腰椎间盘病变的分型和影像学诊断.ppt

呼和浩特市第一医院影像科呼和浩特市第一医院影像科2024/5/27 周一1.腰椎腰椎间盘病病变2024/5/27 周一2.解剖解剖椎体椎体 呈短呈短圆柱形，前面略凸，后面稍凹（柱形，前面略凸，后面稍凹（轴位）；上、位）；上、下面平坦，其周下面平坦，其周缘光滑，中央部光滑，中央部较粗糙，有椎粗糙，有椎间盘附着。椎体是附着。椎体是负重重结构，自上而下逐构，自上而下逐渐增大，增大，至第一骶椎后又逐至第一骶椎后又逐渐缩小。椎体主要由骨松小。椎体主要由骨松质构构成，表面的骨密成，表面的骨密质较薄。椎体的骨松薄。椎体的骨松质主要由主要由红骨髓充填，随着年骨髓充填，随着年龄的增的增长逐逐渐减少，故减少，故MR信信号号强度随年度随年龄有相有相应的的变化。化。2024/5/27 周一3.2024/5/27 周一4.椎椎间盘(1)结构：构：是是连接相接相邻两个椎体的两个椎体的纤维软骨骨盘，共，共23个（寰个（寰枢关枢关节除外）。由除外）。由髓核、髓核、纤维环、透明、透明软骨骨终板和板和sharpey纤维组成。成。髓核髓核为柔柔软而富有而富有弹性的胶状物性的胶状物质，位于椎，位于椎间盘中心的稍后方，主要由中心的稍后方，主要由软骨基骨基质和胶原和胶原纤维构成。构成。纤维环是一系列呈是一系列呈同心同心圆排列的排列的纤维板板层结构，构，围绕髓核形成并不十分完整的髓核形成并不十分完整的环；纤维环的前份厚，的前份厚，后份后份较薄，故髓核易向后或后外突出而薄，故髓核易向后或后外突出而压迫椎管内迫椎管内的脊髓或椎的脊髓或椎间孔内的脊神孔内的脊神经根。透明根。透明软骨骨终板是椎板是椎体的上、下体的上、下软骨面，形成髓核的上、下界，与相骨面，形成髓核的上、下界，与相邻椎体分隔。椎体分隔。Sharpey纤维围绕于椎于椎间盘的最外的最外层，主要由胶原主要由胶原纤维构成。构成。2024/5/27 周一5.2024/5/27 周一6.2024/5/27 周一2024/5/27 周一7.(2)特点特点：腰椎腰椎间盘最厚最厚，椎，椎间盘与相与相邻椎体高度椎体高度约为1:2，在矢状，在矢状层面上腰椎面上腰椎间盘向上、下膨出，其前、向上、下膨出，其前、后端后端较大，稍内有一大，稍内有一缩窄，整体上犹如横置的花窄，整体上犹如横置的花瓶。腰椎瓶。腰椎间盘厚度自上而下有厚度自上而下有渐增的增的趋势（L5S1除外），且其前除外），且其前缘均高于后均高于后缘；后；后缘正常正常时平直平直或或轻度后凸，与硬膜囊之度后凸，与硬膜囊之间有丰富的硬膜外脂肪。有丰富的硬膜外脂肪。2024/5/27 周一8.韧带 包括包括前前纵韧带、后、后纵韧带、黄、黄韧带、棘上、棘上韧带、棘棘间韧带和横突和横突间韧带。黄黄韧带位于相位于相邻椎弓板之椎弓板之间，厚，厚约：2-4mm，由黄色由黄色弹力力纤维构成，几乎充构成，几乎充满整个椎弓整个椎弓间隙；呈隙；呈阶段性分布，犹如叠瓦相互掩盖。黄段性分布，犹如叠瓦相互掩盖。黄韧带向前外向前外侧延伸至关延伸至关节突关突关节的内的内侧，可加固关，可加固关节囊；其外囊；其外侧构成椎构成椎间孔的后壁。在横断面上黄孔的后壁。在横断面上黄韧带呈呈“V”型，型，位于椎弓板的内位于椎弓板的内侧。随年。随年龄的增的增长，黄，黄韧带可出可出现增生、肥厚，常增生、肥厚，常导致腰段椎管狭窄，致腰段椎管狭窄，压迫迫马尾而引尾而引起腰腿痛。起腰腿痛。2024/5/27 周一9.2024/5/27 周一2024/5/27 周一10.关关节 椎骨椎骨间的关的关节有关有关节突关突关节、钩椎关椎关节（颈椎）、腰椎）、腰骶关骶关节、骶尾关、骶尾关节和尾骨和尾骨间关关节等。等。关关节突关突关节：由相：由相邻关关节突关突关节面构成，各关面构成，各关节囊松囊松紧不一，不一，颈部松弛易脱位，腰部部松弛易脱位，腰部紧而厚。关而厚。关节被前方的被前方的黄黄韧带和后方的棘和后方的棘间韧带所加固，可参与构成椎所加固，可参与构成椎间孔的孔的后壁；其前方与脊神后壁；其前方与脊神经根相根相邻。