不同剂量del Nido心脏麻痹液的心肌保护研究进展.pdf
《不同剂量del Nido心脏麻痹液的心肌保护研究进展.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《不同剂量del Nido心脏麻痹液的心肌保护研究进展.pdf(4页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023不同剂量del Nido心脏麻痹液的心肌保护研究进展危登枝,李旭 摘要:del Nido液(DN液)是一种心肌保护液,不仅能在心脏外科手术时为停搏的心脏提供良好的保护作用,还能维持清晰的手术视野。但目前对DN液灌注剂量及再灌注间隔时间的评价指标国内外尚无统一标准,基于目前相关研究,本文仅对成人心肌在不同DN液灌注剂量下的心肌保护效果进行综述,以提供临床参考价值。关键词:del Nido液;心脏外科手术;体外循环;心肌保护Research progress in m
2、yocardial protection with different doses of del Nido cardioplegiasolutionWei Dengzhi,Li XuGraduate School of Zunyi Medical University,Guizhou Zunyi 563000,China;Department of Cardiovascular Surgery,GuizhouProvincial Peoples Hospital,Guizhou Guiyang 550002,ChinaCorresponding author:Li Xu,Email: Abst
3、ract:Del Nido(DN)cardioplegic solution is a myocardial protective solution that not only provides good protectionfor the heart during cardiac surgery,but also maintains a clear surgical field of vision.However,at present,there is no unifiedstandard for the evaluation of DN solution perfusion dose an
4、d reperfusion interval time at home and abroad.Based on current relevant research,this article only reviews the myocardial protective effects of DN for adult myocardium under different DN solution doses to provide clinical reference value.Key words:Del Nido cardioplegic solution;Cardiac surgery;Extr
5、acorporeal circulation;Myocardial protectionDOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.06.13传统心脏外科手术中,心脏停搏往往为外科医生提供清晰的手术视野,而随着体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下心脏停搏的发生,心肌损害的程度也逐步上升,此时,为心肌提供保护的重要性在心脏手术中日益凸显。del Nido 液(delNido Cardioplegic solution,DN 液)作为临床常用停搏液之一,相较于晶血比1 4的传统含血停搏液,其再灌注间隔时间的延长为ECC下的心肌提供了良好的保
6、护效果。20 世纪 90 年代初,由美国匹兹堡大学 Pedrodel Nido教授等人1专门为儿童研发的心肌保护液DN液问世。该停搏液是一种高钾微钙仿细胞外液型溶液,主要以勃脉力A为基液,其中每1 000ml 基液中包含 20%甘露醇 16.3 ml、50%硫酸镁 4ml、8.4%碳酸氢钠13 ml、15%氯化钾13 ml及1%利多卡因13 ml。多年来,高钾一直作为心脏停搏的金标准,而关于金标准也是在钾离子浓度安全范围,即1030 mmol/L前提下引导心脏停搏2。尽管如此,DN液中24 mmol/L的钾离子浓度似乎并不足以提供充分的心肌保护,这是由于当钾离子浓度大于10 mmol/L时,至
7、少有5个机制可对缺血再灌注后的心肌造成损伤3,尤其以高钾引起的致命性心律失常最为严重。而DN液中利多卡因的加入,一方面弥补了高钾去极化停搏液的不足,另一方面还作为钠离子通道阻滞剂缩短了动作电位时长,延长了有效不应期4。此外,DN液中的硫酸镁更是在心肌缺血缺氧状态下竞争性抑制了钙离子的内流,减少了心肌缺血再灌注损伤。而关于20%自体含氧血,其优点之一是具有酸碱缓冲和氧自由基清除能力,其次是减少了血液流动的黏滞性,最后是其构成的微钙环境使得心脏能更好地停搏。在心脏停搏期间,具有高渗性质的甘露醇通过清除氧自由基减轻了心肌细胞水肿,而碳酸氢钠的加入则使得心肌细胞内外酸碱平衡得以维持3。在成人心脏外科手
8、术中,DN 液通常以 20 ml/kg,最多不超过 1 000ml 作为首剂灌注。而当心脏外科手术时间过长时,为防止心肌损伤发生,有研究者选择改变首剂灌注量5,但大多数外科医生通常选择灌注第二剂、作者单位:563000 贵州遵义,遵义医科大学研究生院危登枝(研究生);550002贵州贵阳,贵州省人民医院心脏大血管外科危登枝(研究生)、李 旭通信作者:李 旭,Email:373中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023甚至多剂DN液,但在主动脉阻断后何时给予,以及给予DN液的最适剂量目前尚无统一标准6。本综
