麻醉科医疗质量与安全管理新规制度.doc

广宁县人民医院
麻醉质量和安全管理工作职责

1. 在医院医疗质量管理委员会领导下、院质控科指导下，对本科室医疗质量进行常规检验、分析、汇总、整改。
2. 科主任及质控小组组员负责结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药品使用规范等并组织实施。
3.检验本科室质量管理中微弱步骤、不安全原因，包含科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、关键制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责落实情况等，责任落实到人。
4. 依据检验情况提出缺点改善方法，并监督整改方法落实，将质量目标管理、考评结果作为年底评选依据。
5. 搜集和本科室相关医疗质量问题，每三个月最少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动统计本，内容包含分析、探讨科内医疗质量情况、存在问题及改善方法。
6.定时向医院医疗质量管理委员会及院质控科汇报本科室医疗质量管理工作情况，和对加强质量管理工作控制意见和提议。
7. 按时参与医院医疗质量控制办公室组织会议，反应问题、提出整改方法。
麻醉质量和安全管理制度
医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全方面提升我院医务人员医疗技术水平及服务水平，深入提升医疗质量、确保医疗安全和患者安全，降低医疗纠纷，杜绝医疗事故，根据我院医疗质量管理相关文件精神，结合我科实际情况，制订科室质量和安全管理制度及工作职责。
一、组织机构
成立科室医疗质量控制小组 在科主任领导下，具体负责科室医疗质量管理和连续改善方案，完成各项医疗指标控制、分析工作，诊疗过程中质量问题发觉、整改工作。组长：冯清华 副组长：李自洲 组员：冯智泉，欧永贵，林少娟。
二、医疗质量控制内容 科室质量控制包含医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训和考评、医患沟通及知情通知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（一）医疗指标
1.麻醉人数≥医院对科室医疗指标要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.临床及药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检验、特殊诊疗推行患者通知率：100%；
3.急危重症抢救成功率≥80%；
4.院内急会诊到位时间≤10分钟；
5.甲级病案率≥90%；
6.药品百分比≤7%；
7.重大医疗过失行为和医疗事故汇报率100%；
8.完成指令性任务百分比100%；
9.多种神经组滞成功率≥90％；
10.硬膜外阻滞成功率≥95%；
11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%；
12.年医疗事故发生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.术前访视、术后随访率100％；
15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；
16.“三基”考评合格率100％；
17.麻醉统计单书写合格率≥98％；
18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；
19.硬膜穿破发生率＜0.6％；
20.抢救设备完好率100％；
21.消毒灭菌合格率100％；
22.麻醉机性能完好率100％；
23.麻醉效果评级标准。
（二）规章制度
1.落实科级质量管理组织建设制度
（1）科室质控小组每三个月最少召开一次科室质控小组会议，全方面评价科室质控工作。
（2）小组应不定时开展医疗质量管理工作，内容应包含本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和实施关键制度情况，本科室医疗质量隐患分析、连续改善方法和加强医疗质量控制方法等内容。
2.实施关键制度：医务人员应做到熟知关键制度内容，根据制度要求规范日常医疗工作。
（1）首诊负责制：立即完成接诊、处理及诊疗，立即完成病历书写。需要请相关科室会诊时立即联络会诊，依据会诊意见做深入处理，并认真立即统计会诊意见。
（2）查房制度：严格根据制度要求立即查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员病历、各项检验结果，具体检验病员，了解思想情况，确定麻醉方法。重大手术，和术者一起参与术前讨沦，共同制订麻醉方案。
（3）病例讨论制度：复杂特殊患者应该进行科内或多科参与术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生困难和意外做出估量，便于做好麻醉前准备工作。
（4）会诊制度：严格根据我院会诊制度要求实施，急会诊在10分钟内抵达现场；院内一般会诊二十四小时内完成；强调推行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院教授到院外会诊、邀请外院教授会诊应在医务处推行相关手续。
（5）危重患者抢救制度：严格根据我院相关制度实施，强调危重患者抢救通常由科主任或技术主任组织并主持，科主任或技术主任不在时由职称最高医师主持抢救，并立即汇报科主任；重大及特殊病例抢救应根据我院要求立即上报医务处等部门。抢救中应遵照诊疗常规、医嘱制度，并根据病历书写规范要求立即书写抢救统计。建立并严格实施本科室危重患者抢救步骤，抢救器械及药品完好率100%。
（6）值班和交接班制度：根据我院相关制度实施，杜绝脱岗现象，立即有效处理门急诊及住院患者出现多种情况；遇有危重症患者抢救，在立即处理同时通知上级医师；每日值班人员根据科室要求在交接班统计本汇总统计。
（7）病历书写基础规范和管理制度：建立科室病案质量控制小组。严格实施病历步骤质量和终末质量检验制度，杜绝丙级病历。
科室病案质量控制小组组长：冯智泉。
组员：欧永贵、欧荣星、刁展贵、侯宜强、莫锦霞、吴映梅、黄水娣、林少娟。
病案质量控制小组要定时进行病案质量分析，将连续改善方法等内容统计在科室质量控制统计本中。
（8）临床用血审核制度：实施临床输血技术规范，输血前完善相关检验，推行通知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
（9）有创诊疗管理及准入制度：严格根据医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵照诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自和患者或其代理人沟通。推行通知医务，实施操作严格实施查对制度，确保对正确患者实施正确操作，操作结束后应即时完成相关统计，统计内容应符合病历书写规范要求。新技术新项目根据我院要求实施。
（10）医疗技术准入制度：根据我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、相关开展新技术新项目工作要求实施。科室应定时对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考评，按要求进行诊疗工作。
（11）查对制度：严格实施我院查对制度具体要求，在诊疗各个步骤杜绝各类差错。
① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全查对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方法、知情同意、手术部位、麻醉安全检验、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回复，同时巡回护士对照病历逐项查对并回复。
②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方法，再次查对患者身份、手术部位，并确定风险预警等内容。
③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方法共同查对实际手术名称、清点手术用物、确定手术标本、检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④三方查对人确定后签字。当查对人为非本院医师时，应该由上级医师复核后签字确定。
⑤ 手术安全查对必需根据步骤进行，查对无误后方可进行下一步操作。
（三）病历书写质量
1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。关键要求：（1）会诊制度表现在立即完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中表现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格根据通知制度实施。麻醉统计、有创操作统计等内容符合病历书写规范要求。
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，关键有：（1）运行病历中相关内容应严格根据时限完成。（2）麻醉知情同意、授权委托严格根据通知制度实施，强调实施麻醉、有创操作及特殊诊疗时，实施操作者亲自应推行通知义务并签署知情同意书，麻醉统计、有创操作统计内容符合病历书写规范要求。（3）上级医师查房后立即审核、签字。（4）根据我院会诊制度立即完成会诊工作。
（四）按时组织科室人员参与医院各项培训工作，加强科室内部基础理论、基础知识、基础技能培训和考评，提升业务水平。
（五）强调实施麻醉、有创操作或其它特殊诊疗前，应向患者推行充足通知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自推行通知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，降低医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。
（六）医疗安全及医疗风险监控
1.按摄影关制度，制订评定范围、程序等规范性步骤，对实施麻醉全部患者进行麻醉前、后评定，并在病历中表现。
2.加强麻醉及有创操作并发症管理方法。
3.加强患者身份识别，落实患者安全方法，杜绝医疗差错。
4.通知制度：根据我院相关文件要求，麻醉、有创操作、病情改变、药品选择等步骤根据通知制度要求实施，并在病历中统计。
5.重大及特殊病历抢救汇报制度。
6.危急值汇报制度。
7.不良事件上报制度：按时进行排查，立即发觉多种不良原因，激励非处罚性主动汇报制度。
8.其它：认真实施我院相关制度。
(1)麻醉包含临床麻醉、痛疼诊疗及心肺复苏，含有经严格专业培训执业医师及以上资格医师方可独立实施授权范围内多种麻醉操作。
(2)担任麻醉医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评定（ASA风险评定），确定麻醉方法，开好麻醉前医嘱，我院基础上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论基础上完成麻醉前小结。
（3）术前麻醉医师应认真检验麻醉药品、器械是否完备。术后应立即清理麻醉器械，妥善保管，定时检修，麻醉药品应该立即补充。
（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格实施技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中亲密监测患者病情改变，立即做出判定和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理困难情况应该立即请示上级医师并和手术医师商议配合处理。术中认真填写麻醉统计。
（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
（6）术毕，待患者基础恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉统计单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉经过及注意事项。
（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复情况可参考Steward清醒评分，必需达成4分以上才能离开麻醉后复室。
（8）如碰到患者清醒意外延长，或呼吸循环等功效不稳定者，应该主动查找原因，立即处理，并考虑转ICU，以免延误病情。
（9）术后二十四小时内要随访患者，检验有没有麻醉后并发症或后遗症，并作对应处理。
（10）急诊手术前准备时间较短，但也应该尽可能完善手术前准备工作，术中、术后管理同择期手术。
（11）麻醉工作质量及效率指标统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺点发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有统计。
（12）有突发紧急事件应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳忽然停止等危重患者，应该从人员值班、操作技术、抢救器械、通讯等方面做好准备。
三、科室管理计划及方法
1.认真完成医院各项医疗任务指标。
2.每十二个月度制订科室年度质控计划，并按时完成。
3.质量控制小组定时分析科内医护方面存在质量问题，并提出改善方法。
4.对全科人员常常进行质量教育，牢靠树立质量意识，把医疗质量作为关键内容来分析和讲评，努力促进医疗质量不停提升。
5.对全体人员进行认真考评，依据落实情况给予奖惩。

