可引起眩晕的疾病ppt.ppt

1良性良性阵发性位置性眩性位置性眩晕 Benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）齐齐哈尔医学院第一附属医院 神经内三科 刘忠刘忠锦1.Logo2可引起眩可引起眩晕的疾病的疾病w眩眩晕病因复病因复杂，涉及，涉及临床多科，属床多科，属边缘学科。学科。w多数多数为外周性眩外周性眩晕，少数，少数为中枢性眩中枢性眩晕。2.Logo眩晕的分类v外周性眩晕（占6070）1、耳性眩晕 2、前庭神经性眩晕 v中枢性眩晕 1、脑性眩晕：脑干性、小脑性、大脑性 2、前庭神经核性3.Logo眩晕疾病的比例vToupet（巴黎耳神经功能检查中心）：成人：34.3bppv 7.7中枢前庭性疾病 6.6梅尼埃病 6前庭神经元炎 5.6精神障碍 4.7怀疑听神经瘤 3.9迷路炎 3.2颅脑和或颈外伤 3偏头痛 2.7复发性前庭疾病 0.9迟发性眩晕 4.Logo 眩晕的病理生理v平衡三联：前庭系统、本体感觉、视觉。v前庭感受器辨别肢体运动方向，躯体所在空间位置v本体觉使人时刻了解自身姿势、位置v视觉得知周围物体的方位，自身与外界物体的关系v前庭感受的刺激与来自肌肉、关节的本体觉、视觉感受器的关于空间定向的冲动不一致时便产生眩晕5.Logo前庭神经的中枢通路6.Logo7良性阵发性位置性眩晕v定定义：良性良性阵发性位置性眩性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是是头部快速移部快速移动至某一特定位置至某一特定位置时所激所激发的的 短短暂的的阵发性眩性眩晕，伴有眼震，伴有眼震眼震具有潜伏期、短眼震具有潜伏期、短暂性和疲性和疲劳性特点性特点7.Logo8发病原因vBPPVBPPV多数病因不多数病因不详。v迷路老化迷路老化,椭圆囊斑囊斑变性而致耳石沉性而致耳石沉积于半于半规管或管或壶腹腹嵴。8.Logo9发病原因v头部外部外伤、运、运动或手或手术刺激刺激,如如镫骨手骨手术等也可因局部等也可因局部压力力变化化或或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病脱而致本病发生。生。v乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片胞碎片的凝集或两的凝集或两侧前庭反前庭反应不不对称而称而引引发本病。本病。9.Logo10发病原因v患患 BPPVBPPV的中老年女性中，骨的中老年女性中，骨质疏松症疏松症的的发病率高达病率高达75%75%v正常正常对照照组仅为4%4%v骨骨质疏松症与疏松症与BBPV BBPV 之之间可能存在某些可能存在某些特定特定联系系10.Logo11发病机制v1.1.嵴顶结石症学石症学说（cupulolithiasis)cupulolithiasis)v19691969年年SchuknechtSchuknecht提出提出嵴顶结石理石理论变性脱落的耳石沉性脱落的耳石沉积到半到半规管管壶腹腹嵴终顶使使嵴顶比重超出了周比重超出了周围的内淋巴液的内淋巴液嵴顶对重力重力牵引及直引及直线加速度刺激加速度刺激变得极得极为敏敏感感头位位变化化导致位置反致位置反应增增强，同同时伴有朝向伴有朝向壶腹腹嵴受刺激受刺激方向的眼震方向的眼震11.Logo管结石症的机制模式图12.Logo13发病机制v2.2.管石症学管石症学说（canalithiasiscanalithiasis）19521952年年DixDix和和HallpikeHallpike命名命名BPPVBPPV详细阐述述该病的症状和体征，提出病的症状和体征，提出诱发试验 HallHall于于19791979年根据重复刺激年根据重复刺激时产生的疲生的疲劳现象提出管象提出管石症概念石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中管的内淋巴液中碎片移碎片移动时推推动内淋巴内淋巴牵引引壶腹腹嵴使其末梢受使其末梢受刺激而刺激而兴奋引起眩引起眩晕发作。