上位腰椎的关。上位腰椎的关节突关突关节面呈矢状位，而下位呈冠状位，特面呈矢状位，而下位呈冠状位，特别是第是第5腰椎关腰椎关节突突关关节面的面的倾斜角度斜角度变化化较大，两大，两侧常不常不对称。称。关关节突关突关节面上附有一面上附有一层软骨，随年骨，随年龄增增长逐逐渐变薄，薄，关关节面下的骨面下的骨质也出也出现不不规则增厚、硬化。增厚、硬化。2024/5/27 周一11.2024/5/27 周一12.椎管椎管 由椎骨的椎孔和骶骨的骶管由椎骨的椎孔和骶骨的骶管连接而成。上接枕骨接而成。上接枕骨大孔与大孔与颅腔相通，向下达骶管裂孔，内有脊髓及腔相通，向下达骶管裂孔，内有脊髓及其被膜、脊神其被膜、脊神经根、血管和少量根、血管和少量结缔组织等。等。(1)、椎管壁：椎管是一骨、椎管壁：椎管是一骨纤维通道，其前壁通道，其前壁为椎体椎体后后缘、椎、椎间盘和后和后纵韧带，后壁，后壁为椎弓板、黄椎弓板、黄韧带和关和关节突关突关节，两，两侧壁是椎弓根和椎壁是椎弓根和椎间孔。构孔。构成追管壁的任何成追管壁的任何结构构发生病生病变，如椎体骨，如椎体骨质增生、增生、椎椎间盘突出和黄突出和黄韧带肥厚等因素，均可使椎管腔肥厚等因素，均可使椎管腔变形或狭窄，形或狭窄，压迫其内容而迫其内容而产生一系列症状。生一系列症状。(2)、椎管的形、椎管的形态：2024/5/27 周一13.在横断面上，各段椎管的形在横断面上，各段椎管的形态和大小不完全相同。和大小不完全相同。腰段椎管形腰段椎管形态各异，第各异，第1、2腰椎管的横断面多呈腰椎管的横断面多呈圆形形或卵或卵圆形，其横径大于或等于前后径；第形，其横径大于或等于前后径；第3、4腰椎腰椎管的横断面多呈三角形，其横径大于前后径；第管的横断面多呈三角形，其横径大于前后径；第5腰椎管呈三叶形。腰椎管呈三叶形。CT测量前后径正常量前后径正常值为：15-25mm。2024/5/27 周一14.(2)、侧隐窝：位于椎管的外：位于椎管的外侧部，是椎管最狭窄的部，是椎管最狭窄的部分，部分，L5S1处最明最明显。侧隐窝的前壁是椎体的的前壁是椎体的后外后外侧部，后壁部，后壁为上关上关节突和黄突和黄韧带，外，外侧壁是壁是椎弓根内面椎弓根内面，向下外延，向下外延续于椎于椎间孔，孔，内有腰神内有腰神经根通根通过，也是神，也是神经根至相根至相应椎椎间孔的通道孔的通道。椎体后椎体后缘至上关至上关节突前突前缘的距离的距离为侧隐窝的前的前后径，正常后径，正常值为3-5mm，小于，小于2mm为狭窄。狭窄。2024/5/27 周一15.2024/5/27 周一正常椎正常椎间盘CT、MR表表现 2024/5/27 周一16.2024/5/27 周一正常正常L2/3椎椎间盘后后缘向前深凹向前深凹2024/5/27 周一17.2024/5/27 周一正常正常L3/4椎椎间盘后后缘向前浅凹向前浅凹2024/5/27 周一18.2024/5/27 周一正常正常L4/5椎椎间盘后后缘平直平直2024/5/27 周一19.2024/5/27 周一正常正常正常正常L L5 5/S/S1 1椎椎椎椎间盘间盘后后缘缘向后浅凸向后浅凸2024/5/27 周一20.2024/5/27 周一2024/5/27 周一21.脊柱病脊柱病变1、脊椎退行性、脊椎退行性变2、椎、椎间盘突出突出3、椎管狭窄、椎管狭窄2024/5/27 周一22.脊椎退行性脊椎退行性变：包括椎：包括椎间盘、椎、椎间关关节、韧带和椎体等的退行性和椎体等的退行性变，以下位，以下位颈椎及椎及下位腰椎最易受累。下位腰椎最易受累。1、椎、椎间盘退行性退行性变包括：包括：纤维环退退变：多：多发生于生于20岁之后，出之后，出现网状、网状、玻璃玻璃样变及裂隙改及裂隙改变，并向周，并向周围膨出，退膨出，退变处可可有有钙盐沉着；沉着；髓核退髓核退变：晚于：晚于纤维环退退变，主要表，主要表现为脱水、脱水、碎裂、有碎裂、有时可出可出现气体（真空气体（真空现象）和象）和钙化。