麻醉科质量和安全评价
评价项目
评价标准
评价结果
关键制度
医院关键制度实施良好。

术前访视及病情评定和麻醉计划
术前访视病人立即，体检细心，统计正确；能正确对病人评定，制订麻醉计划，做好麻醉前准备。

会诊抢救制度
参与临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在二十四小时内到位。

手术安全
严格实施《手术安全核查制度》、《手术风险评定制度》，做到“三步安全核查”，正确统计并签字；发觉差错立即登记，杜绝医疗事故发生。

医疗沟通工作
主动和临床科室沟通。

岗位责任
麻醉期间不得私自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉统计、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应立即做出判定，并向上级医师或科主任汇报，同时通知术者。

值班制度
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内全部工作，并做好相关统计。

术后随访
术后随访在二十四小时完成，有麻醉并发症立即随访和处理，在麻醉单上有统计；镇痛泵使用管理到位。

疑难危重
病例讨论
对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，应立即组织讨论，并有讨论统计，讨论统计应符合规范。

麻醉统计
麻醉统计单统计全方面、正确、清楚，不得有涂改。

麻醉谈话
择期手术，术前一天完成和患者谈话，内容全方面、麻醉同意书统计完整，有病人或/和病人近亲属签字。

药品管理
麻醉及抢救药品实施专员管理，严格实施相关制度，无过期。

仪器使用、保养工作
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有统计。

培 训
科室组织培训和考评。