变应性鼻炎免疫治疗门诊智慧化管理的实践与效果评价.pdf

2024 年 3 月第 26 卷第 1 期湘南学院学报（医学版）Journal of Xiangnan University(Medical Sciences)Mar.,2024Vol.26 No.151变应性鼻炎免疫治疗门诊智慧化管理的实践与效果评价王丽，黄海玲，罗梦婉，周凤连，李玲玉（深圳大学总医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 深圳 518055）摘 要：目的 应用“敏识医云”智能化电子管理平台，开展变应性鼻炎免疫治疗门诊智慧化管理，并评价其应用效果。方法 采用回顾性分析，选取 2019 年 12 月2021 年 5 月在深圳大学总医院耳鼻咽喉头颈外科免疫治疗门诊接受皮下免疫治疗的 154 例患者作为研究对象。对患者的治疗依从率进行统计，并应用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对患者的治疗效果进行评价。结果 经过 1 年的智慧化管理，入组的 154 例患者免疫治疗完全依从例数为105 例（68.2%），完全依从针次数为 4 198 针（97.9%）。患者的 VAS 总分入组时为（24.715.9）分，治疗半年和治疗 1年后明显下降，分别为（14.59.8）分和（9.97.1）分，差异有统计学意义（P80%预计值，免疫治疗前病情稳定；告知患者或患者监护人变应原免疫治疗的疗程、费用、治疗效果及潜在风险，签署知情同意书，并自愿参加。排除标准：产品说明书中所列禁忌证；伴有严重的身心疾病；系统性应用激素 4 周。1.2 应用“敏识医云”智能化电子管理平台 根据门诊智慧化管理的需要，由上海卡柠信息科技有限公司研发了一款智能化电子管理平台“敏识医云”。该平台能提供医护和患者两个客户端，主要板块包括预约管理、健康评估、注射管理、知湘南学院学报（医学版）2024 年 3 月（第 26 卷）第 1 期52识普及等部分。通过该平台，可以优化免疫治疗流程，方便医生给患者提供更优质的诊疗。1.2.1 医护人员端口 在医护人员端口，设有入组管理、预约管理、随访管理和脱落管理四大模块。其中入组管理模块对接患者端口，患者扫描二维码入组后，由此模块推送表格给患者填写，患者填写后信息同步保存在医护人员端；预约管理模块包括诊前随访、注射评估、注射引导、反应观察、反应记录、预约复诊，共六个步骤，使 AR 免疫治疗形成一个标准化的流程，引导护士的工作；随访管理模块包括48 h内就诊的患者，提醒护士及时进行随访；脱落管理模块包括已脱落患者及脱落预警风险患者，提醒工作人员对脱落预警风险患者提前进行干预。这个端口一个很大的便捷之处是方便 AR 免疫治疗管理团队成员迅速获取患者每次注射情况，包括患者的入组档案及注射周次、时间、瓶号、剂量、部位（左/右臂）、注射前后最大呼气流速、不良反应和不良反应的处置情况等。同时 App 可以根据患者的上次注射耐受情况及时间间隔，计算出患者此次注射的瓶号和剂量，供工作人员参考；此外注射完毕后，可显示 30 min 观察倒计时，以方便工作人员把握患者观察时间，注意有无不良反应的发生；再根据患者的注射阶段，自动计算下次注射时间，对超出预约时间没有来注射的患者做出警示提醒，方便工作人员对即将脱落的患者进行电话提醒和沟通。1.2.2 患者端口 患者或家属关注“敏识医云”公众号后，可以完成一般资料与信息的登记，并填写初诊病历，包括：个人基本信息、既往病史、家族史、过敏史、病程、用药情况以及 AR 不同症状的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）等。此外，患者还可以上传初诊病历及检查报告，方便医护人员快速便捷地查看患者的病例资料和相关信息；每次注射的前一天发送短信给患者，提醒患者注射预约的时间以及注射前的注意事项；每次注射完后，患者会收到留观的短信提醒，包括留观的时间、注意事项、警觉症状等；留观结束后，发送短信给患者，告知到护士处去查看结果及预约下次注射的时间；根据患者所处注射阶段，自动提示下次注射可以选择的时间；如错误选择下次注射时间，会自动提示再次确认；护士为患者宣教完注意事项之后，患者会收到一条短信通知，方便患者遗忘了宣教内容时再次查看。1.3 基于“敏识医云”智能化电子管理平台，实现智慧化门诊及治疗1.3.1 组建 AR 免疫治疗管理团队 本团队由 5 名成员组成，包括专科医生 1 名，护士长 1 名，临床护士 2名，临床技师 1 名。