EMR系统建设专项方案通用.doc

第1章. 项目建设概述
1.1. 电子病历概述
电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子方法采集、整合、存放、传输、查询、统计来搜集病历信息，病历信息就是病人在医院整个诊疗诊疗过程全部临床医疗统计，包含病案首页，出入院统计、病程统计，检验检验结果，护理统计，手术统计，还包含诊疗以后回访统计等等。
卫生部相关《电子病历系统功效规范(试行)》文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息采集、存放、访问和在线帮助，并围绕提升医疗质量、保障医疗安全、提升医疗效率而提供信息处理和智能化服务功效计算机信息系统，既包含应用于门（急）诊、病房临床信息系统，也包含检验检验、病理、影像、心电、超声等医技科室信息系统。
在中国，相当一部分人把医生经过计算机统计病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息搜集、加工、存放、访问过程，应该含有超越单纯纸质病历电子化过程功效，为临床医生提供医疗辅助诊疗、为管理人员提供决议服务功效，为电子病历区域化发展提供服务。
概括来说，电子病历应该从信息和功效两个层面进行描述：
信息内容方面：
包含个人医疗统计，即门诊、住院全部医疗信息，包含检验、检验、医嘱、病历等信息。
功效方面：
电子病历应该发挥着信息技术优势，提供超越纸质病历服务功效。
1.2. 电子病历发展背景
因为信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院临床病历电子化，现在做是全国电子病历工程建设，以提升整体国民医疗质量和健康水平起了关键作用。
不过电子病历在中国出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但因为出现时间短，还未深入人心。
电子病历在中国时候出现一次快速兴起，当初因为非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是全部医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历因为计算机联网，交换病历很方便快速，大家开始慢慢广泛注意到电子病历功效和用处。
1. 全国医院经过政府采购电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，电子病历软件市场总量为2.5亿元以上。
2. 10月起，卫生部决定利用1年左右时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场所表示，建立和完善以电子病历为关键医院信息系统，是公立医院改革试点工作关键任务之一。
3. 2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用约１年时间，在原有信息化建设基础上，建立适合上海实情电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，深入完善市级电子病历信息平台建设等。
1.3. 电子病历关键建设内容
依据电子病历定义，电子病历关键内容是以患者为中心临床医疗业务综合体，包含患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门各个部分，包含范围广，内容多。
所以电子病历基础内容关键包含最基础临床业务需求、数据要求和具体功效要求三方面。
1. 从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需各类诊疗业务活动，以下图所表示：

在以上业务活动过程中，除包含和费用相关门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其它患者所包含到临床诊疗过程全部属于电子病历内容范围，所以从这些业务活动就能够看出，电子病历建设内容广、范围大，而并非简单纸质病历电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化建立是一个漫长周期，不可能一步到位，应采取循序渐进建设思绪，即先完成最基础财务相关建设(如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等)，在完成这个建设步骤以后，逐步开展电子病历(包含门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检验检验结果查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等)，在实施电子病历时，假如医院检验系统、检验系统未建设到位，可考虑同时建设医院检验检验信息系统，这么实现全院信息共享，实现患者整个临床诊疗过程闭合，降低中间步骤人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中多种信息电子化采集、存放管理。
2. 从数据需求来说，电子病历包含内容应该是和之相关全部临床诊疗信息集合，以下图所表示：

