心血管外科麻醉质控标准.ppt

心血管外科麻醉质控标准心血管外科的质控标准心血管外科的质控标准住院死亡率（住院死亡率（93849384例，死亡率例，死亡率0.6%0.6%）围术期并发症围术期并发症住院天数（平均住院天数（平均9 9天）天）ICU ICU滞留时间滞留时间住院费用（住院费用（CABGCABG较北京市平均费用少较北京市平均费用少2 2万余元）万余元）2心血管外科麻醉的质量控制心血管外科麻醉的质量控制稳定的循环动力学稳定的循环动力学良好的组织灌注良好的组织灌注努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度-无应激麻醉无应激麻醉 心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一标准之一3减少心血管外科手术出血和血制品减少心血管外科手术出血和血制品输入的策略输入的策略减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量 外科医生细心的止血，这对非心血管外科手术非常重外科医生细心的止血，这对非心血管外科手术非常重要要 心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功能的破坏，凝血系统的保护更为重要能的破坏，凝血系统的保护更为重要-麻醉医生的责任麻醉医生的责任4减少心血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略树立血液麻醉和血液保护理念树立血液麻醉和血液保护理念 （1 1）手术开始就避免高动力循环反应（快心率、高血）手术开始就避免高动力循环反应（快心率、高血压），以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血（颈动脉压），以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）改变的病人外，收缩压一狭窄、脑血管病变、脑梗死等）改变的病人外，收缩压一般不超过般不超过120mmHg 120mmHg 5 入室血压170/86mmHg，心率66bpm病例病例6969岁岁女女性性，因因冠冠状状动动脉脉3 3支支病病变变在在CPBCPB下下行行CABGCABG术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术6 问题：术中维持多少的血压、心率按教科书的要按教科书的要求：麻醉状态求：麻醉状态下，血压不低下，血压不低于基础值的于基础值的202030%30%，即收缩，即收缩压维持在压维持在130130140mmHg140mmHg临床实践中，临床实践中，可能以收缩压可能以收缩压维持在维持在120120130mmHg130mmHg更为更为常见常见如收缩压稳如收缩压稳定在定在90-100mmHg90-100mmHg，能接受吗能接受吗7为何维持收缩压在为何维持收缩压在90-100mmHg90-100mmHg最大限度的减最大限度的减少心脏做功，少心脏做功，以使心脏获得以使心脏获得最大的功能储最大的功能储备，以利于病备，以利于病人最终的康复人最终的康复更有效的抑制更有效的抑制应激反应（血应激反应（血糖的变化是较糖的变化是较好的说明）好的说明）有效的实施有效的实施血液麻醉，血液麻醉，减少出血量减少出血量和血制品的和血制品的输入量输入量8接受收缩压接受收缩压90-100mmHg90-100mmHg须须伴有的条件伴有的条件心率应在心率应在50bpm50bpm左右左右SVO270%SVO270%尿量尿量1ml/kg/h1ml/kg/h乳酸在正常范围乳酸在正常范围内环境稳定内环境稳定9该例病人的转归该例病人的转归停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物术后总引流量术后总引流量290ml290ml，无血制品输入，无血制品输入术后术后3 3小时清醒，小时清醒，4 4小时气管拔管小时气管拔管术后第一天上午回普通病房术后第一天上午回普通病房10减少心血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略（2）动脉穿刺置管、深静脉穿刺回抽的血液不得丢弃，在确保无菌的情况下全部注入体内（3）减少诊断性失血：轻病人术中ACT监测23次，血气检查34次。血气和ACT同时检查所抽血液不超过1.5ml，单独检查抽血不超过1ml。