病历修改.ppt
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1、病病 历历修改修改病病历书历书写的基本要求写的基本要求 m内容:必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过 m格式:必须按规定格式进行书写 病病历书历书写的基本要求写的基本要求 m描述要精炼,用词要恰当 要使用通用的医学词汇和术语,力求精炼、准确,避免使用俚语俗词m书写要全面 病历各项都应填全,不可遗漏 字迹要清晰、规整,不可潦草和涂改住院病住院病历历m又称完整病历m由实习医生书写m要求在病人入院后24小时内完成 写到入院为止一般一般项项目目内容、格式内容、格式一般一般项项目目m名字:避免书写错误,或同音不同字书写错误,需检验与医保卡或身份证上名字一致m性别:需检验方能确定,注意假两性畸形m婚姻:需
2、注明已婚、离异、丧偶或未婚m职业:不能写退休或在职,需要注明具体工种易患易患错误错误一般一般项项目目m住址:书写不详细,应准确到门牌号m年龄:未写“岁”,儿童精确到月,新生儿精确到天m入院日期:和病史询问日期不一致?要求时间精确到分钟m时间:用24小时法记录,不用写上午或下午易患易患错误错误主主 诉诉格式格式主主 诉诉m症状/体征+时间,也可有描述症状和体征特点的词语,如:转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年,劳力性气促2年内容内容2.简明扼要,一般要求在20字以内3.能反应对主病的诊断线索转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年,劳力性气促2年内容内容急性急性阑阑尾炎尾炎慢性阻塞性肺病
3、慢性阻塞性肺病肺气肺气肿肿主主 诉诉m选较主要的和特征性的症状或体征m有症状则尽量不用体征m有体征则尽量不用实验室检查结果m无症状,无体征,可用实验室检查结果m不能用诊断用语原原则则主主 诉诉1.用词不精炼:加入过多的、无用的描述性语言 上腹痛1周,呕吐咖啡色样物1天 上腹痛1周,呕血1天 尿量35004000mL,尿频持续2123天 多尿、尿频23天 易患易患错误错误对对主病的主病的诊诊断无提示作用断无提示作用主主 诉诉2.主诉只有症状,无时间3.主诉与现病史时间不吻合 主诉:双下肢水肿 3天 现病史:2年前,体检发现血糖升高4.主诉涉及的症状,现病史中未提及 易患易患错误错误主主 诉诉格式
4、格式现现 病病 史史现现 病病 史史m从第一个症状开始至就诊或入院为止内容内容7个方面连成一段文字描述,描述顺序:书书写技巧写技巧现现 病病 史史患患病病时时间间起起病病情情况况病病因因诱诱因因主主要要症症状状特特点点及及伴伴随随症症状状病病程程中中的的一一般般情情况况诊诊治治经经过过及及病病情情的的发发展展与与演演变变一般固定的格式一般固定的格式:书书写技巧写技巧现现 病病 史史 入入院院前前几几年年月月日日前前始始,患患者者因因什什么么原原因因/无无明明显显诱诱因因,突突然然出出现现/逐逐渐渐感感到到主主要要症症状状特特点点及及伴伴随随症症状状诊诊治治经经过过及及病病情情的的发发展展与与演
5、演变变为为进进一一步步诊诊治治/为为明明确确诊诊断断/为为进进一一步步治治疗疗,以以“”收收入入我我科科病病后后一般情况的描述一般情况的描述。1.缺项:现病史 7个方面不全,有遗漏,如:主要症状特点未详细描写、缺重要阴性症状、未写诊治经过等2.现病史与主诉描述症状不吻合3.未按时间先后顺序描述 注意只能正叙,不能倒叙、插叙易患易患错误错误现现 病病 史史4.时间要统一,数字用阿拉伯数字表示 1998年3月1999年7月 28年前18年前 1998年3月 18年前 5.时间应从入院时逆算易患易患错误错误现现 病病 史史6.现病史与既往史混淆 描述与主病无关的既往病史7.用词不精炼:啰嗦、重复、未
6、用医学术语 要使用通用的医学词汇和术语 尽可能选用精炼的语言,以少量的字反映较多的问题易患易患错误错误现现 病病 史史8.凡是病人告诉的就诊医院的名称、所作检查的名称及结果、诊断均应用双引号,所用药物的剂量、名称、用法、疗程也应用双引号,如病人讲不明白者用括弧(具体不详/剂量、用法、疗程不详)等表示。易患易患错误错误现现 病病 史史m如:我院,本院非医院名称,不用双引号“省医”、“遵医”、“市一医”做“胸片”,示“肺结核”用“青霉素80万U肌注Bid5天”易患易患错误错误现现 病病 史史9.现病史中记录过多的入院后情况及入院后检查的结果 注意现病史写到就诊或入院为止10.病后一般情况顺序乱易患
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