医生专业为鼻科方向，接受过 AR免疫治疗培训并取得资格证书，负责患者的诊断、个性化治疗方案的制订及复诊等；护士长负责团队的沟通协调，以及免疫治疗全流程的监督及管理等；临床护士具有 5 年以上耳鼻喉科工作经验，接受过 AR 免疫治疗培训并取得资格证书，专职负责患者的皮下免疫治疗，过敏原检测血标本的留取，健康宣讲及随访，并及时收集患者的基本资料和调查问卷等，保障工作的连续性；技师为耳鼻咽喉科门诊专职技师，工作时间3 年以上，负责患者肺功能、鼻阻力及过敏原检测等。1.3.2 优化挂号流程 在前期工作中，发现患者依从性差的一个原因是挂号、候诊及免疫治疗处置时间无法自主合理安排。基于此，科室特设免疫治疗专用门诊号，患者可以根据自己的工作安排和患者的具体情况及时挑选科学的就诊时间，合理躲避医院看病高峰期，提高看病效率。1.3.3 特设免疫治疗专用门诊号 为解决门诊连续免疫治疗的可及性及连续性问题，在预约挂号设置上，特设免疫治疗专用号，周一到周五每天放置 40 个号，周六、周日每天放置 60 个号，按时间预约管理，使患者能够充分选择和自由安排就诊时间。1.3.4 建立门诊虚拟叫号机制 为了减少免疫治疗患者就诊前的等待时间，在医院已有智能分诊叫号系统的基础之上，免疫治疗医生的诊室设立虚拟叫号器，由分诊护士将信息录入虚拟叫号器，看诊医生可以根据病人量交替进行叫号，达到既不影响普通门诊患者的排队，也能使皮下免疫治疗患者尽快就诊的目的。1.4 免疫治疗的标准化治疗措施1.4.1 初始阶段的免疫治疗 护士根据医嘱使用双螨变应原注射液（阿罗格，Allergopharma 公司，德国）在患者上臂外侧下 1/3 处行皮下注射，左右胳膊交替进行。每 12 周注射 1 次，单次注射剂量递增方案为：5、10、20、40、50、100、200、400、500、1 000、2 000、3 000、4 000、5 000 TU/mL，共计 14 次。初始治疗中断 24周，再次注射时剂量不超过上次注射剂量的一半；中断 4 周以上者，则从最低剂量重新开始。1.4.2 维持阶段的免疫治疗 每 46 周注射 1 次，每次注射剂量为 5 000 TU/mL，直至疗程结束。维持阶段治疗中断 8 周以内，再次注射时剂量不得超过上次剂量的一半；中断超过 8 周的，剂量不得超过上次剂量的 5%；超过 1 年的，必须重新开始治疗。每次注射后，患者在门诊留观，至少 30 min，临床护士评估后方可离院。1.4.3 免疫治疗相关知识普及 免疫治疗是一项长期的治疗措施，存在患者记不住宣讲内容等一系列管理困难，导致患者容易脱落，严重影响治疗效果。因此科室制作精美的宣讲动画或视频，在分诊台及免疫治疗室循环播放所注射药物相关知识、过敏性疾病科普53知识、皮下免疫治疗科普知识及过敏机制等视频，方便患者多渠道地了解疾病相关知识及注意事项。1.5 评价指标1.5.1 治疗依从率 应用“敏识医云”智能化电子管理平台能密切患者与医护的联系，使患者接受长流程的治理过程，因此病人的依从率是一个十分重要的评价指标。由AR免疫治疗管理团队对2019年12月2021 年 5 月入组，且可随访至 2022 年 5 月的变应性鼻炎患者的诊疗信息进行提取，将患者分为完全依从和不完全依从 15。完全依从是指整个治疗过程中没有出现因中断治疗时间超期，从而注射剂量减退，包括在护士随访或电话提醒下完成的情况。不完全依从是指初始阶段中断治疗时间超过 2 周或维持阶段中断治疗时间超过 6 周，而导致注射剂量减退。按病例数计算，治疗完全依从率为完全依从例数与入组患者总数的比率；按注射针次数计算，治疗完全依从率为治疗非超期注射次数与入组患者注射总针次数的比率。治疗非超期注射次数是指：初始治疗阶段，相邻两次注射间隔时间没有超过 2 周的注射次数；维持治疗阶段，相邻两次注射间隔时间没有超过 6 周的注射次数。1.5.2 AR 治疗效果评价 变应性鼻炎患者的主观症状是评价 AR 治疗效果的一种简单、有效的方法，在这里采用 VAS 评分 7。针对鼻部症状：鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕，眼部症状：眼痒、流泪、眼红肿、眼痛，以及哮喘病人胸部症状：咳嗽、憋气、喘息、压榨感，这 12 个症状分别从 010 进行打分，分值越高，症状越重。临床实践过程中，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，临床护士根据病人标出的位置为其评出分数。1.6 统计学方法 运用 SPSS 19.0 统计软件包建立数据库，两名研究人员进行双份录入、核对数据，并进行统计分析。符合正态分布的计量资料，采用均数 标准差描述，计数资料采用率或构成比描述。计量资料采用配对样本t 检验分析；计数资料采用卡方检验，或者 Fisher 确切概率法。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料 本研究共纳入患者 192 例，其中脱落 38 例，最终 154 例患者参与研究。