小儿更要注意11减少心血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略（4）病人复温、保温 CPB手术停机前膀胱温应36。非体外手术病人入室前手术床即应以水箱40加温，术中病人温度维持在36以上（5）恰当的抗凝管理 OPCAB和非体外手术，肝素用量为100120 u/kg，使ACT延长并维持在300350s；体外手术ACT延长并维持在400600s12减少心血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略 血液保护药物 抑肽酶:国内外大量临床实践证明，抑肽酶明显减少心血管外科手术的出血量和血制品的输入量13停用抑肽酶心外科面临的严峻局面停用抑肽酶心外科面临的严峻局面阜外医院未使用抑肽酶前输血阜外医院未使用抑肽酶前输血1042ml/1042ml/例（例（19941994）普及抑肽酶使用后为普及抑肽酶使用后为652ml/652ml/例（例（19981998）20072007年年1111月月SFDASFDA通知停用抑肽酶通知停用抑肽酶 2007 2007年年1010月血浆月血浆276ml/276ml/例，红细胞例，红细胞2.62.6单位单位/例例 换算为全血为换算为全血为512/512/例例 2007 2007年年1212月血浆月血浆393ml/393ml/例，红细胞例，红细胞3.223.22单位单位/例例 换算为全血为换算为全血为650/650/例例停用抑肽酶前后，每例手术输血量差异为停用抑肽酶前后，每例手术输血量差异为138ml138ml14停用抑肽酶心外科面临的严峻局面停用抑肽酶心外科面临的严峻局面l二次开胸止血的病例增加二次开胸止血的病例增加l 阜外心脏外科阜外心脏外科20072007年为年为7676例（例（72887288例）例）l 2008 2008年为年为152152例（例（78527852例）例）l 前后两年比较红细胞和血浆用量前后两年比较红细胞和血浆用量l 分别增加了分别增加了3232和和353515抑肽酶后血液保护措施的探索抑肽酶后血液保护措施的探索丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 乌司他丁？乌司他丁？抗纤溶药抗纤溶药6-6-氨基己酸氨基己酸氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲环酸氨甲环酸去氨去氨-d-d-精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素(DDAVP)(DDAVP)其他其他重组重组因子因子凝血酶原复合物凝血酶原复合物纤维蛋白原纤维蛋白原蛇毒凝血酶蛇毒凝血酶16抑肽酶后血液保护措施的探索抑肽酶后血液保护措施的探索重组重组因子因子 作用肯定，但价格太贵。不能常规用药作用肯定，但价格太贵。不能常规用药乌司他丁乌司他丁 有明确的抗炎作用，有无减少出血作用未知有明确的抗炎作用，有无减少出血作用未知 氨甲环酸氨甲环酸 价格便宜，但作用和安全性及最佳有效剂量未定价格便宜，但作用和安全性及最佳有效剂量未定17乌司他丁乌司他丁乌司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，属于自然界乌司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，属于自然界广泛存在的广泛存在的Kunitz Kunitz 型蛋白酶抑制剂。乌司他丁能型蛋白酶抑制剂。乌司他丁能够抑制胰蛋白酶、够抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等酶活性，理论上应和抑肽酶性蛋白酶和纤溶酶等酶活性，理论上应和抑肽酶是同一家族是同一家族抑肽酶可明显减少外科手术的出血及血的输入，抑肽酶可明显减少外科手术的出血及血的输入，同一家族的乌司他丁有无此作用同一家族的乌司他丁有无此作用18氨甲环酸氨甲环酸多数研究认为氨甲环酸能有效地减少心血管病人围术期失多数研究认为氨甲环酸能有效地减少心血管病人围术期失血和输血量血和输血量 氨甲环酸的剂量及用法各家报道不一氨甲环酸的剂量及用法各家报道不一最小剂量及最大剂量可差最小剂量及最大剂量可差1515倍之多，最大甚至到倍之多，最大甚至到150mg/Kg150mg/Kg给药方法多种多样给药方法多种多样给药时间长短不等给药时间长短不等Dowd