化。2024/5/27 周一23.2、椎、椎间关关节退行性退行性变：多：多为椎椎间盘退行性退行性变以后以后导致的椎致的椎间关关节异常活异常活动和失和失稳所致。早期表所致。早期表现为损伤性滑膜炎，随之出性滑膜炎，随之出现关关节软骨骨损伤，关，关节间隙隙变窄，窄，软骨下骨骨下骨质增生、硬化、囊增生、硬化、囊变，边缘部部骨骨赘形成，关形成，关节囊松弛、囊松弛、钙化，关化，关节脱位，关脱位，关节内内积气。气。3、韧带内退行性内退行性变：脊椎失：脊椎失稳引起周引起周围韧带受力增受力增加，出加，出现纤维增生、硬化、增生、硬化、钙化、骨化，多化、骨化，多见于于前前纵韧带、后、后纵韧带和黄和黄韧带。2024/5/27 周一24.4、椎体骨骼改、椎体骨骼改变：椎：椎间盘变性可引起相性可引起相邻椎体椎体发生生骨髓水骨髓水肿、脂肪沉、脂肪沉积、骨、骨质增生肥大等。增生肥大等。5、继发性改性改变：上述：上述诸结构的退行性构的退行性变可引起椎管、可引起椎管、椎椎间孔及孔及侧隐窝的的继发性狭窄，甚至脊椎滑脱等。性狭窄，甚至脊椎滑脱等。2024/5/27 周一25.2024/5/27 周一纤维环膨出示意膨出示意图2024/5/27 周一26.2024/5/27 周一纤维环膨出膨出2024/5/27 周一27.2024/5/27 周一2024/5/27 周一28.2024/5/27 周一椎椎间盘见气体密度影，形成真空征气体密度影，形成真空征2024/5/27 周一29.2024/5/27 周一2024/5/27 周一30.2024/5/27 周一 椎椎间关关节退行性退行性变：关：关节间隙隙变窄，窄，软骨下骨下骨骨质增生、硬化、囊增生、硬化、囊变，边缘部骨部骨赘形形成，关成，关节囊松弛、囊松弛、钙化，关化，关节脱位，关脱位，关节内内积气。气。2024/5/27 周一31.2024/5/27 周一2024/5/27 周一32.2024/5/27 周一2024/5/27 周一33.2024/5/27 周一终板炎板炎2024/5/27 周一34.椎椎间盘突出症定突出症定义：外科学定外科学定义：因椎：因椎间盘变性、性、纤维环破裂、髓核破裂、髓核突出刺激或突出刺激或压迫神迫神经根根马尾神尾神经所表所表现的一种的一种综合合征，以征，以L4/5、L5/S1发病率最高，病率最高，约占占90%。2024/5/27 周一35.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘突出症的病因突出症的病因 一般一般认为腰椎腰椎间盘突出是在椎突出是在椎间盘退退变的基的基础上上发生的，而外生的，而外伤则常常为其其发病的重要原因。日常生活病的重要原因。日常生活中腰椎中腰椎间盘反复承受反复承受挤压、屈曲和扭、屈曲和扭转等等负荷，容荷，容易在腰椎易在腰椎间盘受受应力最大力最大处，即，即纤维环的后部由里的后部由里向外向外产生裂隙，生裂隙，这种种变化不断化不断积累而逐步加重，裂累而逐步加重，裂隙不断加大，使此隙不断加大，使此处的的纤维环逐逐渐变为薄弱。在此薄弱。在此基基础上，由于一次上，由于一次较重的外重的外伤，或反复多次，或反复多次轻度外度外伤，甚至一些日常活，甚至一些日常活动使椎使椎间盘的的压力增加力增加时，均，均可促使退可促使退变和和积累性累性损伤的的纤维环进一步破裂，已一步破裂，已变性的髓核性的髓核组织由由纤维环软弱弱处或破裂或破裂处突出，突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物本身可引起腰痛，而突出物压迫神迫神经根或根或马尾神尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神痛，以及神经功能功能损害的症状与体征。害的症状与体征。2024/5/27 周一36.2024/5/27 周一2024/5/27 周一37.