其中单纯 AR 患者 112 例（72.7%），合并其他过敏性疾病患者 42 例（27.3%）；男性 92 例（59.7%），女性 62 例（40.3%）；年龄 666岁，平均（1612.1）岁，年龄14岁患者53例（34.4%）；AR 患病年限为 138 年，平均（5.75.3）年；家里有养宠物的患者 123 例（79.9%）；有家族过敏史者 62例（40.3%）。2.2 患者对门诊智慧化管理依从性分析经过一年的管理，入组的 154 例患者免疫治疗共注射 4 287 针次，初始治疗 2 311 针，维持治疗 1 976针；完全依从例数为 105 例（按病例数计算，治疗完全依从率 68.2%），完全依从针次数为 4 198 针（按注射针次数计算，治疗完成依从率 97.9%）。2.3 患者对门诊智慧化管理不依从原因分析 初始治疗阶段不完全依从针次数 45 针，维持治疗阶段不完全依从针次数 44 针。不完全依从的前三个原因为新冠疫情（47.2%）、太忙没时间（20.2%）和症状改善后遵医行为差（13.5%）。其中初始治疗阶段，不完全依从的前三个原因为新冠疫情（57.8%）、感觉治疗效果不明显（17.8%）和太忙没时间（15.6%）；维持治疗阶段不完全依从的前三个原因为新冠疫情占（36.4%）、太忙没时间（25.0%）和症状改善后遵医行为差（25.0%）。在初始治疗阶段与维持治疗阶段差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。表1 AR患者对免疫治疗门诊智慧化管理不依从原因分析n（%）不完全依从的原因不完全依从针次数2P初始治疗阶段（n=45）维持治疗阶段（n=44）新冠疫情原因26（57.8）16（36.4）4.0940.043太忙没时间7（15.6）11（25.0）1.2300.267症状改善后遵医行为差1（2.2）11（25.0）9.8950.002感觉治疗效果不明显8（17.8）1（2.3）4.302*0.038忘记打针时间3（6.7）5（11.4）0.163*0.689注：*表示使用 Fisher 确切概率法。2.4 免疫治疗门诊智慧化管理对患者临床症状改善情况 通过不同症状的视觉模拟量表（VAS）对免疫治疗门诊智慧化管理的临床症状改善效果进行评价。患者的 VAS 总分入组时为（24.715.9）分，治疗半年和治疗 1 年后明显下降，分别为（14.59.8）分和（9.97.1）分，差异有统计学意义（P0.01）。其中，患者的鼻部症状、眼部症状和胸部症状得分均是在治疗半年后即明显下降，治疗 1 年后得分进一步下降，与入组时比较，均有统计学意义（P0.01）。见表 2、表 3。3 讨论3.1 免疫治疗门诊智慧化管理可显著提高变应性鼻炎患者的依从性王丽，黄海玲，罗梦婉，等：变应性鼻炎免疫治疗门诊智慧化管理的实践与效果评价湘南学院学报（医学版）2024 年 3 月（第 26 卷）第 1 期54SCIT 对 AR 治疗的有效性和安全性已经得到广泛的肯定 16，但 SCIT 治疗的依从性在不同地区存在很大差异，学术界对患者依从的定义也存在较大的差异，随访的时间间隔也不尽一致。国外的一项研究 17 指出，在新型冠状病毒感染大流行前随访 3 年，SCIT的依从率为 56.25%；国内刘婧 18 的研究报道中指出 AR 患者 SCIT 的总体依从性为 52.44%。本研究应用“敏识医云”智能化电子管理平台开展免疫治疗门诊智慧化管理，结果显示，按针次计算 SCIT 治疗完全依从率为 97.9%，按例数计算治疗完全依从率为68.2%。3.2 AR 患者对门诊智慧化管理不依从的原因分析本研究对 SCIT 治疗不完全依从原因的调查中显示，“新冠疫情”“太忙没时间”“症状改善后遵医行为差”为排在前三位的主要原因，而在初始治疗阶段及维持治疗阶段排前三位的原因各不相同。在初始治疗阶段，“感觉治疗效果不明显”明显高于维持治疗阶段，而在维持治疗阶段症状“改善后遵医行为差”明显高于初始治疗阶段，在其他研究中也有类似的发现 19-20。可能的原因是患者或其家属对短期疗效的期望过高，初始阶段的频繁注射给药与临床疗效不显著之间存在落差，从而影响治疗的依从性。而在治疗维持阶段，出现明显的疗效改善，又使得患者忽视了长期治疗的重要性。患者参与治疗流程管理是保证高质量医疗服务的重要组成部分。针对 AR 免疫治疗不依从的原因，首先，可以利用健康处方或信息推送等方式，开展 AR 防治知识的健康教育，让患者或其家属正确理解 AR 免疫治疗的全过程以及起效慢的特点，特别应强化免疫治疗需要长期坚持的理念，让患者及其家属认识到个体之间存在起效时间不同的差异；其次，医护团队要在治疗前正确评估 SCIT 的适应证及治疗对象，向患者及家属讲解免疫治疗总的疗程和费用以及连续性治疗的重要性，使病人建立治疗的耐心和信心；最后，建立 AR 患者治疗信息化档案，坚持定期随访，了解患者的治疗情况及心理需求，加强与患者及其家属的有效沟通，对可能出现的脱落病人及时进行干预 21-23。