9、述就 DN液在成人心脏外科手术中以不同剂量灌注后对心肌保护效果展开讨论,为DN液的临床应用提供参考价值。1DN液的单剂量灌注研究发现,与传统含血停搏液相比,DN液不仅减少了灌注剂量,还降低了术后除颤次数7-8,并证实术后早期钠离子浓度的增加、红细胞的输注、正性肌力药物的支持可增加容量负荷和促使炎症发生,进一步增加了术后心房颤动的风险7。同时,Cuneyt等人9在一项对照研究中发现DN液灌注后其胸管引流量、血制品及正性肌力药物的使用均低于传统含血停搏液组,这更从侧面印证了DN液降低了术后心房颤动的发生率。此外,通过灌注DN液,其术后血糖峰值、钾离子浓度及肌钙蛋白水平均较传统含血停搏液更低10,但
10、值得注意的是,肌钙蛋白水平似乎随着主动脉阻断时间的延长而升高11。基于DN液的晶血比为4 1,王春乐等人12在一项临床研究中发现,DN液灌注后的血红蛋白和红细胞压积较传统含血停搏液低,尤其以 ECC后30 min、停机后1 h最为显著,但在术后24 h开始,DN 液灌注组的血红蛋白却较传统含血停搏液组高13,这可能跟DN液早期灌注后的晶体含量更多有关。在神经系统并发症中,有研究发现,DN液灌注后其脑卒中的发生率较传统含血停搏液更低14-15。同时,在消化系统中,Marzouk等人16还发现 DN液的灌注减少了胃肠道及肝脏并发症的发生。在泌尿系统中,研究发现DN液以20 ml/kg最大不超过1
11、500 ml进行单剂量灌注时,DN液降低了肌酸激酶水平及肾损伤发生率17,尤其以减少肾衰竭I期最明显18,但这与最大灌注剂量是否相关目前仍需研究验证。此外,Ahmet等人19还证实了肾损伤与 DN液使用剂量和血制品的相关性。综上,可以发现在与传统含血停搏液比较的临床研究中,DN液组的主动脉阻断时间短于含血停搏液组,且主动脉阻断时间均在90 min内。由此可知,当成人心脏外科手术的心肌缺血时间控制在90 min内时,DN液单剂量灌注后的心肌保护效果较传统含血停搏液更具优势。2DN液的多剂量灌注在心肌缺血时间较长的复杂成人心脏外科手术中,DN液如何分次灌注以提供良好的心肌保护至今尚无统一定论,其再
12、灌注间隔时间更是长短不一。在两项临床研究中,DN液均以20 ml/kg的首次剂量进行灌注,在主动脉阻断90 min后再次灌注DN液500 ml,结果发现,DN液与传统含血停搏液心肌保护效果相同,但在恢复主动脉血流后DN液组的自发性窦性心律恢复得更快20-21。Narongrit等人22同样以相同的首剂灌注量,在主动脉阻断 90min后开始灌注第二剂,但其灌注量根据手术时长决定,研究结果发现,DN液灌注后心室颤动、心房颤动、心房扑动的发生率、术后肌钙蛋白T水平及正性肌力药物的使用均较传统含血停搏液低。同等条件下,在另一项前瞻性临床研究中研究者以同样的首剂灌注量进行灌注,而在主动脉阻断8090 m
13、in时灌注第二剂DN液,结果与传统含血停搏液相比,两者在心肌保护方面无明显差异,但在降低脑微栓子发生率上 DN液的低频灌注剂量似乎更占优势23。在Holliann等人24一项有关主动脉手术的临床研究中,DN液的灌注次数多达5剂,该研究同样以20 ml/kg的剂量进行首剂灌注,约每间隔60 min灌注一次 DN液 500700 ml。结果显示与传统含血停搏液相比,尽管DN液在缩短ECC时间及心肌保护效果上更好,但在主动脉阻断时间至150 min时开始,DN液组肌钙蛋白T水平明显高于传统含血停搏液组。由此可见,尽管DN液均以20ml/kg的剂量进行首剂灌注,但在再灌注剂量及间隔时间不同时,其术后结
14、果亦将产生差异。此外,在与传统含血停搏液对比的另一项临床研究中,研究者以1 250 ml的DN液行首剂灌注,在主动脉阻断60 min后灌注625 ml第二剂DN液,结果发现DN液虽然缩短了 ECC时间、减少了正性肌力药物使用,以及更好地恢复了窦性心律,但在主动脉阻断时间超过180 min时,其肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白T水平升高较传统含血停搏液更为显著5。由此可见,当DN液首剂灌注量不同时,尽管缩短第二剂灌注时间能为手术争取长时程心脏停搏,心肌依然会随着缺血时间的延长而产生不良后果。在上述研究中,存在一个较为常见的现象是主动脉阻断时间均超过了 90 min,而在此情况下多剂量灌注DN液似乎成为临
15、床医生的首选,但在灌注剂量及间隔时间的选择上依旧存在差异。然而,可以明确的是当主动脉阻断时间超过90 min时,DN液提供的心肌保护效果将随着主动脉阻断时间的延长而降低,故而在心肌缺血时间较长的心脏外科手术中,DN液需要遵循个体化原则谨慎使用。3 结论与展望综上所述,与长时间心肌缺血所需的多剂量停374中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023搏液相比,大部分单剂量停搏液在成人心脏外科手术中的心肌保护效果似乎更好,尤以DN液最佳,该停搏液在减少室颤发生率25、降低围手术期死亡率上更有优势26。而在单剂量D
16、N液的使用中,多项荟萃分析证明,DN液不仅减少了ECC时间及除颤次数,还与术中血糖和术后心肌损伤标志物的降低相关27-29,同时还维持了血细胞形态,减少了溶血的发生30。此外,Salis 等人31还发现 DN 液随着 ECC的延长其心肌保护效果明显降低,这是因为长时间的ECC增加了术后死亡率的发生。由此可见,DN液在较长ECC的应用中产生良好的心肌保护效果有时长限制,而关于时长的限定目前还有待考究。另一方面,Sanetra等人30发现,在DN液的灌注中,不同浓度的利多卡因似乎还与溶血相关,更有研究证明,当灌注第二剂DN液后,利多卡因会因浓度的增加而使心率失常、癫痫的发生率上升32。可见,DN液