作。13.Logo管结石症的机制模式图壶腹嵴壶腹14.Logo15BPPV的临床类型v后半后半规管管BPPVBPPV （PC-BPPVPC-BPPV）v水平半水平半规管管BPPVBPPV （HC-BPPVHC-BPPV）v上半上半规管性管性BPPVBPPV （SC-BPPVSC-BPPV）v混合型混合型BPPVBPPV(C-BPPV)(C-BPPV)15.Logo16BPPV的临床类型v发病率病率PC-BPPV,PC-BPPV,占占6 60 0%HC-BPPV,HC-BPPV,为21%21%SC-BPPV,SC-BPPV,仅6 6%C-BPPV,C-BPPV,较少少见v可双可双侧发病病,以以单侧多多见16.Logo17临床表现及特征vBPPVBPPV好好发于中年人，男女之比于中年人，男女之比为1:21:2v平均年平均年龄5454岁v典型典型发作作患者在仰患者在仰头或翻身或翻身时突然突然发作眩作眩晕,瞬瞬间即消失即消失重复重复诱发头位位时眩眩晕可再度出可再度出现无听力下降和前庭功能障碍无听力下降和前庭功能障碍偶有耳偶有耳鸣 17.Logo18临床常规检查v病人就病人就诊后后应进行行详细的病史采集的病史采集v耳科耳科临床常床常规检查v听力学听力学检查v位置位置诱发试验:1.1.Dix Hallpike Dix Hallpike 变位性眼震位性眼震试验 2.2.滚转检查(roll maneuver)(roll maneuver)位置性眼震位置性眼震检查是耳石器官的是耳石器官的检查，变位性眼震位性眼震检查时有有动态的因素存在，因此上是的因素存在，因此上是对半半规管的管的检查。18.Logo19位置诱发试验1.Dix Hallpike 1.Dix Hallpike 变位性眼震位性眼震试验 也被称也被称为Barany Barany 试验或或 Nylen-BaranyNylen-Barany试验是后或前半是后或前半规管管BPPVBPPV诊断中最常用断中最常用 和最重要的和最重要的检查19.Logo20Dix Hallpike 变位性眼震试验A A：患者坐于患者坐于检查床床上，上，检查者位于病人者位于病人身旁，双手把持其身旁，双手把持其头部向右部向右转4545B B：保持上述保持上述头位不位不变，同，同时将体位迅速将体位迅速改改变为仰卧位，仰卧位，头向向后后悬垂于床外，与水垂于床外，与水平面呈平面呈3030注意注意观察眼震和眩察眼震和眩晕情况。情况。20.Logo21位置诱发试验2.2.滚转试验(roll maneuver)(roll maneuver)是确定是确定HC-BPPVHC-BPPV最常用的最常用的检查取平卧位取平卧位头部及身体向左部及身体向左侧做做9090度桶状度桶状滚动平卧位平卧位 头部及身体向右部及身体向右侧做做9090度桶度桶状状滚动 平卧平卧A AB B21.Logo22v听力学听力学测试 多数听多数听阈正常正常,若若BPPVBPPV缘于某种耳病于某种耳病则可能听力可能听力减退。减退。vVNGVNG检查多数多数为正常正常,如有内耳病史如有内耳病史则可能呈可能呈现异常。异常。常用的检查22.Logo23常用的检查v放射科影像学放射科影像学检查 如如怀疑疑颈椎病，可拍椎病，可拍颈椎椎X X 片片或或 MRIMRI以了解以了解颈椎骨椎骨质增生及脊髓受增生及脊髓受压的程度。的程度。v经颅超声多超声多谱勒（勒（TCDTCD）检查 椎基底椎基底动脉供血不脉供血不足患者足患者约1/31/3以以阵发性位置性眩性位置性眩晕为其主要表其主要表现，TCDTCD检查客客观反映血管及血流情况可作反映血管及血流情况可作为一一项必要必要的的辅助助检查。v如如发病前有中耳和病前有中耳和镫骨手骨手术史，史，则可加拍可加拍颞骨骨CT CT 以利于以利于诊断。断。