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老年冠心病佳木斯大学附属第一医院 魏红艳1 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CAHDDisease,CAHD）n n定义：是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。2 2.3 3.n nCAHD是是动脉粥脉粥样硬化硬化导致器官病致器官病变的最常的最常见类型。型。n n多多发生于生于40岁以后人群。以后人群。n n男性男性发病早于女性。病早于女性。n n患病率：患病率：WHO资料料显示，示，2010年年我国冠心病患病率我国冠心病患病率52，冠心病死，冠心病死亡人数已列世界第二位。亡人数已列世界第二位。流行病学概况流行病学概况CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）4 4.老年冠心病患者的临床特点n n1 1、病史、病史长长、病、病变变累及多支血管，常累及多支血管，常有有陈陈旧性心梗，且伴有不同程度的心旧性心梗，且伴有不同程度的心功不全。功不全。n n2 2、可表、可表现为现为慢性慢性稳稳定型心定型心绞绞痛，也痛，也可以急冠（不可以急冠（不稳稳定型心定型心绞绞痛、急性心痛、急性心梗、冠心病猝死）梗、冠心病猝死）为为首首发发症状。症状。n n3 3、常伴有高血、常伴有高血压压、糖尿病、阻塞性、糖尿病、阻塞性肺气肺气肿肿等慢性疾病。等慢性疾病。n n4 4、多存在器官功能退行性病、多存在器官功能退行性病变变。n n因此，老年冠心病因此，老年冠心病发发生急性冠脉生急性冠脉综综合合征的危征的危险险性相性相对较对较大。大。5 5.最基本的原因是最基本的原因是冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化冠状冠状动脉狭窄、脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心心绞痛痛 发作作心肌血氧供心肌血氧供应暂时减少减少为什么？什么？病因与病因与发病机制病机制6 6.冠脉供血不足冠脉供血不足心肌耗氧增加心肌耗氧增加心率心率心率心率加快加快加快加快心肌心肌心肌心肌张张力增加力增加力增加力增加心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力加力加力加力加强强循循循循环环血血血血量减少量减少量减少量减少冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定固定固定冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛 心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾此病是在冠状此病是在冠状动脉粥脉粥样硬化冠状硬化冠状动脉狭窄、脉狭窄、痉挛和使心肌和使心肌负荷增加的荷增加的诱因双重作用下因双重作用下7 7.8 8.血管内皮血管内皮n 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n 心心绞痛痛n 心肌梗死心肌梗死n 缺血性心肌病缺血性心肌病n 猝死猝死 1979，WHO分型分型标准准临床分型床分型9 9.护理评估n n一、危险因素n n年龄、性别：老年女性冠心病的增多与雌激素水平下降有关。n n血脂异常：是重要的危险因素。脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要危险因素。n n高血压：60-70%的病人有高血压，3-4倍（正常人）。n n吸烟2-6倍。n n糖尿病和糖耐量异常：发病率比正常人高2倍。1010.护理评估n n次要的危次要的危险因素：因素：n n（1）肥胖n n（2）缺少体力活动n n（3）进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和盐n n（4）遗传因素n n（5）A型性格等。1111.护理评估n n二、健康史n n1、既往史 有无高血压、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。