3. 从功效要求来说，包含临床诊疗过程中全部操作：
1) 实现医疗文书电子一体化操作功效要求，如：实现门急诊病历电子化管理、门急诊处方电子化管理、住院病历书写、病程统计书写、续打印、检验检验单电子化开立，手术麻醉单开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。
2) 诊疗信息完整集成功效要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算集成(即实现和HIS系统之间信息交互)；实现门急诊检验检验、住院检验检验单开立以后和医技系统、检验检验系统之间集成管理(即实现和LIS、PACS系统之间信息交互和共享)。
3) 医疗信息时效性和有效性管理功效要求：依据卫生部相关电子病历书写规范要求，要实现病历书写时效性控制，病历书写过程中对于多种必需项管理，支持多种专用医学术语和常见医学表示式、符号输入，支持多种修改痕迹保留、对比等，同时要支持能自动依据患者疾病审核需要填写信息如自动提醒报卡、匹配临床路径等。
4) 医疗过程质量电子化监控和管理功效要求：实现系统自动监控未根据管理部门设定病历时效进行书写病历，严格控制病历书写时间，对于未立即根据要求完成病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关统计报表，统计各个科室病历完成情况。
5) 医疗质量后期统计和分析功效要求：实现依据前期临床过程自动生成多种病历质量统计报表，并实现对病案首页或病历数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。
1.4. 本项目建设目标
医院信息化发展重心，已经由以收费系统为关键ＨＩＳ系统建设，演变到以电子病历为关键临床信息系统建设上来，此次项目目标就是要在福清市医院全院范围内，建立满足临床业务要求，横跨门诊、急诊、住院等整个诊疗步骤一体化电子病历系统平台。并以电子病历系统为中心，全方面整合医院各临床相关信息系统，实现医院内各类临床数据共享，消除医院内部数据孤岛。
电子病历平台系统能够愈加好地为临床业务服务，提升临床工作质量，加紧临床工作效率，减轻临床医护人员无须要负担，并依靠这个信息平台，逐步建立起有效“全过程医疗质量管理监控体系”。
借助和此次项目标实施，首先实现对院内临床资源有机整合，为医护人员提供有效临床诊疗活动操作平台；另外首先，经过引入一套适宜机制，有效地确保各分院间临床数据共享。同时，要预留和下属医院及各区域卫生系统接口，确保顺利地实现和其它卫生服务机构就诊信息交互。

第2章. 电子病历系统整体架构
2.1. 架构设计标准
2.1.1. 数据全方面性
现在医院信息化发展方向，在坚持以电子病历为关键临床信息系统建设这一专题思绪基础上，关键向“临床数据利用深入化、专病化、专科化；临床资源接入渠道多元化、无缝化；区域医疗协同化；诊疗管理模式智能化、科学化；”多个方向发展。
临床作为整个医疗过程中最关键部分，必需能在最快时间内全方面了解病人各方面健康情况，方便医生正确有效为病情做出判定及立即诊疗。所以电子病历系统必需含有医疗数据全方面性功效，必需能和医院信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、健康体检系统（PIES）、居民健康档案系统等实现数据交互，实现病人医疗数据有机整合，从而提供临床医生全方面、正确、立即医疗数据支持。
另外，电子病历必需含有对医疗过程监管作为，必需对临床医生做出医嘱、病历文书等元素进行正确性、时效性等进行审核并对错误立即提醒，系统必需能含有开放性接口实现第三方专业医疗过程管理系统嵌入，如合理用药系统、临床路径系统等，经过权威、专业知识库深入完善临床护理质控，提升临床诊疗整体水平。
在电子病历医嘱及病历书写两大关键功效之外，电子病历系统在功效应用方面必需跟进实际应用需要，能覆盖如院感申报、传染病申报、死亡申报，肿瘤申报，会诊申请、权限管理、排班管理等实际应用功效，能让临床医生经过电子病历系统既能完成全部医疗信息化工作。
2.1.2. 数据正确性
电子病历系统必需确保其全部数据均正确无误，不然会对整个医疗过程发生严重影响。在于其它系统数据调阅中，必需含有数据对数据对应唯一性标识，从而避免和其它系统间数据调阅产生错误情况。在系统中，必需实现安全数据接口模式，避免过多使用临时表空间来实现不一样系统间数据交互，避免临时表出现故障时影响电子病历正常使用。
2.1.3. 数据安全性
电子病历系统必需确保对数据安全存放，其中包含二大部分：经过软件安全存放、经过硬件平台数据安全存放。
对于电子病历系统在书写病历过程中，必需确保在用户端当地及病历文档FTP服务器中各保留一份结构化XML格式文档，且保留在当地病历文档必需是经过加密，不能被随意拷出许可范围。在中心数据库平台中，电子病历也必需分别以数据库数据形式及XML文档形式各保留一份，预防在出现特殊情况时不会造成病历丢失。
同时系统必需含有当地病历自动保留功效，在医生书写病历碰到网络故障时能先行保留在当地，当故障得到排除时，将病历更新同时至中心数据库中。
2.2. 整体架构设计方案
2.2.1. 架构图