23.Logo24v20062006年年9 9月全国听力和前庭医学月全国听力和前庭医学专题学学术会会议讨论 BPPV BPPV的的诊断指南断指南w后半后半规管管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：受受试耳向下耳向下时出出现背地性扭背地性扭转性眼震（以眼球上极性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位志），回到坐位时眼震方向逆眼震方向逆转。管管结石症眼震，持石症眼震，持续时间1min1min1min；w水平半水平半规管管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点 ：双双侧变位位检查均可均可诱发向受向受试耳的水平眼震，以向患耳的水平眼震，以向患侧明明显（管（管结石）；双石）；双侧变位位检查均可均可诱发向向对侧耳的水平眼震，以向患耳的水平眼震，以向患侧明明显（嵴帽帽结石），眼震的持石），眼震的持续时间数秒数分数秒数分钟不等；不等；w上半上半规管管BPPVBPPV的眼震特点的眼震特点：患耳向下：患耳向下时出出现垂直向地性扭垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆性眼震，回到坐位眼震逆转。管。管结石症眼震，持石症眼震，持续时间1min1min1min。24.Logo25v诊断依据断依据头部运部运动到某一特定的位置出到某一特定的位置出现短短暂眩眩晕的病史的病史;变位性眼震位性眼震试验显示上述眼震特点。示上述眼震特点。v疗效效评估估痊愈：眩痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；或位置性眼震完全消失；有效：眩有效：眩晕或位置性眼震减或位置性眼震减轻，但未消失；，但未消失；无效：眩无效：眩晕位置性眼震无位置性眼震无变化，加化，加剧或或转为他型他型 BPPV BPPV的的诊断指南断指南25.Logo26诊断与鉴别vBPPVBPPV是旋是旋转性眩性眩晕最常最常见的的类型，型，临床主要依靠床主要依靠典型典型发病史、阳性体位病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来和眼震的方向来进行行诊断；断；v不同不同BPPVBPPV可根据典型表可根据典型表现和体位和体位试验明确区分：明确区分：26.Logo27不同BPPV的诊断与鉴别 表表现 P-BPPV S-BPPV H-BPPV 诱发体位体位 变位位试验 变位位试验 滚转试验眼震方向眼震方向 背地扭背地扭转性性 向地扭向地扭转性性 水平向地或水平向地或离地性离地性持持续时间 30s 30s 潜伏期潜伏期 515s 515s 3s疲疲劳试验 阳性阳性 阳性阳性 阴性阴性27.Logo诊断 垂直半垂直半规管管(后半后半规管和上半管和上半规管管)BPPV)BPPV诊断依据断依据:v有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史,常见体位是坐起或躺倒时;v有潜伏期515s,眼震持续时间不超过30s,呈疲劳性;v位置试验(Dix-Hallpike试验)阳性,后半规管BP-PV眼震快相向地性逆时针旋转,上半规管BPPV眼震快相离地性顺时针旋转,复原至坐位时出现反方向旋转型眼震。Dix-Hallpike试验时,头偏一侧眩晕和眼震明显,如果眼震为向地性,则为该侧后半规管病变;如果眼震为离地性,则为对侧上半规管病变。28.Logo诊断水平半水平半规管管BPPVBPPV诊断依据断依据:v有因头位改变而诱发的短暂眩晕发作史,常伴恶心,重者呕吐，发病体位多为床上翻身或转头;v仰卧侧头试验阳性。即患者坐于检查台上,在检查者帮助下迅速取平卧位,继之头向左或右侧转90,立刻或经很短潜伏期后出现旋转性眩晕和水平性眼震(向患侧更明显),持续时间3060s,无明显疲劳性。29.Logo鉴别诊断 v美尼埃病美尼埃病 v前庭神前庭神经元炎元炎 v迷路炎迷路炎 v药物中毒物中毒 v椎椎-基底基底动脉供血不足脉供血不足 v颈性眩性眩晕 v锁骨下骨下动脉盗血脉盗血综合征合征 v脑肿瘤性眩瘤性眩晕 30.LogoTHANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一31.v美尼埃病美尼埃病 v好发于3050岁，临床上以听力障碍、耳鸣和眩晕为特点。