病历书写基本综合规范与病历管理核心制度.docx

病历书写基础规范和病历管理制度

住院病历基础要求
1、 病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。书写文字工整、字迹清楚、表示正确、语言通顺、标点正确。
2、 书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含署名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、 病历书写发使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
4、 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应该双线划在错字上，并加以纠正。不得采取刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来字迹，而使原字迹不能识别。
5、 除日常病程统计可由实习、进修医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改署名外，书写病历者必需是拥有执业资格，并含有在本院正当执业医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校在校学生，进入本院临床实习人员。包含本科、硕士、博士硕士、大学专科、中专等在读生。不管是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不含有在本院正当执业权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作人员，不管是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均还未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作医疗机构含有正当执业权利医务人员，在本院进修期间，除本院在接收其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考评合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师：指含有执业医师资格，并注册登记，在本院含有正当执业权利，对特定患者诊疗、诊疗负有主管责任医师。
6、 上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原统计清楚、可辩认前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并署名。
7、 医师查房统计要求：主治医师首次查房统计应于患者入院后二十四小时内完成。对病危者要随时查看患者，统计最少天天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超出3天；对通常患者最少5天统计一次。副主任医师以上查房每七天1~2次。
8、 “因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”要求同时适适用于门诊及住院病历书写。
9、 对于应取得患者书面同意方可进行医疗活动，在患者本人签字同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印替换（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。
10、 实施“保护性医疗方法”是指对于一些特殊疾病或高风险医疗过程，尚不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计，基患者无近亲属或近亲属无法签署同意收，由患者法定代理人或关系人签署同意书。医疗机构可要求近亲属或法定代理人事先必需取得患者同意委托书。
11、 本规范住院病历编写次序按卫生部《病历书写基础规范》相关要求。实际应用时，住院病案装订要求采取以下次序：
（1） 病历封面：（2）住院病案首页：（3）出院统计（死亡统计）；（4）住院志；（5）病程统计（包含首次入院统计，日常病程统计，上级医师查房统计，疑难病例讨论统计，交接班统计，转科统计，阶段小结，抢救统计，会诊统计，术后首次病程统计，死亡病例讨论统计等）（6）输血同意书；（7）麻醉同意书；（8）手术同意书；（9）术前小结单；（10）术前讨论统计单；（11）麻醉统计单；（12）手术统计单；（13）手术护理统计单；（14）病程汇报单；（15）会诊单；（16）特殊检验，诊疗知情同意书；（17）特检和常规检验汇报单；（18）临时医嘱单；（19）长久医嘱单；（20）护理统计单；（21）体温单。
一、 手术科室和非手术科室住院志说明：
1、 本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系依据《病历书定基础规范》要求住院志基础内容，结合手术科室和非手术科室特点制订。本格式可作为通用格式，特殊专科可依据具体情况给予调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科（肿瘤）、神经内科、小儿科、新生儿科等可依据其专科特点另加专科体检情况。
2、 眉栏中病历陈说者（姓名）由医师填写，陈说者（署名）栏系指病史书写完成（不包含体恪检验部分），要求陈说者署名以认同上述病史内容无误。
3、 方诉：应以专业术语，不超出20字精炼患者住院关键症状、病变部位、性质立即间，症状通常不宜使用病名或诊疗性名词，但同一个疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。
4、 现病史包含：
起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。
关键症状：性质、部位、程度、演变情况。
伴随症状：时间、部位、性质及其关键症状关系，应说明有：全断意义阴性症状。
诊治经过：患病后检验、诊疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检验项目及结果，诊疗方案、疗程及疗法、副反应等。
通常情况：发病以来精神、饮食、大小便、睡眠及体重改变等。