2.3. 架构设计优势
2.3.1. 医疗数据整合处理数据孤岛
电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务业务系统，是连接临床科室和其它信息系统中心步骤。所以，电子病历系统不仅要能够完成临床科室工作，同时，又需要协调好整个系统（HIS、PACS、LIS等）之间数据交换。这些数据是和临床诊疗活动亲密相关全部数据（文字、符号、图形、图像等），电子病历系统将完成数据采集、存贮、串连和衔接，建立完整临床诊疗数据集。
电子病历系统，和医院各系统间拥有成熟数据接口经验，实现了和HIS系统、LIS系统、PACS系统数据传输，将电子病历所需要数据经过接口进行调阅，实现了医疗数据围绕着EMR系统进行整合，处理了临床信息数据孤岛困境。
2.3.2. 信息采集共享和利用
经过信息采集始源进行结合，有效利用临床医疗过程中所需要数据如：
1. 收费处所采集病人基础信息、账户信息等数据；
2. 门诊医生站所开立病人门诊诊疗、门诊处方、门诊检验等数据；
3. 门诊医生站所录入病人传染病登记、肿瘤登记等信息；
4. 由药库药房系统所录入药品基础信息、库存信息、医保报销百分比等；
5. 由病区护士站录入病人体征信息、护理信息、床位信息等；
6. 由检验科室做出检验信息、检验信息、影像图片等；
以上信息均能够经过数据接口向电子病历系统进行共享，方便临床医生进行诊疗。
2.3.3. 第三方接口高度融合
在架构设计上，本企业充足考虑了电子病历系统未来可能接入第三方信息系统，如合理用药、临床路径等系统，本企业设计了规范数据接口，实现和第三方系统数据传输，能在步骤各个合理步骤，引入第三方数据，并依据数据要求进行诊疗判定并提供对应提醒、限制功效，有效经过第三方系统实现对电子病历系统扩充和辅助。
2.3.4. 架构说明
电子病历系统是整个临床医疗步骤关键部分，必需能和医院门诊、检验、检验、体检等各科室进行业务交互，将电子病历整体分为三层：
1. 基础硬件平台
利用医院现有网络及硬件平台，实现电子病历系统数据库安装和系统基础运行。
2. 电子病历应用平台
电子病历系统应用平台包含电子病历系统本身应用模块，还有和医院现有HIS系统、LIS系统、PACS系统、健康体检系统数据传输，实现电子病历数据覆盖面需求。
3. 第三方数据平台
电子病历系统第三方数据平台包含第三方系统接入，系统含有灵活性数据接口实现电子病历系统和第三方数据接口数据传输，实现电子病历功效性扩展。
2.4. 数据集成方案
2.4.1. 和HIS系统集成
1. 病人基础信息
病人信息统一在HIS系统（通常为建档或挂号处）中维护，并为包含电子病历系统在内其它系统共用。
2. 住院ADT信息
病人入院、转科、转床、出院等信息统一在现有HIS中进行操作，立即反馈到电子病历系统中，并在病历中完整地表现出入转过程。
3. 医嘱
医嘱下达和相关功效还是由HIS系统来提供，并将HIS该模块经过嵌入方法整合到电子病历系统中来，同时为了确保质控、后期历史病历查阅及科研等方面需要，系统实施过程中还需要将HIS中医嘱数据定时反馈到电子病历系统中来，以确保临床数据完整性。
4. 病人（住院）费用
经过和HIS接口，取得病人目前费用情况，在医生对该病人进行操作时，显示在医生工作站上。
为强化提醒功效，依据目前费用金额不一样，以不一样颜色显示。
经过该接口，系统也能够在病人出院情况下，将病人各项费用金额信息导入到电子病历病案首页中。
5. 药品控制信息
在电子病历系统中下达医嘱前提下，需要进行药品等医嘱项目标控制，需要从HIS中获取药品是否开放、库存是否足够、是否有适应症要求、是否需要审批、是否需要自费等信息。
6. 病案信息
病人在出院后，其病案首页信息自动经过接口导入到HIS病案系统中去，以提升病案室工作人员工作效率和质量。
2.4.2. 和LIS系统集成
1. 检验申请
经过嵌入在电子病历系统中医嘱模块，能够下达检验申请，系统能够往HIS中插入医嘱信息，同时往LIS系统插入申请单信息。
2. 检验汇报查看
经过接口程序，能够将LIS中检验汇报信息导入到EMR中，并在EMR系统中查阅各检验汇报。
3. 危急值预警
对于部分处于危急值检验检验结果，经过数据层面整合，实现在电子病历系统中立即预警提醒。
2.4.3. 和PACS系统集成
1. 检验申请
能够在电子病历系统中选择检验项目进行检验申请，系统首先能够将医嘱信息反馈到HIS中，同时能够将申请单信息反馈到RIS/PACS系统中。
2. 病人病历查阅
在电子病历系统中提供对特定病人病历资料查阅功效，检验人员能够依据申请单深入查看该病人病历资料，以辅助医技人员进行诊疗下达。
3. 检验汇报查看
在RIS/PACS系统完成检验及汇报审核工作后，在电子病历系统中能够立即查看到汇报信息，并能够查看影像资料。
2.4.4. 和临床路径集成
能够和临床路径系统进行整合，关键应用于电子病历医嘱录入模块，关键实现依据临床路径规范，对电子病历系统医嘱录入管理，可实现：①临床路径标准计划、制订、调整和完善；②临床路径实施和控制；③临床路径差异和变异分析；④临床路径评定。
2.4.5. 和合理用药系统集成
能够和专业合理用药系统进行整合，关键包含：
1. 查看药品基础信息；
2. 查询特定症状和特殊病禁、慎用药品；
3. 用药指南；
4. 检验指定一组药品相互作用；
5. 对于输液和注射类药品进行配伍禁忌检验；
2.4.6. 和居民健康档案集成
能够和福建省居民健康档案系统进行整合，关键实现住院医生站经过病人社保ID从居民健康档案系统中查询到该病人历史诊疗统计具体信息。
2.4.7. 和第三方系统集成
对电子病历包含第三方系统进行整合，实现查询、调阅、嵌入第三方系统数据，深入辅助及规范电子病历系统数据覆盖范围及应用。

