冠心病汇编.ppt

冠心病的分冠心病的分类及危及危险分分层 1.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病（coronary atherosclerotic coronary atherosclerotic heart disease,CHDheart disease,CHD）n定定义：冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄、阻塞、痉挛心肌缺血、缺氧、坏死引起的心脏病，简称冠心病（缺血性心脏病）。2.缺血性心缺血性心脏病（冠心病）的分病（冠心病）的分类冠心病慢性冠脉病（CAD）急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死（STEMI）猝死1979年WHO将CHD分为五型：隐匿性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，分为：3.慢性冠脉病慢性冠脉病n1.稳定型心绞痛n2.冠脉正常的心绞痛（X综合征）n3.无症状性心肌缺血n4.缺血性心肌病4.1.1.稳 定定 型型 心心 绞 痛痛n定定义：亦亦称称稳定定型型劳力力性性心心绞痛痛，是是在在冠冠脉脉固固定定性性狭狭窄窄的的基基础上上，心心肌肌负荷荷增增加加引引起起心心肌肌急急剧的、的、暂时的缺血与缺氧的的缺血与缺氧的临床床综合征。合征。n疼疼痛痛产生生机机理理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑 5.临 床床 表表 现n发作性胸痛、胸作性胸痛、胸闷-主要临床表现1.1.部位部位：胸骨体上段或中段或心前区，手掌范围大小2.2.性性质：压迫感、发闷或紧缩感，但不像针刺或刀扎样锐性痛3.3.持持续时间：多为3-5min，一般不少于1min、不超过15min4.4.诱因因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等5.5.缓解因素解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解n伴面色伴面色苍白、出冷汗、血白、出冷汗、血压升高、心率增快升高、心率增快 6.稳定型心定型心绞痛痛 临床表床表现 部部 位位放射部位放射部位常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。7.辅 助助 检 查 （1 1）n心心电图：心肌缺血-相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。1.1.静息心静息心电图：多无异常2.2.发作作时心心电图：ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复，有时T波倒置。平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。3.3.运运动负荷荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运动试验阳性标准。4.24hHolter：可发现ST-T改变和各种心律失常。8.辅 助助 检 查 （2 2）n放放射射性性核核素素检查：201TI-和99mTc-被正常心肌细胞摄取，冠脉供血不足区域摄取核素能力减低出现灌注缺损表现基本不做。n冠状冠状动脉造影脉造影：诊断和治疗-金标准n胸片、胸片、UCGUCG：一般正常，无特异性nCTA:用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况9.心心 绞 痛痛 分分 级根据加拿大心血管病学会（根据加拿大心血管病学会（CCSCCS）分）分级级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发 作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。级：一般体力活动时发生心绞痛，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。级：静息状态下可发生心绞痛。10.2.2.冠脉正常的心冠脉正常的心绞痛（痛（x x综合征）合征）n定义：X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而CAG无异常表现。n特点：病因不清，以绝经期前女性多见，心电图可正常，也可有非特异性ST-T改变。注：此类患者占因胸痛而行冠脉造影检查患者总数的10%-30%11.3.3.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n定义：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。n特点：心电图有ST段压低、T波倒置等或放射性核素心肌显像示心肌缺血表现。可认为是早期的冠心病，可突然转变为心绞痛或MI，亦可演变为缺血性心肌病。12.4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病n病理基础：心肌纤维化，为心肌的血供长期不足，心肌萎缩或大面积MI后，纤维组织增生所致。n临床特点：心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。nECG：可见心律失常，ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。nUCG：室壁运动异常，EF40%；n放射性核素检查示：心肌缺血和室壁运动异常。亦称缺血性心力衰竭13.ACSACS是指n 冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。14.急性冠脉急性冠脉综合征合征(ACS)(ACS)n不稳定型心绞痛（UA）n非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）nST段抬高性心肌梗死（STMI）n猝死15.