17、在不同剂量灌注中,利多卡因的浓度将影响心脏搏动的效果及术后并发症的发生。然而,更值得引起注意的是,在有关DN液的临床应用中,上述研究大部分患者为男性,目前已有研究证明性别因素为 DN液灌注下成人心脏产生不同结果的因变量33。当主动脉阻断时间在90 min内时,女性的平均主动脉阻断时间短于男性,且DN液灌注量较男性少。研究提到其原因可能与生理水平上线粒体内钙离子水平及男女性心脏大小差异有关。有动物研究表明,成年雌性和雄性大鼠的心脏对线粒体内游离基质钙含量的调节存在差异,其中,雌性大鼠心脏对钙调节剂的反应较小34。因此,与男性相比,女性心肌细胞更容易发生线粒体功能障碍35,在ECC期间女性心肌细胞
18、内钙离子含量较男性高,故而当 DN液进行多剂量灌注时,女性发生“钙悖论”的可能性更低2。除上述DN液不同给药剂量及给药间隔时间会对成人心肌产生不同效果外,Megan等人36的新型给药策略,以及 Zeki等人37通过改良DN液亦产生了良好的心肌保护效果。目前,尽管DN液在临床应用中已证明了其特有的优势,但该停搏液的不足也日益凸显,如当DN液进行多剂量灌注时,其中仅含20%的自体含氧血被稀释,导致DN液中能量底物减少。就该问题而言,在DN液高钾停搏基础上阻止窗电流的发生,或通过能量物质的添加,亦或调整DN液的灌注方式等策略上,能否使心肌细胞能量消耗减少以达到较好的心肌保护效果,未来仍需大量研究进行
19、验证。参考文献:1Matte GS,Del Nido PJ.History and use of del Nido cardioplegiasolution at Boston Childrens HospitalJ.J Extra Corpor Technol,2012,44(3):98-103.2 Chambers DJ,Fallouh HB.Cardioplegia and cardiac surgery:pharmacological arrest and cardioprotection during global ischemia and reperfusionJ.Pharmaco
20、l Ther,2010,127(1):41-52.3 张开天,曹勇,冼明海,等.DelNido心脏停搏液的临床应用J.中国体外循环杂志,2017,15(4):241-244.4Dobson GP,Jones MW.Adenosine and lidocaine:a new conceptin nondepolarizing surgical myocardial arrest,protection,andpreservationJ.J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(3):794-805.5Lenoir M,Bouhout I,Jelassi A,et al.D
21、el Nido cardioplegia versus blood cardioplegia in adult aortic root surgeryJ.J ThoracCardiovasc Surg,2021,162(2):514-522.e2.6 Waterford SD,Ad N.Del Nido cardioplegia:Questions and(some)answersJ.J Thorac Cardiovasc Surg,2023,165(3):1104-1108.7Comentale G,Parisi V,Fontana V,et al.The role of Del NidoC
22、ardioplegia in reducing postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery in patients with impaired cardiac functionJ.HeartLung,2023,60:108-115.8Salinas GEG,Nutt R,Rodriguez-Araujo G.Del Nido cardioplegia in low risk adults undergoing first time coronary artery bypass surgeryJ.Perfusion,2017,3
23、2(1):68-73.9 Eris C,Engin M,Erdolu B,et al.Comparison of del Nido cardioplegia vs.blood cardioplegia in adult aortic surgery:is the single-dose cardioplegia technique really advantageous?J.Asian JSurg,2022,45(5):1122-1127.10 Mick SL,Robich MP,Houghtaling PL,et al.del Nido versusBuckberg cardioplegia
24、 in adult isolated valve surgeryJ.J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(2):626-634.11 Kuciski J,Grska A,Deja MA.Del Nido cardioplegia as a safeand effective method of myocardial protection in adult patientsundergoing cardiac surgery:a single-center experienceJ.Kardiol Pol,2019,77(11):1040-1046.12 王春乐,刘福
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 不同剂量del Nido心脏麻痹液的心肌保护研究进展 不同 剂量 del Nido 心脏 麻痹 心肌 保护 研究进展
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。