第3章. 电子病历关键步骤设计方案
3.1. 病历知识库管理
电子病历系统集成了各类中西医知识库，而且能够依据医院科室实际情况，对知识库能够进行重新编辑，系统支持由医生自定义修改知识库模板，并可保留为本人使用、科室或全院共享使用。
1. 800多病种，3000多个中西医单病种模板库
2. 全结构录入和后结构(计算机了解)相结合
3. 图形化录入、术语、符号等快速输入助理
4. 病案首页自动生成，ICD－10对应
5. 自定义：模板、结构、元素、术语、段落等
3.2. 病历质控管理
系统含有常规检验、关键医嘱、频次类、诊疗和医嘱质控管理功效；含有质控痕迹插入有缺点病历功效；质控人员可经过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可根据病历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功效全方面，操作简捷；关键质量控制方法以下：
1. 质控系统必需含有多级质量控制体系，包含医生自查、科室质量控制、院级质量控制、关键质量控制、病案终末质量控制
2. 支持在保留病历时就该份病历缺点对医生进行提醒
3. 含有病案缺点管理功效，提供病案缺点标识功效，支持全院批量病历质控，管理部门能够质控病区、时间范围、在院状态和质量控制项目查询存在缺点病历
4. 含有病历质控自动评分功效，支持评分编辑，支持用户自行设定分值
5. 含有常规检验、关键医嘱、频次类、诊疗和医嘱质控管理功效；含有质控痕迹插入有缺点病历功效；质控人员可经过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可根据病历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功效全方面，操作简捷；
6. 含有死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：死亡日期、死亡原因、死亡讨论、病程讨论等，功效全方面，操作简捷；
7. 含有危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：所属科室、诊疗情况、有没有手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危重讨论情况等，功效全方面，操作简捷；
8. 含有手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨论、术前访视、术前检验是否符合要求，手术是否经过审批等，功效全方面，操作简捷；
9. 含有输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。监测指标：输血同意书、输血前检验情况等，功效全方面，操作简捷；
10. 含有使用抗生素病历关键监控功效。
3.3. 整体步骤设计