影像影像诊断学分型断学分型（医学影像（医学影像诊断学断学2014年第三版）年第三版）：1、后正中型后正中型：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或脊髓或马尾神尾神经腹腹侧受受压变形、移位；形、移位；2、后外后外侧型型：偏于一：偏于一侧，处压迫影脊膜囊、脊髓或迫影脊膜囊、脊髓或马尾神尾神经外，外，还经常使一常使一侧神神经根受根受压、移位，、移位，侧隐窝变窄；窄；3、外外侧型型：可突至：可突至侧隐窝、椎、椎间孔内，也可在椎孔内，也可在椎间孔外，主要孔外，主要压迫神迫神经根或神根或神经节及外方的脊神及外方的脊神经。局部脂肪局部脂肪压迫吸收，使得神迫吸收，使得神经根与突出的椎根与突出的椎间盘之之间缺乏缺乏对比多不能分辨，称比多不能分辨，称为神神经根淹没，根淹没，为神神经根受根受压的表的表现；2024/5/27 周一38.2024/5/27 周一2024/5/27 周一39.4、韧带下型：突出的椎下型：突出的椎间盘通常局限于椎通常局限于椎间盘水平，水平，轮廓完整，常呈弧形；廓完整，常呈弧形；5、游离型：椎、游离型：椎间盘突出可穿破后突出可穿破后纵韧带，髓核与椎，髓核与椎间盘本体分离。本体分离。CT变现为不不规则形椎形椎间盘突出物，突出物，大小不一，与椎大小不一，与椎间盘外外缘可形成可形成锐角，髓核可游离角，髓核可游离于硬膜外于硬膜外间隙内，密度隙内，密度较相相邻神神经根鞘或硬膜囊根鞘或硬膜囊为高，少可以高，少可以发生生钙化。化。6、硬膜囊内型：、硬膜囊内型：CTM显示示为硬膜囊内硬膜囊内肿物，物，边缘呈不呈不规则分叶，本型及少分叶，本型及少见。2024/5/27 周一40.CT表表现：1、直接征象：、直接征象：a：椎：椎间盘向周向周围呈局限性膨隆，致椎呈局限性膨隆，致椎间盘外外缘曲曲线的的连续性中断，膨隆性中断，膨隆处密度与相密度与相应椎椎间盘密度一致，形密度一致，形态不一，不一，边缘规则或不或不规则；b：突出的：突出的间盘可有大小、形可有大小、形态不一的不一的钙化，多与椎化，多与椎间盘相相连，上下，上下层面无面无连续性；性；c：髓核游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。：髓核游离碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。2、间接征象：接征象：a：硬膜囊外脂肪：硬膜囊外脂肪间隙隙变窄、移位或消失；窄、移位或消失；b：硬膜囊前：硬膜囊前缘或或侧方及神方及神经根受根受压移位。移位。2024/5/27 周一41.2024/5/27 周一椎椎椎椎间盘间盘突出突出突出突出/凸出示意凸出示意凸出示意凸出示意图图2024/5/27 周一42.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘后正中型突出后正中型突出2024/5/27 周一43.2024/5/27 周一2024/5/27 周一44.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘后外后外侧型突出型突出2024/5/27 周一45.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘后外后外侧型突出型突出2024/5/27 周一46.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘中央旁型突出中央旁型突出2024/5/27 周一47.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘外外侧型突出型突出2024/5/27 周一48.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘后外后外侧型突出型突出2024/5/27 周一49.