眩晕常突然发作，眩晕多为旋转性，发作前耳鸣常加重，发作时伴短暂性水平眼震，以向健侧注视时明显，严重时伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经刺激症状。发作历时数分钟、数小时或数天不等，间歇期长短不一。每次发作使听力进一步减退，发作次数随耳聋加重而减少。到完全耳聋时，迷路功能丧失，眩晕发作亦终止。主要特点是：除眩晕外尚有耳聋、耳鸣，间歇期亦有耳鸣；眩晕发作时间长，可几小时或几天，而BPPV仅数秒或数分钟；任何体位变化都可引发眩晕加重，并非单一体位诱发眩晕。32.Logov前庭神前庭神经炎炎v前庭神经元炎常发生于上呼吸道感染后数日之内，可能与前庭神经元遭受病毒侵害有关。临床特征为急性起病的眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（自发性水平性眼震）和姿势不平衡。冷热试验显示一侧前庭功能减退，但无听力障碍。眩晕常持续数天或数周，尔后逐渐恢复正常，很少复发。v迷路炎迷路炎 v常继发于中耳乳突炎或中耳炎，出现发热、头痛、耳部疼痛、外耳道流脓、外伤后感染损伤等。骤起的阵发性眩晕、剧烈耳鸣，伴恶心、呕吐，出现自发性眼震，12天内听力可完全消失。周围血象提示感染性病变。外耳道检查可见鼓膜穿孔。33.Logov椎椎-基底基底动脉供血不足脉供血不足 v大多是由于锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉的动脉硬化所致，多发生在老年患者和有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的患者，诊断依据是:1发病大多在50岁以上;2突发与头位有关的眩晕,持续时间短暂，往往几分钟后减轻或消失,也可一日发作数次,持续数天,以后再发;3发病时常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调,还可伴发下列一种或数种供血不足症状(缺血区在脑干、小脑、枕叶)：视力障碍,可表现为一过性黑目蒙或视野缺损;复视、面麻、呛咳、语音欠清、一侧或双侧肢体无力、麻木;部分病人有单侧或双侧耳鸣和耳内疼痛;头痛,多呈搏动性,以后枕部最甚;倾倒发作。4血管影像检查多可发现椎-基底动脉狭窄或受压。34.Logov颈性眩性眩晕v椎动脉型,也称椎动脉压迫综合征。发病原因可能因:颈椎骨质、关节、横突孔的增生及骨赘形成,颈肌、颈部软组织病变、肿物或颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血所致。如椎动脉本身有病变(粥样硬化性狭窄、畸形等)则更易发病。颈交感神经丛受直接或间接刺激,引起椎动脉痉挛或反射性的内耳微循环障碍而发病。颈性眩晕多数合并有不同程度的椎-基底动脉供血不足症状,因而临床症状多种多样,眩晕为其主要临床表现,其发生多于头部过伸或旋转时出现，常伴有恶心、呕吐、共济失调、平衡障碍、耳鸣耳聋,以及黑目蒙、复视、弱视、声音嘶哑、吞咽困难等症状,可发生猝倒，症状持续时间短暂多伴有颈枕部疼痛。此病虽与颈椎增生有关,但与增生的程度无多大关系,而与增生的位置直接有关,即增生虽严重,但距椎动脉较远,触不到椎动脉壁,骨刺虽大也不会发病;如增生位于椎动脉附近,颈部位置稍变动即可引发眩晕。这就是不少患者的颈椎增生很严重,但并不出现眩晕,而有的颈椎增生并不明显,却能引起严重的脑供血不足的原因所在。35.Logov锁骨下骨下动脉盗血脉盗血综合征合征v系因锁骨下动脉近端(常在左侧)动脉硬化、出血、先天畸形、炎症、外伤、肿瘤压迫等原因而发生狭窄或闭塞,心脏流出的血液不能直接流入患侧椎动脉,而健侧椎动脉供应颅内的血液被“盗窃”或逆流至患侧锁骨下动脉而得名为“锁骨下动脉综合征”。