3.4. 步骤功效介绍
1. 病人自动接收
当病人入院后，HIS系统优异行入院收治，依据病人收治科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中，医生登陆电子病历系统能够直接查看并操作该病人。
2. 病案首页管理
首页是病案信息摘要和汇总，经过对首页自动生成和维护，为最终和专门病案统计系统进行数据互通提供最正确和原始数据。
1) 病人基础信息、诊疗信息和手术信息自动汇总到首页；
2) 能够把入院统计中填写病人基础信息导入到病案首页中；
3) 支持首页数据编辑；
4) 首页输出符合病历管理规范；
5) 首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员能够审核或退回首页；
3. 住院病历管理
住院病历中，含有病人大量有用临床信息，EMR系统对此问题提供了很好处理方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中操作上和输出上要求，采取专门开发病历编辑器，即可处理自然描述语言输出，又提供了大量结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量针对病历具体部分结构化模板。
1) 类似WORD病历编辑界面，用户书写时直观方便；
2) 系统内置专门为有需要特色专科病历设计工具，能够方便地为用户定制各类特色专科病历模板；
3) 提供包含展现样式病历统计录入编辑和保留功效；提供所见即所得病历统计录入编辑功效
4) 提供在住院病历统计中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑功效
5) 全结构化存放，病历中全部结构化信息，均采取结构化技术处理，分别存放到数据库中，可供医学科研进行数据检索服务；
6) 输入方法多：支持直接文字输入，同时支持多个选择性输入，如单项选择菜单、多项选择菜单输入、辅助输入法输入，同时还支持结构化片段模板引用等功效；还支持常见词汇管理和输入；
7) 提供依据病人发病日期自动计算发病节气功效。
8) 病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统许可用户能够深入调整输出文件格式，以方便用户特殊需要和用途；
9) 提供根据病历组成部分、内容和要求，依据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容功效；
10) 在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息功效；严禁复制、粘贴非患者本人信息功效
11) 本医疗机构注册医师创建病历能够授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历，书写完成后需经过本医疗机构注册医师审阅、修改，并保留书写者和审阅者双署名；
12) 病历统计修改和删除功效，并自动统计、保留病历统计全部修改痕迹；
13) 提供病历统计和内容片断两级模板引用功效
14) 提供结构化病历统计项目内容合理性检验和提醒功效
15) 打印输出：支持所见即所得文件输出功效。
4. 病程统计管理
在EMR系统中，病程统计输入和管理进行了高效和步骤化管理设计，首先，用户能够方便地全方面浏览病人病程统计内容，其次，在完成病程统计输入方面，提供了大量模板和结构化处理手段。
1) 用户定义病程模板简单方便；
2) 模板调用快捷方便；
3) 病程统计内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统续打印；
5. 试验室检验管理
1) 支持直接从LIS系统中获取试验室检验数据，重现验单原始内容；
2) 支持病人检验数据很方便地引用到病历中；
3) 支持检验项目标纵向比较；
4) 支持数次住院期间检验项目标纵向比较；
6. PACS影像浏览
1) 实现和PACS系统无逢连接；
2) 直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；
3) 支持PACS影像多种图象处理，包含放大、缩小、测量、标识等；
4) 支持直接查看PACS影像汇报；