3.3 免疫治疗门诊智慧化管理可明显提高变应性鼻炎的临床治疗效果SCIT 治疗可能是通过免疫调节机制改变和减慢 AR 自然进程的有效治疗方式。本研究结果显示，通过门诊智慧化规范管理半年后，患者的视觉模拟评分由（24.715.9）分降至（14.59.8）分，1 年后降至（9.97.1）分，AR 临床治疗效果改善明显。通过“敏识医云”智能化电子管理平台，对 AR 患者开展免疫治疗门诊智慧化管理，不仅可以节省大量的医务工作人员的录入、随访跟踪、治疗宣讲等工作，明显提升工作效率，而且可以显著提高 AR 患者的治疗效果。3.4 结论与不足 智慧化时代的到来，给健康管理带来了新的模式。本研究运用“敏识医云”智能化电子管理平台开展变应性鼻炎免疫治疗门诊智慧化管理能提高患者治疗依从性，提升患者的鼻炎控制效果，该做法值得推广。本研究病人从 2019 年 12 月起开始，正处于新型冠状病毒爆发初期，大家对疾病的认识不全面，又处于 SCIT 治疗的初始阶段，治疗效果没有明显显露，从而导致治疗依从性有待进一步提高。另外，本研究采用的患者自身前后对照来评价管理效果，没有设置外部对照组，也为效果评价带来不足。同时，本研究的临床样本量不够大，后续需进一步扩大样本量，并开展更长时间的临床观察以评价本管理模式的长期效果。参考文献：1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015 年，天津)J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.2 李玉云.亲情护理联合微信延续性护理对儿童变应性鼻炎疗效及生活质量的影响 J.全科护理,2019,17(18):2259-2261.3 Wang X D,Zheng M,Lou H F,et al.An increased prevalence of self-reported allergic rhinitis in major Chinese cities from 2005 to 2011 J.Allergy,2016,71(8):1170-1180.4 Wang J,Zhang Y P,Li B Z,et al.Asthma and allergic rhinitis among young parents in China in relation to outdoor air pollution,表 2 免疫治疗门诊智慧化管理半年后患者 VAS 得分比较（n=154，x s）项目鼻部症状得分眼部症状得分胸部症状得分VAS 总分入组时15.98.35.87.72.94.224.715.9治疗半年后9.75.73.04.51.72.714.59.8t12.3256.7354.91711.629P0.0000.0000.0000.000表 3 免疫治疗门诊智慧化管理后 1 年患者 VAS 得分比较（n=154，x s）项目鼻部症状得分眼部症状得分胸部症状得分VAS 总分入组时15.98.35.87.72.94.224.715.9治疗 1 年后7.04.31.82.71.22.59.97.1t15.1538.2435.06213.516P0.0000.0000.0000.00055climate and home environment J.The Science of the Total Environment,2021,751:141734.5 Richardson N,Wraith D C.Advancement of antigen-specific immunotherapy:knowledge transfer between allergy and autoim-munity J.Immunotherapy Advances,2021,1(1):ltab009.6 中国过敏性鼻炎研究协作组.过敏性鼻炎皮下免疫治疗的安全性 J.中国耳鼻咽喉头颈外科,2017,24(1):1-14.7 中国过敏性鼻炎研究协作组.过敏性鼻炎皮下免疫治疗的临床操作规范 J.中国耳鼻咽喉头颈外科,2018,25(1):1-12.8 Larenas-Linnemann D.Long-term adherence strategies for allergen immunotherapy J.Allergy and Asthma 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