常出现两组临床症状:一组是由于椎-基底动脉的血液返流入锁骨下动脉而造成的椎-基底动脉供血不足的症状,多因肢体尤其上肢活动量过大,使健侧椎动脉“盗血量”增大所致,以眩晕及视力障碍为多见,次为晕厥,这些症状多为一过性。另一组是由于患侧上肢供血不足的症状:如桡动脉搏动减弱,收缩期血压比健侧低3kPa(即22 mmHg)以上,锁骨上窝可听到血管杂音。本病确诊有赖于血管造影。36.Logo37 治 疗BPPVBPPV的复位的复位疗法法DixDix和和HallpikeHallpike于于5252年首先年首先详细地描述了本病，地描述了本病，并提出体位复位并提出体位复位疗法法8080年年Brandt and DaroffBrandt and Daroff根据根据壶腹脊腹脊顶结石提出石提出单次手法复位法次手法复位法9292年年Epley Epley 根据管根据管结石症理石症理论提出手法复位法提出手法复位法19941994年年VannucchiVannucchi提出提出HC-BPPVHC-BPPV的复位手法的复位手法37.Logo38治 疗v随着随着BPPVBPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治相关的治疗亦有了亦有了长足的足的进步，治步，治疗方法日方法日趋简便便vBPPVBPPV首首选复位治复位治疗，辅以以药物治物治疗，久治无效，久治无效者可考者可考虑手手术治治疗。38.Logo39(一)保守治疗vBPPV BPPV 虽属自愈属自愈类疾病，疾病，但病程但病程长短不一短不一 ；部分可持部分可持续数月或数年，重者可数月或数年，重者可长期期丧失工作失工作及生活自理能力；及生活自理能力；早期治早期治疗和干和干预有助于早日康复。有助于早日康复。39.Logo40（二）保守治疗v药物治物治疗有学者提出，有学者提出，BPPVBPPV治治疗时药物治物治疗不不应作作为首首选方式，但方式，但酌情酌情选用抗眩用抗眩晕药物可以降低前庭神物可以降低前庭神经的的兴奋性性,从而达从而达到尽快减到尽快减轻眩眩晕，缓解解恶心、呕吐等自主神心、呕吐等自主神经的症状。的症状。常用常用药物：物：静脉内碳酸静脉内碳酸氢钠；钙离子拮抗离子拮抗剂：如西比灵等：如西比灵等;苯二氮卓苯二氮卓类药物：敏使朗；物：敏使朗；中中药：眩：眩晕宁冲宁冲剂等。等。40.Logo41（三）保守治疗v位置位置训练（position exercisesposition exercises）1.Brandt-Daroff1.Brandt-Daroff习服服练习 本本训练方法方法较为简单易学，示范后患者易学，示范后患者可在家中自行可在家中自行练习。Soto-VarelaSoto-Varela报道以此方法治道以此方法治疗BPPV35BPPV35例，例，经1 1周和三个月治周和三个月治疗有效率分有效率分别为24%24%和和62%62%。该结果果证实，持，持续训练效果效果显著。著。41.Logo42Brandt-Daroff习服练习v操作方法：操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。42.Logo43耳石复位治疗1.EpleyEpley手法手法 患者取坐位，向患患者取坐位，向患侧转头4545度并迅速度并迅速变换为仰仰卧位，卧位，头稍伸出床沿做稍伸出床沿做3030度半度半悬垂位，患耳向垂位，患耳向下；下；然后然后缓慢向健慢向健侧转头9090度度,使健耳向下；使健耳向下；患者身体由仰卧位患者身体由仰卧位转换为向健向健侧卧位；卧位；缓慢向健慢向健侧转头4545度度,保持此保持此头位回到坐位，位回到坐位，头转向正中同向正中同时头前前倾3030度。度。43.LogoEpley管石复位法44.Logo患者从坐位快速患者从坐位快速变变成仰卧位，患耳向下，成仰卧位，患耳向下，头头后仰后仰4545，患者出，患者出现现典型的眼震。典型的眼震。