急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综综综合征合征合征合征非非非非 ST ST ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高ST ST ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不不不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛痛痛痛非非非非Q QQ Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 Q Q Q Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 非非STST段抬高的心梗段抬高的心梗16.血管完血管完全全闭塞塞心肌心肌酶谱CKCK MB MB 或肌或肌钙蛋白蛋白肌肌钙蛋白升高或不升高蛋白升高或不升高 非非STST段持段持续抬高的抬高的急性冠脉急性冠脉综合征合征STST段持段持续抬高的抬高的急性冠脉急性冠脉综合征合征血管未完血管未完全全闭塞塞不不稳定心定心绞痛，非痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心心电图血管腔血管腔诊断断预后后严重性重性猝死猝死进展展为STST段抬高心梗段抬高心梗17.ACSUA/NSTEMIACSUA/NSTEMI临床表床表现nNSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMIn2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续的，其临床表现无根本差异。18.ACSUA/NSACSUA/NSTEMITEMI临床表床表现n1.根据临床表现可将UA分为以下3种:n 静息型心绞痛:心绞痛发作于休息时，持续时间通常在 20 min以上;n 初发型心绞痛:1个月内新发心绞痛，很轻的体力活动可诱发，疼痛分级在III级以上;n 恶化型心绞痛:既往有心绞痛病史，近 1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。n 变异性心绞痛也是UA的一种特殊类型，发病机制为冠脉痉挛。其特点是静息心绞痛，一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。19.ACSUA/NSTEMIACSUA/NSTEMI临床表床表现nNSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。n2.体征：多不明显。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心动过速或心动过缓，及二尖瓣关闭不全等。20.ACSUA/NSTEMIACSUA/NSTEMI临床表床表现n3.ECG表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。n静息心电图：可出现 2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。n发作时心电图：胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。注：UA/NSTEMI主要区别：是否检测到血中心肌损伤标记物。21.NSTEMI/UA的TIMI危险评分病史病史分分值年龄65岁 13个或3个以上动脉粥样硬化危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）1已知冠心病史 1近7天内有口服阿司匹林史 1表表现心电图的ST段改变0.05mv 1近24h内有2次或以上的心绞痛样胸痛发作 1急性损伤标记物（cTnI或cTnI）升高 1总分分值 近期（近期（14d内）心内）心脏事件事件发生率：生率：0/1分分为5%，2分分为8%，3分分为13%，4分分为20%，5分分为26%，6/7分分为41%。22.THANK YOUSUCCESS5/26/202423.UAUA严重程度分重程度分级(Braunwald(Braunwald分分级）严重程度重程度定定义一年内死亡或心肌一年内死亡或心肌梗死梗死发生率（生率（%）I级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%II级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%III级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%24.NSTE-ACSNSTE-ACS早期危早期危险分分层25.ASC-ASC-急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (acute myocardial infarction(acute myocardial infarction，AMIAMI）定定义：冠状冠状动脉血供急脉血供急剧减少或中断使得心减少或中断使得心肌肌严重而持久的缺血重而持久的缺血导致心肌坏死致心肌坏死。26.心肌梗死心肌梗死 定定义 心肌心肌严重持久缺血重持久缺血冠脉血供急冠脉血供急剧中断中断心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死27.病病 因因基本病因：基本病因：冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化血管腔血管腔严重狭窄，血栓形成，重狭窄，血栓形成，侧支循支循环不充不充分分 。少少见病因：病因：冠状冠状动脉脉痉挛、栓塞、炎症、栓塞、炎症、先天性畸形。先天性畸形。28.