5、 凡栏目中有“口”，在所代表对应内容“口”填写对应代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处给予对应描述。
6、 住院志项目和内容要求完整无缺，格式可依据学科情况进行调整。
二十四小时出院统计：
1．二十四小时内出入院统计属于住院志一个，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满二十四小时即出院时书写住院志，同时可替换出院统计。如入院后已书写了住院志，无须书写此统计，但需书写出院统计。
2．二十四小时内入院死亡统计内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、关键体检阳性特征、和判别诊疗相关阴性体征、诊疗依据及抢救经过（统计到小时分钟）和在外院或门诊辅助检验阳性结果。
3．“死亡原因”要求写明依据临床情况判定造成死亡关键疾病和/或并发症。
4．“死亡诊疗”包含造成患者死亡关键疾病和并发症临床诊疗。
二、门<急>诊病历书写基础要求及说明
门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过统计，包含病史、体格检验、相关检验、诊疗及处理意见等统计。
门（急）诊病历管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料（如X片、病理片等）保留在医院不得少于（省卫生厅.12.3通知要求）。
（一） 为了便于病历书家，依据《病历书写基础规范》制订首页格式。新病例首次就诊时，由患者或其近亲属填写患者基础情况，或接诊医师填写患者基础情况。诊疗过程中发觉新过敏药品时，应增补于药品过敏史一栏，且注明时间并署名。现病史中诊治经过包含其它医疗机构，应统计其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二） 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，因抢救急诊患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分统计时间和抢救时间。
（三） 辅助检验结果：统计患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行检验，统计应包含医院名称、检验时间、项目、检验编号（如CT、病理检验）、结果、有没有汇报单等。
（四） 初步诊疗意见：主治医师依据患者病史、体检结果、原有检验结果、诊疗经过作出初步判定，并不是全部检验完成并取得结果后所作出诊疗。切初，步诊疗应该按规范书写诊疗病名，标准上不用症状替换诊疗：若诊疗难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽可能避免用“待查”、“待诊”字样。
（五） 诊疗意见：指医师依据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊疗，决定需进行检验、诊疗。要具体记述处理意见，所用药品要写明剂型、剂量和使用方法。每种药品或疗法各写一行。对患者拒绝检验或诊疗应给予说明，必需时可要求患者署名。应注明是否需复诊及复诊要求。
（六） 医师署名：应该签全名，书写工整正规、字迹清楚。如由试用期医务人员书写门诊病历必需由上级医师署名方可生效。
（七） 门（急）诊病历续页为门（急）诊病历关键组成部分，和首页连续编页码（例首页为第1页，续页应注明共多少页）。续页将就诊时间和科别标明，便于统计首诊或复诊科别变更。
（八） 护理文书：护理统计有门（急）诊病历续页书写，在统计时间后注明“护理观察统计”，只统计客观内容，观察护士署名。
（九） 特殊检验（诊疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检验、特殊诊疗是指含有下列情形之一诊疗、诊疗活动：
1． 含有一定危险性，可能产生不良后果检验和诊疗；
2． 因为患者体质特殊或病情危笃，可能患者产生不良后果和危险检验和诊疗；
3． 临床试验性检验和诊疗；
4． 收费可能对患者造成较大经济负担检验和诊疗；
在知情同意书下方统计“已和患者谈话，并取得同意”或“已和患者谈话，拒绝行xx检验（或诊疗）”，要求患者或代理人署名，然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存，每个月末上缴门诊部办公室存档备查（保管）。
（十） 留观统计：应在门（急）诊病历线页中书写，包含时间、病情改变、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁统计标准，由护士或医师书写并署名。
（十一） 特殊或常规检验汇报单应由接诊医师根据时间次序自行或指导患者粘帖于病历后面部分。
（十二） 抢救患者病历统计说明
1． 对急诊抢救患者应随时统计抢救情况。抢救统计应包含：抢救段时期和时间、病情改变及对应抢救方法、检验结果，参与抢救医师意见等。
2． 患者病情改变指抢救过程中患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。
3． 抢救方法系指抢救过程中所利用诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等，应说明采取对应方法理由、疗效等。
4． 检验结果指抢救过程中为明确病情、判定疗效等目标采取诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结协力检测、血气分析和心电图、X线检验、CT检验等，应对检验结果给予必需分析说明。
5． 应简明统计抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并署名。
6． 统计医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠署名。
7． 抢救患者病历可用住院病历，患者转出急诊室后可编号存档。
（十三）死亡患者病历统计说明
对在门（急）诊期间（包含观察、监护、抢救、临时输液等）死亡患者，其死亡统计应包含：统计日期和时间，死亡关键检验结果，死亡时间应确切统计到时、分，死亡原因分析及最大能死因、死亡诊疗。统计医师签全名。