7. 医嘱管理
1) 系统内置医嘱系统；
2) 支持直接和HIS系统字典库相连，从而能够实现直接在电子病历系统中开医嘱功效；
3) 支持长久医嘱和临时医嘱分别处理；
4) 开医嘱时，提供医师等级和处方权相匹配提醒功效；
5) 支持医嘱打印分页打印和续打印；
6) 医嘱录入能够引用模板；
7) 能够复制病人历史医嘱；
8) 医嘱信息能够快捷引用到病历中；
8. 体温统计单
1) 系统内置体温统计表；
2) 可由护士站进行登记，EMR可直接浏览；
3) 支持单人数次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次数据录入，输入方法简单快捷；
4) 自动绘制体温统计曲线，完全符合病历管理规范；
5) 许可自定义生命体征项目；
9. 其它统计单
1) 通常患者护理统计单
2) 危重患者护理统计单
3) 手术护理统计单
4) 手术统计、感染统计、其它医疗统计管理
10. 出院小结
出院统计中病人基础信息，诊疗信息，入院时关键症状和体征，诊疗经过中辅助检验，出院时情况，出院带药医嘱等信息全部能够从其它医疗文书中自动获取，很大程度上降低了医生工作量；
11. 诊疗和ICD10
1) 完美诊疗管理模式，支持门诊诊疗，初步诊疗，入院诊疗、出院诊疗分类管理；
2) 支持ICD-10诊疗名、ICD10疾病编码自动录入；
3) 支持中医诊疗录入（包含中医疾病和中医证侯）；
4) 支持根据诊疗分类编码录入；
12. 专科病历设计和结构化模板设计
1) 病历模板分为个人、科室、全院模板；
2) 应用病历模板维护工具能够方便地设计出符合专科特色病历模板；
3) 应用病历模板维护工具还能够设计各类专科医疗文件；
4) 支持自由结构化字段嵌入；
5) 支持自由格式排版；
6) 支持自定义结构化字典；
7) 结构化模板中，对结构化元素设定录入方法、取值范围、校验规则等属性功效；
8) 支持自定义选择方法和输入方法（单选、多选、辅助输入法，预定义、日期等）；
9) 支持设计出医疗文件模板可自由共享和独享；
10) 可任意扩充结构化模板设计；
11) 模板设计方便、灵活；
12) 支持自由文本模板；
13. 病案质量控制
根据《病历书写基础规范》中要求，对规范中提到住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时自动提醒和统计：
1) 入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成；二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。
2) 首次病程统计应该在患者入院8小时内完成。
3) 主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。
4) 日常病程统计对病情稳定患者，最少3天统计1次。
5) 病危患者病程统计天天最少1次。
6) 病重患者病情稳定后病程统计每2天最少1次。
7) 危重病历一周内必需有科主任或副主任医师以上查房统计。
8) 有抢救医嘱，必需有抢救统计，抢救统计抢救结束后6小时内据实补记。
9) 手术统计应该在术后二十四小时内完成。
10) 出院统计应该在患者出院后二十四小时内完成。
11) 系统自动对以上时限进行了实时监测，并提供多个提醒和统计报表功效，确保输出之病案质量含有较高水准。
u 病历质量管理人员对病历质量评价和缺点统计，并将病历质量评价和缺点反馈给责任医师功效；
u 提供住院病历统计完成时限自定义功效；
u 提供病历质量管理人员自定义缺点项目标功效；
u 提供终末病历质量检验评分功效；
u 含有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功效；
u 提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；
14. 临床信息检索和分析
1) 可依据病人基础信息进行检索；
2) 能够自定义检索条件进行检索；
3) 可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；
4) 能够对病历文书中结构化内容进行检索；
5) 病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限电子病历资料
6) 能够设置电子病历进行患者匿名化处理功效，方便在必需情况下保护患者健康情况等隐私。

第4章. 电子病历系统功效介绍
4.1. 软件功效结构

4.2. 住院医生站功效介绍
4.2.1. 医嘱录入
EMR系统可集成医嘱录入功效模块，可由住院医生直接在电子病历系统中录入病人处方医嘱、检验医嘱、诊疗医嘱等，并在提交后可直接发送至病区系统进行处理；关键实现以下功效：
1. 可嵌入临床路径系统，实现依据病种对整个诊疗过程中医嘱、检验、护理等进行规范管理；
2. 能够嵌入单病种管理模块，能够依据病种对诊疗过程阶段、阶段时间、总费用进行规范管理；
3. 能够引用原有医嘱、检验、诊疗模板；
4. 能够对医嘱进行打印、续打、套打操作；
5. 含有灵活医嘱剪切复制、重整、提交、停止等操作等；
6. 含有科室互动功效，医嘱新立或变更后，能经过消息系统发送至护士站；
7. 能够经过病人ID检索病人历史诊疗信息、检验结果数据、影像汇报及图像；

