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脑外科护理查房医学脑外科护理查房医学脑外科脑外科病情介绍病情介绍 病人徐竹海，男性，47岁因头胸部外伤神志不清约40分钟，于2012年12月3日19时50分由急诊检查CT拟特重型多发伤收住入我科。平车推入病房，查患者神志昏迷，GCS评分6分，瞳孔左侧6mm，右侧3mm，对光反射消失。左额颞顶部肿胀严重，左额部可及两处约2cm头皮挫裂创口双眼睑肿胀青紫，球结膜充血，双侧巴氏征阳性,颈软，脑波刺激症阴性。测T:37，P:95次/分，R:35次/分，BP:160/110mmHg，遵医嘱禁食、吸氧脱水降低颅内压等治疗，急诊在全麻下行“左聂开颅血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术”，术后入ICU监护。患者呈昏迷状态，瞳孔左侧3MM光反应消失右侧2.5MM关反应迟钝，头部切口敷料固定少许渗血，颅内引流管一根接引流袋固定通畅引出血性液体。吸氧，保留尿管，禁食，翻身拍背吸痰1/2小时。遵医嘱予继续脱水利尿降颅内压，抗炎，营养、神经支持，心电监护及对症治疗。病情介绍 患者于12月4日19时突发呼吸困难，血氧饱和度低，心率160次/分，复查头颅CT：颅内出血暂时稳定，胸部CT：左侧大量胸腔积液，请胸外科会诊予以胸腔闭式引流，引出血性液体1300ml,予以呼吸机辅助呼吸，同时血压进行性下降至70/50mmHg,血代扩容，并输血2700ml,血压逐渐稳定。抽血气分析提示有急性肾功能衰竭，酸中毒。停用甘露醇，改用速尿利尿。患者血压高予以尼莫地平静滴维持在正常偏高，血糖高予以胰岛素静脉维持在7-10mmol/L。入院检查 T:37，P:95次/分，R:35次/分，BP:160/110mmHg，有高血压、病史一年否认糖尿病、心脏病、高血脂，否认“结核、肝炎、伤寒”等其他传染病。实验室检查 头颅CT：广泛脑挫伤，左侧颞骨骨折，左颞顶部硬膜下血肿，量大，中线明显右偏，环池闭塞，蛛网膜下腔积血。胸部CT：左侧多发肋骨骨折，左侧胸壁皮下气肿，双侧肺挫伤，双侧胸腔积液。护理评估要点护理评估要点 患者为中年男性，神志不清，躁动，生活完全不能自理。严防意外脱管危险，保持各管路通畅，严格无菌操作，防止感染的发生。加强基础护理、皮肤护理、口腔护理、防止护理并发症。护理问题P1有皮肤完整性受损的危险及躯体移动障碍有关有皮肤完整性受损的危险及躯体移动障碍有关1避免局部长期受压避免局部长期受压2翻身时避免拖，拉，拽。翻身时避免拖，拉，拽。3避免局部刺激，保持床单清洁，平整，干燥。避免局部刺激，保持床单清洁，平整，干燥。4严格交接班。严格交接班。5加强营养。加强营养。6放取便盆避免推，拉。放取便盆避免推，拉。预期目标：病人皮肤完整未发生褥疮。预期目标：病人皮肤完整未发生褥疮。评价：病人皮肤完整无破损。评价：病人皮肤完整无破损。护理问题P2脑疝形成及颅内再出血有关脑疝形成及颅内再出血有关I取头高位卧位，头部保持中位，避免前屈、取头高位卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流侧转，以免影响脑部静脉回流 2.保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入3.观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染，持续物理，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量降温，以减轻脑组织的耗氧量4.遵医嘱按时输注脱水药，注意药液勿漏出血管，以遵医嘱按时输注脱水药，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死免造成局部组织坏死 预期目标预期目标:患者在住院期间未发生颅内再出血或发生再患者在住院期间未发生颅内再出血或发生再出血征象时能被及时发现并处理。出血征象时能被及时发现并处理。评价：患者未发生再出血。评价：患者未发生再出血。护理问题P3便秘及脱水，禁食，卧床有关1给予病人腹部按摩，以增加肠蠕动。2进行饮食指导：多吃粗纤维食物，水果汁，蔬菜泥，可在流质中加少许麻油。3必要时遵医嘱予以缓泻剂。预期目标：患者能自行排便。评价：患者3-4天能自行排便。护理问题P4感染的可能：及放置各种管道有关。