅仅有有肝肝区区和和胸胸背背部部不适和胀痛；不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如如并并发发胆胆管管化化脓脓性性感感染染，则则出出现现高高热热、寒寒战、精神症状和休克等。战、精神症状和休克等。体检常发现肝呈不对称肿大体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛肝区有压痛和叩击痛PTCPTC检检查查可可显显示示肝肝内内胆胆管管结结石石分分布布情情况况和和肝内胆管的狭窄或扩张情况肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现临床表现临床表现临床表现肝内胆管结石的肝内胆管结石的X X线特征：线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。部分不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。中可见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。几处孤立的扩张。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。形。治治 疗疗手术治疗手术治疗溶石溶石排石排石 不同部位的胆结石鉴别项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石病 史 消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，X线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状概概 述述胆道感染是常见疾病，胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆胆囊囊炎炎又又根根据据其其内内有有无无结结石石分分为为结结石石性性和和无无结结石石性性胆胆囊囊炎。炎。病病 因因胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降降低低。急急性性梗梗阻阻性性化脓性胆管炎化脓性胆管炎(acute obstructive(acute obstructive suppurativesuppurative cholangitischolangitis,AOSC),AOSC)临床表现临床表现 主要是在主要是在CharcotCharcot三联症的基础上，又三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断即可诊断。胆道疾病的并发症胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔胆囊和胆管穿孔 胆道出血胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄胆囊息肉胆囊息肉(gallbladder polyps)息肉大小，大于息肉大小，大于1cm1cm者恶性可能性大。者恶性可能性大。形状，乳头状多为良性，不规则状多为形状，乳头状多为良性，不规则状多为 恶性。恶性。多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺 瘤或癌。瘤或癌。部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应 采积极态度治疗。采积极态度治疗。症状，有症者考虑手术治疗。症状，有症者考虑手术治疗。