ICU护理工作综合流程图.doc

预防压疮护理步骤

准 备
操作者准备着装规范，洗手
评定：使用压疮危险原因评定表
用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料
环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被
皮肤营养情况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉
观 察
受压皮肤情况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染
压疮判定：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期）
皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，预防大小便刺激
护 理
淤血红润期：预防局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或减压贴保护；
炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内液体然后用敷料包扎。
溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合
通知患者及家眷皮肤评定结果，讲解预防压疮意义和方法及配合要求
指 导
帮助患者、家眷选择合适预防方法
指导功效障碍患者者尽早开始功效锻炼
指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵御力和创面愈合能力
教会患者及家眷预防压疮方法
感觉障碍者慎用热水袋或冰袋
整 理
整理床单位
整理用物、分类放置
洗手
统计
1、 对活动能力受限患者，2~3小时被动变换体位；
2、 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间；
3、 长久卧床患者使用充气气垫床、或采取局部减压方法，如水垫等
4、 骨突处皮肤可使用水垫保护；
5、 对大小便失禁者立即清理，保持局部清洁干燥；
6、 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，预防烫伤或冻伤；
7、 加强营养，依据病情和患者饮食习惯，给营养均衡肠内或肠外营养诊疗，促进创面愈合。
备 注

血管活性药品使用步骤

医生开出
医嘱

签 名
查对药名、剂量、用药时间、用药路径、

打印贴瓶签、输液卡、双人查对无误

摆药、双人查对药品名称、总剂量、药品失效期

吸药后瓶签署名并签写时间
床边做好查对工作

血管活性药品对血管刺激大，选择外周静脉留置针确定穿刺管道在血管内方可用药
在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌

若有两条以上补液，必需在头皮针处贴上所用血管活性药品标识
长嘱在实施单上署名

临嘱在医嘱实施单及临时医嘱上署名

亲密观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常立即汇报医生
注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况
在护理统计单上正确统计血管活性药品名称、剂量、速度，严格做好交接班
摆药、加药
查对实施
标 识

观察、统计

1． 血管活性药品必需立即、正确地以微量泵应用，严禁快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用
2． 超出二十四小时应重新配置更换输液延长管及头皮针
3． 更改用药速度后立即在护理统计上修改
4． 可达龙必需用5%GS稀释，硝普钠要避光

备 注

约束带使用操作步骤

实 施
记 录
观 察
准 备
操作者准备着装规范、洗手
准 备
评定：患者病情、意识状态、、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具种类和时间
用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等
肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等）
病人准备：查对患者，将患者肢体摆放于功效位，通知病人及家眷。取得病人或家眷同意（必需时签同意书）

携带用物至床旁
实 施
肢体约束法：暴露患者腕部或踝部；用棉垫包裹腕部或踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物
肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物
全身约束法：多用于患儿约束。将大单折成自患儿肩部至踝部长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧大单紧紧包裹同侧患儿手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好

观察约束效果
观 察
观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况
观察患者呼吸和面色
问询患者感受

记 录
统计约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间
统计患者全身和约束部位皮肤情况
统计约束相关并发症处理方法及效果

床边交接班

1. 极度消瘦、局部血液循环障碍患者，准备柔软保护垫
2. 约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二手指为标准
3. 约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上
4. 15~30min巡视患者一次，约束带2h松解一次，每个部位间歇15~30min
5. 翻身或搬动患者时，应松解约束带
6. 松解约束带时，加强看护，预防意外发生
7. 观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰凉时，应立即放松约束带，必需时行局部按摩
8. 约束带只能作为保护患者安全、确保诊疗方法，使用时间不宜过长，病情稳定或诊疗结束后，应立即解除约束

备 注

口服给药操作步骤

准 备
操作者准备：着装规范、洗手

评定：患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能力、药品过敏史、药品相关知识知晓程度
物品准备：药盘、服药实施单、药杯、服药药匙、研钵