4.2.2. 病历书写
书写各类病历资料是临床医生或护士十分关键，同时也是比较繁琐一项工作，系统对病历进行结构化处理，提供了方便、快捷和正确填写方法。这么，既能提升了医生工作效率，又能满足了病历书写要求。
系统提供填写病历资料包含首次病程统计、入院统计、病程统计（分病程统计、上级医师查房统计、术后病程统计、诊疗操作统计等）、术前小结、手术统计、多种谈话统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、病案首页和各类护理资料，如体温单、入院评定单、通常护理统计单、尤其护理统计单、各类动态观察表等等。
系统在书写时最大化从相关系统中获取数据，尽可能避免医生过多手工录入信息，病历内容上可直接饮用知识库模板中文字数据加紧录入效率。而且在医生保留病历时，系统能自动对病历内容进行审查，提醒病历存在问题，督促医生立即纠正完成一份合格病历。
系统在病历书写方面还含有以下功效特点：
l 病历书写功效
1. 支持可由用户自定义数据元和术语选项电子病历结构化录入
2. 含有可自定义医疗权限控制功效，支持三级阅改、专科、会诊、值班、病历归档、封存等权限；
3. 含有实习医生、进修医生书写权限设定功效, 隶属于带教医生；
4. 支持对纯文本电子病历后结构化信息抽取，将文本病历转换为结构化病历
5. 含有能直接在书写任意位置插入多媒体数据、图形，对图形图像作标注功效；
6. 支持向病历或病程任何位置中插入检验、检验等结果汇报，操作简便快捷
7. 含有编辑界面拆分功效，便于医生在同一屏幕上浏览病历不一样段落
8. 含有自动排版功效，可由医生在录入后进行统一排班才做，完善病历格式；
9. 含有元素选择留痕功效，当病历元素进行选择操作后，可经过可视化方法显现出来
10. 含有病历自动保留功效，在计算机死机或网络故障时，正在写病历自动保留在当地上，当故障排除后，系统会自动提醒恢复保留在当地病历备份；
11. 含有专科动态模板自动展开功效；
12. 含有判别诊疗知识库、诊疗计划知识库、手术统计知识库、麻醉术前后访视知识库；

病历修改留痕功效

LIS系统直接引用结果

PACS集成（直接调阅PACS诊疗汇报）

PACS集成（直接调阅PACS影像结果）

自定义医疗三级阅改、专科、会诊等权限

实习医生、进修医生权限设定

纯文本转换为机构化电子病历

插入图片编辑功效

病历录入拆分界面功效
l 提醒限制功效
1. 系统可经过服务端设定严禁在不一样病历之间进行复制粘贴操作、符合卫生部病历书写规范。
2. 依据医生等级给予病历修改权限，修改病历内容需保留在病历中，支持所见即所得多级修改痕迹显示，并关联修改人、修改时间。上级医师修改署名后病历下级医师不得修改,屏蔽外部文件复制，只许可同一患者资料内部复制。
3. 系统能够提醒正被书写病历、预防一份病历同时多人操作。
4. 支持在保留病历时就该份病历缺点对医生进行提醒。

多人操作限制提醒功效

不一样病历不许可复制提醒功效

资料缺失提醒录入功效

l 质控监控功效
1. 含有死亡患者质控系统，实时监控在院死亡患者，监测指标：死亡日期、死亡原因、死亡讨论、病程讨论等，功效全方面，操作简捷；
2. 含有危重患者质控系统，实时监控在院危重患者，监测指标：所属科室、诊疗情况、有没有手术、手术知情同意书、上级医师查房、会诊情况、科主任查房情况、危重讨论情况等，功效全方面，操作简捷；
3. 含有手术患者质控系统，实时监控在院手术患者，监测指标：术前讨论、术前访视、术前检验是否符合要求，手术是否经过审批等，功效全方面，操作简捷；
4. 含有输血患者质控系统，实时监控在院输血患者。监测指标：输血同意书、输血前检验情况等，功效全方面，操作简捷；
5. 含有使用抗生素病历关键监控功效；
4.2.3. 特殊病情登记
系统集成了院内感染登记上报、传染病登记上报、死亡登记上报、肿瘤登记汇报系统，许可医生对以上情况在电子病历系统中进行登记上报至院内相关科室系统，由相关科室进行汇总并上报至卫生局相关部门。