心肌梗死心肌梗死 临床表床表现-1-1 n症状症状 疼痛疼痛疼痛疼痛 ：胸痛：第一症状，比心胸痛：第一症状，比心胸痛：第一症状，比心胸痛：第一症状，比心绞绞绞绞痛更痛更痛更痛更严严严严重重重重全身症状：全身症状：出汗，出汗，出汗，出汗，HR HR HR HR，T T T T ，WBCWBCWBCWBC，ESRESRESRESR胃胃肠肠道症状：道症状：恶恶恶恶心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹胀胀胀胀痛、呃逆痛、呃逆痛、呃逆痛、呃逆 心律失常：心律失常：室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常前壁前壁前壁前壁 房室房室房室房室传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞下壁下壁下壁下壁 休克：休克：疼痛引起周疼痛引起周疼痛引起周疼痛引起周围围围围血管血管血管血管扩张扩张扩张扩张，血容量不足。心，血容量不足。心，血容量不足。心，血容量不足。心肌坏死、收肌坏死、收肌坏死、收肌坏死、收缩缩缩缩力力力力 心衰：心衰：左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭24h24h内最多内最多见：室性心律失常室性心律失常29.心肌梗死心肌梗死 临床表床表现-2-2 n体征体征 心界心界扩大大心率加快心率加快 心律失常心律失常S S1 1减弱减弱 心包摩擦音心包摩擦音心尖部心尖部SMSM全身表全身表现30.心肌梗死心肌梗死 辅助助检查-1-1缺血区缺血区 T T波倒置波倒置损伤区区 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 坏死区坏死区 病理性病理性Q Q波波 ECGECG特征特征性改性改变 31.心心 电 图动态性改性改变n早期早期仅有有T T波高尖波高尖随之随之STST段抬高，弓背向上形成段抬高，弓背向上形成单相曲相曲线数小数小时后出后出现病理性病理性Q Q波波数天后数天后STST段下降至基段下降至基线水平、水平、T T波波导置置仅残留病理性残留病理性Q Q波波32.ECGECG定位定位诊断断导联心室部位心室部位供血的冠状供血的冠状动脉脉II、III、aVF下壁右冠脉或回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1-V3前间壁前降支V3-V5前壁前降支V1-V5广泛前壁前降支V7-V9正后壁回旋支或右冠脉33.实 验 室室 检 查起病初起病初WBCWBC、NN、ESRESR、嗜酸性粒、嗜酸性粒细胞减胞减少。少。34.心肌坏死心肌坏死标记标记物物心肌坏死标记物的测定应综合评价：肌红蛋白在AMI后出现最早，十分敏感，但特异性不高；cTnI和cTnT特异性高，出现延迟，症状出现6h内阴性，6h后应再复查；CK-MB敏感性不如肌钙蛋白，对早期（4h）及再梗死有独特价值；35.心肌梗死心肌梗死 辅助助检查超声心超声心动：了解心室壁的运：了解心室壁的运动、左心室射血分、左心室射血分数、心腔大小、有无乳数、心腔大小、有无乳头肌功能失肌功能失调、有无附、有无附壁血栓、心包壁血栓、心包积液。液。放射性核素放射性核素检查：目前可采用：目前可采用PETPET观察心肌代察心肌代谢变化，判断心肌的存活性化，判断心肌的存活性缺点（缺点（辐射、价射、价格昂格昂贵）。）。36.AMIAMI心功能分心功能分级KillipKillip分分级：级：尚无明：尚无明显心力衰竭心力衰竭级：有左心衰竭，但：有左心衰竭，但肺部肺部啰音音50%50%)50%)级：心源性休克：心源性休克37.心肌梗死分期心肌梗死分期根据ECG分期：n超急性期：AMI数分钟后，T波高尖、后迅速出现ST段斜型抬高n急性期：AMI后数小时-数日，ST弓背向上抬高 逐渐下降,T波随之变为倒置，并逐渐加深，出现Q波n亚急性期：ST段恢复正常，T波倒置较深逐渐变浅，Q波n陈旧期：ST段和T波正常，仅残留病理性Q波38.STEMI的TIMI危险评分病史病史分分值年龄75岁 3年龄65-74岁 2糖尿病、高血压、心绞痛 1检查收缩压100mmHg 3心率100次/分 2Killip分级 II-IV级 2体重67Kg 1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 1发病到再灌注时间4h 1总分分值（低危（低危0-3分，中危分，中危4-6分，高危分，高危7-14分）分）注：TIMI心肌梗溶栓试验，该实验认为评分和30天和1年的死亡率有较好的相关性，从而针对该评分，选择最佳治疗方案。39.GRACE分层（ACS）GRACE危险评分方法年年龄（岁）评分（分）分（分）心率心率（bpm）评分（分）分（分）肌肌酐（mg/dl）评分（分）分（分）动脉收脉收缩压（mmHg）评分（分）分（分）3005000-0.391805830-39850-6930.4-0.79480-995340-492570-8990.8-1.197100-1194350-594190-109151.20-1.5910120-1393460-6958110-149241.60-1.9913140-1592470-7975150-199382.00-3.9921160-1991080-89912004642820009010040.GRACE分层（ACS）GRACE危险评分方法Killip分分级评分（分）分（分）心肌心肌标记物物升高升高评分（分）分（分）ST段段变化化评分（分）分（分）入院入院时心心脏骤停停评分（分）分（分）I0是14是30是39II20否0否0否0III39IV59注：90为低危，90-133为中危，133为高危GRACE全球急性冠状动脉事件注册研究为什么进行危险分层？迅速评估ACS患者，对及时有效的治疗非常重要，低危患者可保守治疗，高危患者可入住冠心病监护病房，接受多种药物治疗，急诊进行冠脉造影与血管重建术。41.ACS-ACS-猝死型冠心病猝死型冠心病n定义：指自然发生、出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6h死亡者为猝死，心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。n特点：好发于隆冬，年龄多不太大，半数患者生前无症状。目前认为，心脏骤停的发生是由于动脉粥样硬化 冠脉痉挛或栓塞 心肌缺血 严重心律失常 猝死。42.43.THANK YOUSUCCESS5/26/202444.