核 对
查对实施单：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、药品质量

药品使用期

发 药

按医嘱时间，携带服药实施单、药品到病床，再次
查对无误后给药

帮助患者服药，说明注意事项

再次查对
再次插队患者姓名、床号、服药实施单

如患者对服药提出疑问，应立即重新核查

整理统计
整理：立即清洁发药盘
洗手
在服药实施单上署名

观 察
观察用药后效果及不良反应：如有异常，立即和
医生联络

立即处理并统计
1、 对自理能力缺点者应帮助服药。
2、 吞咽能力差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药，猛烈呕吐者不宜口服给药，并立即汇报医生。
3、 观察用药后效果及不良反应：如有异常，立即和医生联络，立即处理并统计。
4、 要掌握特殊药品服用要求和注意事项：如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。
5、 如需要研碎药品给药时，必需了解多种药品是否能研碎服药，如长久有效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药，应立即通知医生处理。

床边交接班

备 注

白班工作步骤

准 备
08:00接班，提前15分钟到科室。阅读护理统计，交接物品。
组长：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。
组员：检验夜班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。

晨会/总交接班
晨会：相关键事情讨论或传达文件要组织晨会。

总交接班：由夜班组长汇报病人动态后，按床号次序交班：床号、姓名、24H出入量、关键病情、特殊诊疗等。

检验病人：熟悉病人情况，皮肤情况及多种管道置管深度，是否通畅。
床边接班

检验物品：床边用物品是否齐全及是否在使用期内，床单位整齐。
实施诊疗/转运
诊疗：实施本班内长久、临时医嘱。
护理：完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上浴
等
转运：负责护送病人检验、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣传教育，对家眷说明探视制度。
观察病情/统计
观察病情：床边观察病人，正确测量统计生命体征、脑科观察、出入量情况，发觉异常立即通知医生，立即处理。

统计：按书写要求完成护理统计单及体温单。

交 班
交班前检验本班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。

处理好用过物品，为接班者作好用物准备，具体交班。

1、当班组长要熟悉全区病人病情，负责组织抢救工作。
2、检验抢救车及抢救箱药品距离失效期3个月时，应更换，用完物品要立即补充。
3、使用期：吉尔碘1周，酒精1周，开启棉签二十四小时，注射用水、灭菌石蜡油二十四小时。
4、换管：一次性使用呼吸机管道1周更换1次，数次使用呼吸机管道1周更换1次，吸氧管天天更换1次。
5、每张床配置心电监护仪1台，听诊器1个，体温计1支。
6、七知道：床号、姓名、诊疗、病情、诊疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食
7、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、多种诊疗未完成、物品数量不符。

备 注

夜班工作步骤

准 备

20:00接班，提前15分钟到科室,阅读护理统计，交接物品。
组长：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。
组员：检验白班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。

床边接班

分组接班：熟悉病人情况（七知道），做到七不接。
检验病人：皮肤情况及多种管道置管深度，是否通畅。
检验物品：床边用物品是否齐全及是否在使用期内。

实施诊疗/转运
诊疗：实施本班内长久、临时医嘱和检验医嘱。

转运：负责护送病人检验、转科、出院，准备麻醉床。接收新病人，对病人进行入院宣传教育，对家眷说明探视制度。
观察病情/统计
观察病情：床边观察病人，正确测量统计生命体征、脑科观察、出入量情况，发觉异常立即通知医生，立即处理。
统计：按书写要求完成护理统计单及体温单。

交 班
交班前检验本班长久和临时医嘱、检验医嘱实施情况。

处理好用过物品，为接班者作好用物准备，具体交班。

1、当班组长要熟悉全区病人病情，负责组织抢救工作。
2、检验抢救车及抢救箱药品距离失效期3个月时，应更换，用完物品要立即补充。
3、每张床配置心电监护仪1台、听诊器1个，体温计1个。
4、使用期：吉尔碘1周，酒精1周，开启棉签二十四小时，注射用水、灭菌石蜡油二十四小时。
5、七知道：床号、姓名、诊疗、病情、诊疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食、。
6、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、多种诊疗未完成、物品数量不符。