院感登记上报界面
4.2.4. 病历归档/借阅/共享
使用电子病历系统后，全部病人病历资料全部以电子方法存放在数据库中，这么就为病历资料借阅和共享带来了方便。
传统纸质病历全部是保留在病案室中，医生要查看时，需要到病案室去借阅，而且每次只能够借阅给一位医生使用。而经过电子病历保留病历资料，则不需要医生去病案室，只需要经过网络进行借阅查看，而且能够满足多人同时借阅查看要求。
同时，系统还提供了病案借阅审核功效，即对于未经授权用户，是不能进行病案借阅和查看。从而保障了病历安全性和病人隐私权。
4.3. 住院护士工作站
4.3.1. 病区管理
病人入院登记后，电子病历系统经过和医院HIS系统ADT接口，取得病人住院基础信息。即病人全部ADT实施工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同时病人这些数据，确保两个系统一致性，从而保障电子病历系统正常使用。
HIS系统中填写病人基础信息内容较少，护士可在本系统护士工作站上补充录入和修改，形成完整基础信息内容，由再保留到电子病历系统中。
电子病历系统中床位管理一样需要经过和HIS系统接口，达成病人所处床位一致性。当病人出现转床情况时，病区护士一样在HIS系统中操作，电子病历系统能够同时HIS系统数据，确保病人成功转床。
4.3.2. 填写各类护理资料
临床工作中，护士也需要填写各类大量护理资料，如体温单、通常护理统计单、多种动态观察表、尤其护理统计单等等。这些工作占用了护士大量时间。
电子病历系统住院护士工作站中，提供以上各类护理资料功效。同时，系统还设置了整体输入功效，护士能够对整个病区病人进行整体操作，从而大大节省了时间。
对于体温单（三测单）曲线表示方法，也是由护士录入测量数据后，系统自动绘制曲线图，而不需要护士再如以前手工时，要用不一样颜色笔和尺子来完成整个绘制过程。同时，系统中还设置了整体输入功效，护士能够对整个病区病人进行整体操作，从而能将更多时间用在对患者护理中。
对于危重病人特护统计，其每日全部需要统计病人12小时、二十四小时出入量。系统能够依据护士录入摄入饮食量和排出水分量，来自动计算出该病人出入量，而不需要护士再手工计算了，充足表现了系统实用性。
4.3.3. 护理资料打印
同医生书写病历资料一样，护理资料也需要纸质存档。所以，电子病历系统提供体温单、护理统计单、尤其护理统计单等护理资料打印功效，并支持整份打印和即时打印两种方法，以满足临床需要。
4.3.4. 医嘱
系统能够接收到来自住院医生工作站下达医嘱内容。这么就省去了护士转抄、校对医嘱步骤，既节省了时间，又避免了差错。系统中还提供了医嘱提醒功效，当新医嘱下达后，护士能够立即发觉，并实施。
4.3.5. 提醒功效
因为病区护士要负责整个住院部病人，琐碎事情比较多，所以，电子病历系统中提供有多个护理工作提醒功效，以帮助护士立即完成工作。
现在，系统中包含提醒功效有：体温测量、血压测量、填写通常护理统计单等。
4.4. 质控管理
4.4.1. 病历书写时间
系统则能够依据统计病人入院时间来判定什么时候该填写哪些资料。假如有医生在要求时间立即到来时候，没有完成某份医疗文书统计，系统会自动发出提醒信息到该医生工作站中。在有没有线网络医院中，系统还能够把该提醒信息以短信形式直接发送到医生手机上。而医院病历质量管理部门能够经过电子病历系统统计查询功效，随时从系统中查询到在要求时间中病历填写情况。对于在要求时间抵达时，病历中还没有填写完成医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书填写功效，必需在得到科室上级医生同意，同时还需在系统中注明没有按时完成原因后，该部分医疗文书填写功效才可能重新开通。
针对部分医院不一样意系统封闭病历书写实际情况，系统采取了变通方法。仍然许可医生超时编写病历，但系统将把违规行为正确地统计下来，供医务处检验立案。
4.4.2. 病历书写步骤
病历书写是含有其步骤性，不能够任意无序填写病历。比如不可能在医嘱实施后再去补开医嘱申请。传统病历在这方面也无法进行控制。
电子病历系统含有步骤控制功效，每个医院全部能够根据自己步骤在电子病历系统中进行预先定义，定义完成后，电子病历系统就将根据这一个步骤来对病历书写步骤进行控制，避免了病人在出院时候，医生才去补写部分相关医疗文书。

4.4.3. 病历实时监控
系统含有常规检验、关键医嘱、频次类、诊疗和医嘱质控管理功效；含有质控痕迹插入有缺点病历功效；质控人员可经过调阅病历，对病历内容进行监控，同时可根据病历书写规范要求向医生站和护士站发送质控信息，功效全方面，操作简捷；
系统可依据完成时限和完成剩下时间来提供超时、严重、通常警告提醒，不一样程度警告用对应等级颜色进行提醒区分显示。

4.4.4. 病历质量自动评定
系统依据【省级住院病历质量评定标准】评定每份病历完成情况，并按一定分值给评分。该评分对于病历每个组成部分书写规范性及整个医疗过程中书写