NP,Karski JM,et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass.Anesthesiology.2002;97(2):390-9.Fiechtner BK,Nut氨甲环酸ll GA,et al.Plasma tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass.Anesth Analg.2001;92(5):1131-6.19氨甲环酸的不良反应氨甲环酸的不良反应文献报道的两项大样本量（氨甲环酸组文献报道的两项大样本量（氨甲环酸组500500例）例）的研究都没有观察到氨甲环酸明显的不良事件，的研究都没有观察到氨甲环酸明显的不良事件，但研究是对比抑肽酶和氨甲环酸，缺乏空白对照但研究是对比抑肽酶和氨甲环酸，缺乏空白对照Sundaramoorthi TSundaramoorthi T等分析了等分析了5 5项项PRCTPRCT的研究结果，的研究结果，认为氨甲环酸的血栓等并发症发生率很低，但因认为氨甲环酸的血栓等并发症发生率很低，但因样本量较小（样本量较小（150150），所以削弱了其证据分级，），所以削弱了其证据分级，不足以证实氨甲环酸的安全性不足以证实氨甲环酸的安全性 Sundaramoorthi Thiagarajamurthy,et Sundaramoorthi Thiagarajamurthy,et al.Does prophylactic tranexamic acid al.Does prophylactic tranexamic acid safely reduce bleeding without increasing safely reduce bleeding without increasing hrombotic complications in patients hrombotic complications in patients undergoing cardiac surgery Interact undergoing cardiac surgery Interact CardioVasc Thorac Surg 2004;43:489-49CardioVasc Thorac Surg 2004;43:489-4920氨甲环酸和乌司他丁氨甲环酸和乌司他丁探索性研究的结果探索性研究的结果l体外循环手术，盲法对照体外循环手术，盲法对照l乌乌司司他他丁丁（300300万万单单位位）可可减减少少胸胸液液量量18.8%18.8%，减减少少血血浆浆17.9%17.9%，减减少少红红细细胞胞25.5%25.5%l氨氨甲甲环环酸酸（30mg/kg30mg/kg）可可减减少少胸胸液液量量29.1%29.1%，减减少少血血浆浆34.7%34.7%，减减少少红红细细胞胞30.5%30.5%l两者联合用药未能显示进一步的优势两者联合用药未能显示进一步的优势21大剂量氨甲环酸的研究结果大剂量氨甲环酸的研究结果价格低廉价格低廉结果：未见明显不良反应结果：未见明显不良反应 明显减少术野出血明显减少术野出血 明显减少血制品的输入量明显减少血制品的输入量 有一定的抗炎作用有一定的抗炎作用 使用方法：手术开始至术毕使用方法：手术开始至术毕 22心脏移植病人的血液保护心脏移植病人的血液保护心脏移植病人的病情特点心脏移植病人的病情特点 心功能极差心功能极差 脏器淤血，绝对循环血量多脏器淤血，绝对循环血量多 凝血功能差，凝血因子的绝对值和凝血功能差，凝血因子的绝对值和/或功能异常或功能异常23心脏移植病人的血液保护心脏移植病人的血液保护实施血液麻醉实施血液麻醉给予大剂量氨甲环酸给予大剂量氨甲环酸体外循环开始放出氧合器多余血量体外循环开始放出氧合器多余血量体外循环中超滤体外循环中超滤血液回收机收集失血并洗涤回输血液回收机收集失血并洗涤回输24氨甲环酸全国多中心研究氨甲环酸全国多中心研究全国全国3232家医院的大样本研究家医院的大样本研究同时观察氨甲环酸的抗炎作用同时观察氨甲环酸的抗炎作用目的：目的：力争确立国人氨甲环酸的安全性、最佳有效剂量、给药方力争确立国人氨甲环酸的安全性、最佳有效剂量、给药方法法建立氨甲环酸规范性给药方案建立氨甲环酸规范性给药方案努力使心外科医生不再头痛围术期的出血问题努力使心外科医生不再头痛围术期的出血问题25资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