护理查对新规制度.doc

文献名称：核对制度

文献编号：
起草部门：护理部
起 草 人：王瑛
审 定 人： 张华丽
发行日期：/5/23
变更因素：
版 本 号：
1.目：为了杜绝因患者身份辨认错误导致医疗、护理不良事件，保证医疗安全。
2.根据：《二级综合医院评审原则（）实行细则》《医疗核心制度》
3.范畴：全院各科室
4.责任者:王瑛
5.规定内容：在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的 患者实行对的操作。
3.1.2.1核对制度
附件1
色达县人民医院“临床
工作核对制度督查活动”实行方案

为继续进一步开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动，进一步贯彻医疗护理核心制度，提高医疗护理质量，保障医疗安全，结合我院当前安全医疗现状，决定在全院范畴内开展“临床工作核对制度督查活动”，制定实行方案如下：
一、指引思想
坚持以病人为中心，做到“制度在心中，贯彻在行动”，保证诊断工作中核对制度落到实处，减少医源性损害，为患者提供科学、安全、有效诊断环境，实现患者安全目的。
二、组织领导
（一）成立临床工作核对制度督查活动领导小组，制定实行方案，明确考核原则，督促核对制度学习、评价、考核等工作。
组 长：张华丽
副组长：杜金玉
成 员：王瑛 陈友万 王清兵 王祥林
（二）成立临床工作核对制度督查考核小组，检查各科室核对制度自查整治状况，并根据方案规定实行考核。
1、医疗组：
组 长：杜金玉
成 员：张彬 蒋登高
2、护理组：
组 长：王瑛
成 员：俄谢拉姆 更登格马 章虹 格桑志玛
扎西志玛 王芝秀
3、药学组：
组 长：陈友万
成 员：李红
4、医技组：
组 长：王清兵
成 员：高建群 周娜
三、督查活动实行环节
（一）学习、自查阶段
1、组织学习：以科室为单位组织学习核对制度内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
2、开展自查：在制度学习基本上，各科室认真查找在寻常临床工作中贯彻核对制度上存在薄弱环节，究其因素，逐个分析，有针对性地制定出整治办法，每月底前写出书面自查整治报告至相应管理部门（医、药、技交医务科，护理交护理部）。
（二）整治、督查阶段
1、各科室通过自查，制定适合本科室实际整治办法与办法， “边整治、边贯彻、边总结，边提高”,认真贯彻核对制度 ，并使之“常态化、规范化、原则化”。
2、督查考核小组进一步临床工作第一线，在理解和指引工作同步，对各科室贯彻状况进行抽查，针对工作中浮现新状况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，严格执行考核制度，保证此活动权威性和实效性。
（三）总结、点评阶段
医院对“临床工作核对制度督查活动”实行状况进行全面总结，对活动开展好、制度贯彻有成效科室、个人予以表扬，对活动开展不好、制度贯彻不到位科室，予以全院通报批评，限期整治，并将科室贯彻核对制度状况纳入年度综合质量考核。
四、学习、督查、考核内容
本次活动学习、督查、考核内容涉及：
（一）各科室、部门核对制度；
（二）手术安全核查制度及流程；
（三）手术部位标示制度；
（四）患者身份辨认制度；
（五）医嘱执行制度；
（六）医技科室检查报告审核制度；
（七）危急值报告制度；
五、督查活动形式
各考核小组不定期下科室开展督查，其形式不拘一格，可随机采用书面考核、现场提问、现场考察工作流程等形式，督查医护人员临床工作核对制度掌握和执行状况。
六、活动规定
（一）提高结识，加强领导
广大医护人员要充分结识本次“临床工作核对制度督查活动”重要性和急迫性，高度注重并积极参加，科主任护士长作为科室医疗质量与安全第一负责人，要及时组织科室人员学习《方案》精神和制度规范规定，科室学习有签到，有记录，务必把核对制度贯彻在工作中，贯彻在行动上，提高医疗服务质量，保证患者安全。
（二）贯彻责任，务求长效
各科室要按照《方案》组织和时间规定，结合科室实际存在问题，认真进行自查整治，责任到人，力求核对制度活动获得实效，并形成长效管理机制，把核对制度贯穿在寻常医疗护理工作之中。
（三）举一反三，以点带面
核对制度是医疗护理核心制度重要构成某些，其执行核心在于医护人员工作责任心和诊断工作过程中医疗安全意识。本次专项制度督查活动，旨在进一步排查我院医疗护理安全隐患，发现制度监管方面存在薄弱环节，进一步完善医疗护理规章制度和科学、合理工作流程，以点带面，增进各项医疗护理核心制度全面贯彻，营造严谨、慎独诊断工作氛围，减少差错事故，保障患者安全。