n n2、生活方式和饮食习惯 是否吸烟、是否喜食动物性脂肪及胆固醇高的食物，体重是否超过理想体重n n3、现病史 询问胸痛的部位、性质、持续时间，诱因：劳累、情绪激动、寒冷刺激、饱餐及用力排便等1212.一、老年稳定型心绞痛1313.稳定型心定型心绞痛痛n n 亦称亦称稳定型定型劳力性心力性心绞痛。痛。n n 在冠状在冠状动脉狭窄的基脉狭窄的基础上，由于心肌上，由于心肌负荷的增荷的增 加而引起心肌急加而引起心肌急剧的、的、暂时的缺血与缺氧的的缺血与缺氧的临床床综合征。合征。n n 男性多于女性，多数病人年男性多于女性，多数病人年龄在在40岁以上。以上。stable angina pectoris概述概述1414.老年稳定型心绞痛临床表现（一）部位：胸骨体上段或中段之后可波及心前区，手掌大小，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌。（二）性质：压迫、发闷或紧缩性。钝痛（三）诱因：劳动、情绪激动、饱食、寒冷等。（四）持续时间：逐步加重，在停止原诱因或舌下含服硝酸甘油后3-5分钟内缓解。1515.1616.老年稳定型心绞痛临床表现n n部分表现不明显，以不稳定型心绞痛多见，疼痛部位牙与上腹之间的任何部位。由于痛觉减退，疼痛之外的症状表现较多:气促、疲倦、喉部发紧、左上肢酸胀、烧灼感等1717.心理社会状况 n n出现心绞痛或心梗症状时，多伴有烦躁不安、恐惧及濒死感，缓解后感到紧张和后怕。1818.实验室及其他室及其他检查 n 心心电图n X线检查n 放射性核素放射性核素检查n 冠状冠状动脉造影脉造影 n 其他其他检查静息心静息心电图发作作时心心电图运运动负荷荷试验24小小时动态心心电图1919.1.1.静息静息静息静息时时n n半数病人正常，可有半数病人正常，可有半数病人正常，可有半数病人正常，可有陈陈旧性心肌梗死的旧性心肌梗死的旧性心肌梗死的旧性心肌梗死的改改改改变变2.2.发发作作作作时时n n心肌缺血性心肌缺血性心肌缺血性心肌缺血性STST段段段段压压低（低（低（低（0.1mV0.1mV），），），），T T波倒置波倒置波倒置波倒置3.3.运运运运动负动负荷荷荷荷试验试验及及及及2424小小小小时动态时动态心心心心电图电图n n 提高缺血性的提高缺血性的提高缺血性的提高缺血性的检检出率出率出率出率实验室及其他室及其他检查 心心电图 是是发现心肌缺血，心肌缺血，诊断心断心绞痛最常用的痛最常用的检查方法方法 2020.选择性冠脉造影性冠脉造影：具有确具有确具有确具有确诊诊价价价价值值“金金标准准”实验室及其他室及其他检查 2121.常用护理诊断问题n n1 1、疼痛：胸痛、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有与心肌缺血、缺氧有关关n n2 2、活、活动动无耐力无耐力 与心肌氧的供需失与心肌氧的供需失调调有关有关n n3 3、焦、焦虑虑 担心疾病担心疾病预预后有关后有关n n4 4、有便秘的危、有便秘的危险险 与与进进食少、活食少、活动动少、少、不不习惯习惯床上排便有关床上排便有关n n5 5、潜在并、潜在并发发症症 心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭2222.老年稳定型心绞痛患者的护理n n1 1、避免、避免诱诱因因n n2 2、饮饮食食护护理理n n3 3、病情、病情监测监测 床床边边2424小小时时心心电监护电监护，维维持血氧持血氧95%95%以上。以上。观观察胸痛察胸痛变变化，化，警惕有无急性心梗警惕有无急性心梗发发生的可能。生的可能。n n4 4、用、用药护药护理理 老年人口干，口服硝酸老年人口干，口服硝酸甘油前先用水湿甘油前先用水湿润润口腔，再将口腔，再将药药物嚼物嚼碎置于舌下，利于碎置于舌下，利于药药物快速溶化生效。物快速溶化生效。n n5 5、心理、心理护护理理 2323.myocardial infarction，MI 二、心肌梗死二、心肌梗死2424.心肌梗死（心肌梗死（MI）是心肌）是心肌长时间缺血缺血导致的心肌致的心肌细胞死亡。胞死亡。为在冠状在冠状动脉病脉病变的基的基础上，上，发生冠生冠状状动脉血供急脉血供急剧减少或中断，使相减少或中断，使相应心肌心肌严重而重而持久地急性缺血持久地急性缺血导致的心肌致的心肌细胞死亡。胞死亡。急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）临床表床表现有持久的胸骨有持久的胸骨后后剧烈疼痛、烈疼痛、发热、白、白细胞胞计数和血清心肌坏死数和血清心肌坏死标志物增高以及心志物增高以及心电图进行性改行性改变；可；可发生心律生心律失常、休克或心力衰竭。