备 注

轴线翻身操作步骤

准 备
操作者准备:着装规范，洗手。
评定：患者病情、意识状态、肢体活动、损伤部位、体重、伤口情况、解释、问二便。
用物准备：中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕。
环境准备：室温适宜，遮挡患者，固定病床。

查对患者，放低床栏，松开被尾，帮助患者去枕仰卧，双手放在腹部，置中单于患者身下。

两名操作者分别站在患者两侧，抓住靠近患者肩、腰背、髋部处中单，平移患者至床旁。

实 施

将患者靠近第一操作者侧手置于头侧，对侧于腹部，近侧下肢伸直，对侧下肢屈曲。

第一操作者抓住患者肩、髋处中单远侧，
第二操作者手置于患者背、臀部。

第一操作者指挥，两人动作一致，将患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平上，翻转至侧卧位。

观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况。

将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状，截瘫患者用小枕垫好内外踝。

整理
整理床单位。

洗手、统计

1、颈椎骨骨折时,三人操作,一名操作者固定患者头部,由此操作者指挥,固定头部沿纵轴向上略加牵引,使头颈随躯干一起缓慢移动,勿扭曲或旋转患者头部,以免加重神经损伤引发呼吸肌麻痹而死亡,其它两名操作者同上。
2、翻转脊椎患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱正确生理弯度，翻身角度不能超出60度。

备 注

接手术患者步骤

手术医护人员送病人返病房

责任护士接病人
帮助过床
测生命体征、意识、吸氧
检验伤口、管道、皮肤情况等
检验带回物品（药品、影像资料、其它物品等）
手术、麻醉人员交班

责任护士署名

向家眷或病人交代术后注意事项

统计（体温单、护理统计）

1、接病人时一定要检验清楚，如有疑问，应立即查问，做到交清、接清。
2、固定各管道，谨防管道脱落，注意保暖。
3、手术病人抵达病区后，责任护士在非紧急情况下即抵达床头进行交接。

备 注

病人身份识别步骤

病人进入监护室

主管护士查对病历、相关资料

主管护士检验病人腕带

主管护士填写床头卡、一览表

和转入病区医护人员查对
病人、病人资料无误

插床头卡

整 理

抢救医嘱实施步骤

抢救时接到医生口头医嘱

护士复诵一遍
药品名称、药品浓度、使用剂量、使用方法、用药时间

开医嘱医生确定无误

护士实施后口头汇报“实施完成”

统计、安瓿保留

抢救结束后第二人查对无误弃去安瓿

整 理

备 注

抢救结束6小时内完成抢救统计

患者安全转运步骤

医生依据病情开出检验医嘱

护士查对医嘱
认真查对患者床号、姓名、住院号、检验项目及部位

联络相关检验科室

通知家眷和输送人员

转出前准备
除颤仪监护，视病情吸氧、带简易呼吸器，固定好多种管道，检验抢救箱

运输患者检验
亲密观察病情及管道，避免管道脱出

患者返回科室

整 理

尿导管相关泌尿道感染检测步骤
住进ICU有导尿管插管者

住ICU超出48小时，转出ICU48小时内
1、 感染前7天内留置了导尿管
2、 出现了泌尿道感染体征和症状，如发烧，体温≥38℃，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征
3、留置导尿管无泌尿道感染症状和体征

临床医师填写相关检验检验申请单，包含尿常规检验，尿培养、尿涂片检验。ICU护士填写ICU患者日志

尿培养采集方法：
1、 中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10-15ml
2、 留置导尿患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检

依据患者症状、体征、试验室汇报判定是否为泌尿道感染（CA-UTI）

假如是泌尿道感染，做好病程统计，并汇报医院感染监控专职人员，依据药敏结果选择用抗菌药品

每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，立即更正，并将检测结果反馈给ICU，定时或不定时召开座谈会，和科室进行交流，给合理提议
医院感染监控专职人员每七天2~3次到ICU搜集登记数据，同时观察和感染相关原因