色达县人民医院

附件2 医嘱制度及执行流程

一、医嘱制度:
 1 .长期医嘱普通在上班后2小时内开出，规定层次分明，内容清晰。转抄和整顿精确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。暂时医嘱应向护士交待清晰，医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱应签名并注明时间。
 2. 医师开写医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，应查清后方可执行。除急救或手术中外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师核对后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱只能包括一种内容。
 3 .护士每班要核对医嘱，夜班核对日医嘱，每日由护士长组织总核对一次。转抄、整顿医嘱后，需经另一人核对，方可执行。
 4. 凡需下一班执行暂时医嘱，要交待清晰，并在护士值班记录上注明。
 5. 医师无医嘱时，护士普通不得给病员做对症解决，但遇急救危重病人紧急状况下，医师不在，护士可针对病情暂时予以必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告。
 6.重整医嘱应在最后一项医嘱下面从左到右用红笔划线，线下正中用蓝黑钢笔标明“日期、时间、重整医嘱及医生签名”，再将需要继续执行长期医嘱按顺序抄在下面。
 二、执行医嘱流程：常规流程：阅读——核对——确认——执行（操作前、操作中、操作后）——疗效及不良反映观测
 1．医嘱解决:护士接医生下达医嘱后，认真阅读及核对。
 2．核对医嘱无质疑后确认医嘱。

附件3 患者身份确认制度、办法及其核对程序

1.严格执行核对制度，精确辨认患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊断活动前,必要严格执行核对制度,应至少同步使用2种患者身份辨认办法，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据）。
2.能有效沟通患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还规定患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3.对无法有效沟通患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、小朋友、镇定期间患者必要按规定使用“腕带”标记作为患者身份辨认标记；在进行各项诊断操作前除了核对床头卡以外，必要核对腕带，辨认患者身份。
4.在实行任何介入或有创诊断活动前，实行者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后拟定手段，以保证对对的患者实行对的操作。
5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名患者，由患者陪伴人员陈述患者姓名。
6. 在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份辨认标记。
7.填入腕带辨认信息必要经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8.腕带填写信息笔迹清晰规范，精确无误。项目涉及：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息
9."腕带"原则上佩带在病人"左手"，患者辨认制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损
10、完善并贯彻护理各核心流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）患者辨认办法，交接程序与登记制度。
10、在检查、放射、CT、超声、放射治疗等直接与患者当面接触科室都应进行辨认患者。
11、定期检查腕带使用状况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

附件4 护理核对制度
核对制度是保证病人安全，防止差错事故发生一项重要办法，因而，护士在工作中必要严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才干保证病人安全和护理工作正常进行。
一、 电子医嘱核对制度
1.解决长期医嘱或暂时医嘱时要记录解决时间，执行者签全名，若有疑问必要问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行核对。
2.主管护士和夜班护士对当天医嘱要进行核对，每日大核对一次，并依照需要进行重整。整顿医嘱后需经另一人核对，方可执行。
3.急救患者时，下达口头医嘱后执行者必要复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保存用过空安瓿,急救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为急救当时时间。
4.医嘱每班核对，每日总核对，护士长每周总核对医嘱一次。核对内容涉及医嘱单（计算机医嘱）、执行卡、各种标记（饮食、护理级别、隔离）等，并设医嘱核对记录本。
二、服药、注射、处置核对制度
1、服药、注射、处置必要严格执行“三查八对一注意” 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、有效期。 一注意：用药过程中，应严密观测药效及副作用，做好记录。
2、备药前要检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合规定或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必要经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须重复核对，用后保存安瓿；用各种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
6、观测用药后反映，对因各种因素患者未能及时用药者应及时报告医生，依照医嘱做好解决，并在护理记录中有记载。
三、输血核对制度
1、医护人员到输血科取血时与发血双方必要共同做好“三查八对”。 “三查”：核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；核对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量与否正常。 “八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血实验成果。
2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，拟定无误后进行输血，并两人签名。
3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一解决。
四、手术病人核对制度
1、核对病人：应依照手术告知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏实验成果及配血报告。把好“四关”：
（1）接病人之前，与病房护士核对。
（2）进入手术间之前，与巡回护士核对。
（3）进入手术间之后，与麻醉医生核对。
（4）麻醉之前，与手术医生核对。
2、核对无菌包外3M批示带、包内灭菌批示卡显示灭菌与否合格，查看手术器械与否齐全、合用。
3、手术物品核对：
（1）体腔或深部组织手术使用器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医师。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并精确记录。
4、手术取下标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检查单送检。
五、供应室核对制度
1、包装器械包时，核对物品与否完全、配套，性能与否良好，清洁与否符合规定。
2、器械、敷料消毒完毕，核对与否注明失效期，并固定位置放置。
3、发放器械及各类无菌包时，核对名称、数量及失效期。
4、收器械及各类无菌包时，核对名称与物品与否相符，以及器械质量及清洁解决状况。
六、饮食核对制度
1、每日核对医嘱后，以饮食单为根据，核对病人床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。
2、发饮食前，核对饮食单与饮食种类与否相符。
3、治疗饮食、肠内营养核对品名、剂量、办法。
4、就餐前在病人床前再核对一次。