属失常、休克或心力衰竭。属ACS的的严重重类型。型。定定义2525.MI的基本病因：的基本病因：冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化 偶有冠状偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状和冠状动脉口阻塞脉口阻塞病因与病因与发病机制病机制2626.晨起晨起612时交感活交感活动饱餐餐,高脂高脂饮食食,血黏度血黏度活活动,激激动等心肌需氧等心肌需氧休克休克.脱水脱水.出血、外科手出血、外科手术、严重心律失常心排血重心律失常心排血量量 冠状冠状动脉灌注脉灌注急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死发病机制病机制冠脉粥冠脉粥样硬化硬化管腔狭窄超管腔狭窄超过75%不不稳定粥定粥样斑斑块斑斑块增大、破增大、破溃、出血、血栓形成出血、血栓形成管腔管腔闭塞塞血供急血供急剧减少或中断减少或中断 持持续痉挛2030分分钟以上以上 2727.1.先兆先兆 发病病前前数数天天有有乏乏力力、胸胸部部不不适适，活活动时心悸、气急、心悸、气急、烦躁、心躁、心绞痛等前痛等前驱症状。症状。心心绞痛痛发作作较以以往往频繁繁、性性质较剧、持持续时间长，硝酸甘油，硝酸甘油疗效差，效差，诱发因素不明因素不明显。临床表床表现临床表床表现2828.1.先兆先兆2.症状症状（1）疼痛：最早最突出）疼痛：最早最突出（2）全身症状）全身症状（3）胃）胃肠道症状道症状（4）心心律律失失常常：多多24小小时内内出出现，R on T 室室 颤先兆，室先兆，室颤为院前主要死因院前主要死因（5）低血）低血压和休克和休克（6）心力衰竭：主要）心力衰竭：主要为急性左心衰竭急性左心衰竭临床表床表现临床表床表现2929.1.先兆先兆2.症状症状3.体征体征（1）心率增快，也可减慢，心律不）心率增快，也可减慢，心律不齐（2）心尖部第一心音减弱，）心尖部第一心音减弱，“奔奔马律律”（3）除除AMI早早期期血血压可可增增高高外外，几几乎乎都都有有血血压下降下降 临床表床表现临床表床表现3030.1.先兆先兆2.症状症状3.体征体征4.并并发症症（1）乳）乳头肌功能失肌功能失调或断裂或断裂（2）心）心脏破裂：少破裂：少见（3）栓塞：可）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等、脾或四肢等动脉栓塞脉栓塞（4）心室壁瘤：主要）心室壁瘤：主要见于左心室于左心室 （5）心肌梗死后）心肌梗死后综合征合征临床表床表现临床表床表现3131.老年心梗的临床表现n n缺乏体育锻炼和社交活动是老年急性心梗的主要危险因素，常在休息或睡眠当中发生。n n1、胸痛症状不典型 呼吸困难是85岁以上老年心梗最常见症状。n n2、并发症多 室壁瘤、心脏破裂、水电解质失衡、院内感染等发生率均高于中青年。3232.n n 心心电图 n n 超声心超声心动图n n 放射性核素放射性核素检查n n 实验室室检查 实验室及其他室及其他检查 血液血液检查 血清心肌坏死血清心肌坏死标志物志物 3333.心心电图 （1）特征性改）特征性改变n ST段抬高性段抬高性MI心心电图表表现特点特点 非非ST段抬高性段抬高性MI心心电图表表现特点特点 （2）动态性改性改变 （3）定位）定位诊断断 3434.心梗心心梗心电图电图机理机理冠状动脉堵塞缺血 损伤梗塞 心梗心心梗心电图电图的典型表的典型表现现：1.1.T T波倒置，提示缺血；波倒置，提示缺血；2.2.STST抬高，提示抬高，提示损伤损伤及心梗的急性期；及心梗的急性期；3.3.QQ波的出波的出现现，提示，提示组织组织坏死。坏死。3535.实验室室检查 （1）血液）血液检查 （2）血清心肌坏死）血清心肌坏死标志物：志物：n n 心肌肌心肌肌钙蛋白（蛋白（cTnI）或）或T（cTnT）-诊诊断心肌坏死最特异和敏感的首断心肌坏死最特异和敏感的首断心肌坏死最特异和敏感的首断心肌坏死最特异和敏感的首选选指指指指标标n 肌酸激肌酸激酶同工同工酶（CK-MB）-适于早期（适于早期（适于早期（适于早期（4 4小小小小时时）AMIAMI诊诊断和判定溶断和判定溶断和判定溶断和判定溶栓栓栓栓n 肌肌红蛋白蛋白3636.MI诊断断标准，必准，必须至少具至少具备下列下列标准中准中的的2条：条：-缺血性胸痛的缺血性胸痛的缺血性胸痛的缺血性胸痛的临临床病史床病史床病史床病史 -心心心心电图电图的的的的动态动态演演演演变变 -血清心肌坏死血清心肌坏死血清心肌坏死血清心肌坏死标标志物志物志物志物浓浓度的度的度的度的动态动态改改改改变变 对老年病人，突然老年病人，突然发生生严重心律失常、休重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然克、心力衰竭而原因未明，或突然发生生较重重而持久的胸而持久的胸闷或胸痛者，或胸痛者，应考考虑本病的可能。