45.Logo待眼震消失后保持待眼震消失后保持该该位置位置2 23min3min，颈颈部保持伸展位，部保持伸展位，头转头转向向对侧对侧909046.Logo继续继续将患者将患者转转向向对侧对侧肩部，肩部，头头呈俯卧位呈俯卧位(从原来位置从原来位置转转了了180180此此时时身体呈身体呈侧侧卧位卧位)47.Logo1 12min2min后恢复坐位，游后恢复坐位，游动动的微粒的微粒从后半从后半规规管沿管沿总总脚脚进进入入椭圆椭圆囊；囊；48.Logo49Epley管结石复位法Keep head turn and to sittingKeep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to Head and body rotated to 135 degrees from supine135 degrees from supineRotate 45 degrees Rotate 45 degrees contralateralcontralateralReclined head hanging 45 degree turnReclined head hanging 45 degree turn49.Logo50Semont maneuver管石复位法 BPPVBPPV患者患者迅速迅速从坐位从坐位转到到侧卧位，卧位，头转向健向健侧4545保持一段保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧卧50.LogoHarvey管石解脱法51.LogoHarvey操作法步骤vHarvey等设计v患者仰卧悬头，头转向患侧45度，患耳向下，2分钟后将头以每次15度20度的角度分次缓慢转向对侧，每转一次停留30秒，观察眼震，直到头部不能转动为止。然后转身成健侧卧位，继续转头至与水平面成135度，至此头部共转180度。最后患者坐直，头部恢复到起始位52.LogoBPPVBPPV的耳石复位治的耳石复位治疗 LempertLempert（BarbecueBarbecue）翻翻滚复位法复位法 主要用于主要用于HC-BPPVHC-BPPV的耳石复位治的耳石复位治疗。方法：自仰卧位或患方法：自仰卧位或患侧位向健位向健侧连续3 3个个9090转头和翻和翻身（身（为一个循一个循环），），头位位转换应迅速，每一迅速，每一头位位维持持至至为眩眩晕和眼震消失后和眼震消失后0.50.51 1minmin。为确保耳石确保耳石颗粒自粒自水平半水平半规管完全排出，上述操作反复管完全排出，上述操作反复进行到任何一位行到任何一位置均无眩置均无眩晕和眼震后再重复和眼震后再重复1 12 2个循个循环。53.LogoLempert Lempert 翻翻滚复位法复位法 54.Logo55(二)手术治疗v手手术治治疗适用于适用于顽固性固性BPPVBPPV病程在病程在1 1年以上，保守年以上，保守治治疗经久不愈，生活和工作受到久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。重影响的患者。前庭神前庭神经切断手切断手术和迷路切除手和迷路切除手术因影响听力和因影响听力和前庭功能，采用者前庭功能，采用者较少。目前常用的治少。目前常用的治疗方式如方式如下下:利多卡因和利多卡因和链霉素鼓室内注射。霉素鼓室内注射。后后壶腹神腹神经切断切断术和前庭神和前庭神经切断切断术。PSGPSG（半（半规管）堵塞管）堵塞术55.Logo56谢谢!56.Logo57.Logo58.Logov1921年Borony首次描述此病v1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检查法v1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论v1979年Hall,Ruby and McClure提出管结石症理论 59.LogoTHANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一60.