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘后外后外侧型突出型突出2024/5/27 周一50.2024/5/27 周一腰椎腰椎间盘韧带下型突出下型突出2024/5/27 周一51.2024/5/27 周一韧带下型或髓核游离下型或髓核游离2024/5/27 周一52.Schmorl结节：髓核：髓核经相相邻上下椎体上下椎体软骨骨终板的薄弱区突入椎体骨松板的薄弱区突入椎体骨松质内，形成内，形成压迹，称之迹，称之为Schmorl结节。2024/5/27 周一53.2024/5/27 周一许莫氏（莫氏（Schmorl）结节2024/5/27 周一54.2024/5/27 周一许莫氏（莫氏（Schmorl）结节2024/5/27 周一55.2024/5/27 周一许莫氏（莫氏（Schmorl）结节2024/5/27 周一56.2024/5/27 周一关于椎关于椎间盘突出的分突出的分类关于腰椎关于腰椎间盘突出症的病理学分型突出症的病理学分型历来都存在来都存在较多争多争议。比。比较常用的常用的有有MacNab分分类、Spengler分分类、美国美国矫形外科医形外科医师学会学会(AmericanAcademyofOrthopaedirSurgeons，AAOS)&国国际腰椎研究腰椎研究会会(IntemationalSocietyfortheStudyofLumbarSpine，ISSLS)分分类等。等。MacNab分分类分分为突出突出(protrusion)和疝出和疝出(herniation)，前者包括，前者包括局限和广泛型局限和广泛型，后者包括，后者包括脱出、破裂脱垂和游离型脱出、破裂脱垂和游离型。Spengler分分类分分为突出突出(pro-truded)、脱出、脱出(extruded)和游离和游离(sequestered)。AAOS&ISSLS分分类分分为退退变(degeneration)、膨出、膨出(bulge)、突出、突出(pro-trusion)和脱出和脱出(extrusion)，后者又分，后者又分为韧带下型下型(subliga-rnentous)、经韧带型型(transligamentous)和游离型和游离型(sequestru-tion)。这种分种分类将疝出作将疝出作为统称，与称，与MacNab分分类的疝出相矛盾，的疝出相矛盾，国内周秉文等国内周秉文等则将腰椎将腰椎间盘突出症分突出症分为突起型、破裂型和游离型突起型、破裂型和游离型（表（表1）。）。因此，目前因此，目前临床上床上对腰椎腰椎间盘突出症的分型突出症的分型为混乱。混乱。2024/5/27 周一57.2024/5/27 周一2024/5/27 周一58.2024/5/27 周一 我我们在在临床床实践中践中发现腰椎腰椎间盘突出症在大体病理、突出症在大体病理、免疫学等方面存在免疫学等方面存在较大差异，病大差异，病变周周围组织也有不也有不同的病理改同的病理改变，存在不同的，存在不同的发病机制，其治病机制，其治疗措施措施包括手包括手术方法因不同的病理方法因不同的病理变化而有所差异。基于化而有所差异。基于以上以上认识，我，我们在以往分在以往分类方法的基方法的基础上提出一种上提出一种新的腰椎新的腰椎间盘突出症病理学分型，分突出症病理学分型，分为损伤疝出型、疝出型、退退变突出型、椎体后突出型、椎体后缘骨骨软骨病伴椎骨病伴椎问盘突出和椎突出和椎间盘囊囊肿四型，并建四型，并建议根据不同的病理根据不同的病理类型型进行行临床床评估，包括手估，包括手术方法的方法的选择。中中华骨科骨科杂志志2014年年9月第月第34卷第卷第9期期 作者：作者：马信信龙2024/5/27 周一59.谢谢大家！大家！祝身体健康，工作祝身体健康，工作顺利！利！2024/5/27 周一60.谢 谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步2024/5/27 周一61.5/27/202462.