本病的可能。诊断要点断要点3737.老年心梗患者护理1休息：发病12小时内绝对卧床休息。2监测：心电、血压和呼吸，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，适时采取治疗措施；3吸氧：鼻导管持续吸氧；增加心肌氧的供应。3838.老年心梗患者护理4、可选用吗啡或哌替啶止痛。5、饮食护理 流质饮食减轻胃扩张。过渡至低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐6、排便护理 床上排便3939.老年心梗患者护理7活活动无耐力无耐力 1）评估估进行康复行康复训练的适的适应证 2）解）解释合理运合理运动的重要性的重要性 3）制）制订个体化运个体化运动处方方 4）活）活动时的的监测运运动频率、率、时间和和强度度可遵循可遵循“一三五七一三五七”：“一”是每天至少运动1次；“三”是每次要运动30分钟以上；“五”是每星期最少运动5次；“七”是每次运动达到（心率=170年龄）的中等强度。出出现下列情况下列情况时应减减缓运运动进程或停止运程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分钟或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分钟或血压变化超过30mmHg。4040.溶栓治疗的护理n n年龄超过75岁，特别是女性和体质虚弱的患者，极易发生出血并发症，不宜溶栓治疗；n n小于75岁适合溶栓的老年人，应在严格的实验室检查下用药，防止发生出血。n n溶栓药物的选择：链激酶和尿激酶出血危险性相对较小，可作为老年溶栓首选药物。4141.溶栓治疗的护理1 1适适应证应证：两个或两个以上相两个或两个以上相邻导联邻导联STST段抬高（胸段抬高（胸导导0.2mv0.2mv，肢，肢导导0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病史病史伴左束支伴左束支传导传导阻滞，起病阻滞，起病时间时间1212小小时时，年，年龄龄7575岁岁。对对前壁前壁AMIAMI、低血、低血压压(SBP100mmHg)(SBP100(100次次/min)/min)患患者治者治疗疗意意义义更大；更大；STEMISTEMI年年龄龄7575岁岁，慎重，慎重权权衡。衡。STEMISTEMI发发病病时间时间在在12122424小小时时者，如有者，如有进进行性胸痛，广泛行性胸痛，广泛STST段抬高者，仍可考段抬高者，仍可考虑虑溶栓。溶栓。4242.1）询问病人是否有溶栓禁忌病人是否有溶栓禁忌证2）溶栓前先）溶栓前先检查血常血常规、出凝血、出凝血时间和血型和血型2）迅速建立静脉通路，遵医嘱）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓用溶栓药物物2）注意）注意观察有无不良反察有无不良反应4）溶栓）溶栓疗效效观察察过敏反应表现为寒战、发热、皮疹；低血压（收缩压90mmHg）;出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，紧急处理。间接判断溶栓是否成功：接判断溶栓是否成功：胸痛2小时内基本消失心电图ST段于2小时内回降50%2小时内出现再灌注性心律失常cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）上述4项中，和最重要。冠脉造影可直接判断 溶栓治溶栓治疗护理理4343.健康指健康指导n n不擅自增减不擅自增减药量，自我量，自我监测药物物不良反不良反应。外出。外出时随身携随身携带硝酸硝酸甘油甘油备用，棕色瓶内干燥保存，用，棕色瓶内干燥保存，以免潮解失效，以免潮解失效，药瓶开封后瓶开封后6个个月更月更换1才，确保才，确保疗效。效。n n教会患者自教会患者自测脉搏的方法。脉搏的方法。4444.5/27/20245/27/20244545.