1严密观察神志及生命体征变化。2严密观察伤口敷料有无渗血渗液情况，保持伤口敷料干燥。3及时记录引流的量及性质，保持引流通畅，引流管不可扭曲，受压及折叠。4定期更换引流袋，进行无菌操作，避免逆行感染。5保持病室内温湿度适宜。6保持病室内空气新鲜，每日定时通风，注意保暖。预期目标：患者各种管道无感染发生。评价：患者无颅内感染发生。护理问题P5脑组织灌注异常及脑水肿有关1抬高床头15-30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，遵医嘱使用脱水剂，并记好24小时出入量.必须严格控制液体入量注意补充电解质保持酸碱平衡，避免剧烈咳嗽及便秘，保持病房安静。预期目标：患者住院期间脑组织灌注正常。评价：患者甘露醇已停用，水肿情况控制良好。护理问题P6泌尿系统感染的危险及留置导尿有关每天用碘伏棉球消毒尿道口2次，用呋喃西林溶液给病人膀胱冲洗，定时夹闭尿6管以训练膀胱收缩动能，定期更换导尿管及引流袋，引流袋不应高于膀胱位置，以免引起逆行感染并注意观察尿的颜色及尿量预期目标：患者无泌尿系统感染发生评价：患者未发生泌尿系统感染护理问题P7有受伤的危险及意识障碍有关 为了防止病人躁动不安，加用床档和约束带，定期检查使用约束带处的皮肤颜色及血液循环，防止深静脉血栓等并发症的发生，气压治疗每天两次，有肢体活动障碍者专人守护，防止意外发生。预期目标：患者无受伤危险发生。评价：患者有专人陪护无受伤的危险发生。护理问题P8.清理呼吸道无效及病人不能自行咳嗽有关1保持呼吸道通畅，予以氧气吸入2 床旁雾化吸入，预防痰液干，予以气管滴药，定时翻身拍背，及时吸痰。保持室温在18-22度，湿度在50-60%预期目标：患者能自行咳嗽。评价：患者处于昏迷状态不能自行咳嗽。护理问题及措施P9自理能力丧失，长期卧床有关自理能力丧失，长期卧床有关1做好基础护理。保持床单元清洁、平坦、干做好基础护理。保持床单元清洁、平坦、干燥，每日给予口腔护理、会阴护理，保持患燥，每日给予口腔护理、会阴护理，保持患者舒适。者舒适。2每每2小时翻身叩背一次，鼓励患者自主咳痰。小时翻身叩背一次，鼓励患者自主咳痰。3协助患者进食高蛋白，高维生素，高热量半协助患者进食高蛋白，高维生素，高热量半流质饮食。流质饮食。4每日下午被动活动各肢体关节每日下午被动活动各肢体关节预期目标：自理能力恢复。预期目标：自理能力恢复。评价：患者处于昏迷状态无自理能力。评价：患者处于昏迷状态无自理能力。护理问题P10有体液不足的危险及呕吐高热应用脱水剂有关1严格记录病人的24小时出入量及时检验血生化，予以高热量，高蛋白，高维生素易消化的半流质饮食，增加营养，防止电解质紊乱。预期目标：患者体液平衡，各项指标正常，无电解质紊乱。评价：目前患者电解质紊乱，在积极治疗中。护理问题P11有肺部感染的危险及长期卧床有关给予低流量氧气吸入，定时翻身拍背，每天两次雾化吸入以稀释痰液，及时清理呼吸道分泌物，保持病室的适宜的温湿度，限制探视人员，每天空气消毒两次。定期做痰培养，若有感染及时处理。吸痰要严格无菌操作，要彻底。每天气管切开处换药一次，向气道内滴气管滴药。预期目标：患者无肺部感染。评价：患者气管切开中，有肺部感染，目前在积极治疗中。护理问题P12有口腔黏膜破损的危险及不能进食有关)每天予呋喃西林棉球口腔护理1-2次，保持口腔清洁卫生无异味，注意观察口腔粘膜有无破损或者有无真菌感染，如有破损应涂擦外用药，口唇干裂者可擦石蜡油。口腔护理的目的保持口腔清洁湿润，预防口腔感染，防止口臭增进食欲，保持口腔清洁卫生等正常功能，观察口腔黏膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味。预期目标：患者能进口进食。评价：患者昏迷暂时不能由口进食。护理问题P13体温过高及手术刺激术后抵抗力下降及肺部感染有关 每4小时测量T/P/R一次，以冰敷，温水擦浴等物理降温为主。保持皮肤和床单的清洁干燥，如有潮湿应立即更换，出汗时应避免吹风，防止受凉，每日开窗通风2次以上，每次半小时。必要时配合医生行腰穿治疗。鼻饲流质时抬高床头，注入速度缓慢，以免流质反流，引起肺部感染。预期目标：患者体温在正常范围。评价：患者目前体温在38摄氏度左右，加强物理降温定时翻身拍背吸痰，保持体温在正常范围。护理问题及措施P14低效型呼吸型态-及皮下气肿，胸管有关1密切观察患者呼吸频率，节律，深浅程度2注意观察皮下气肿情况3遵医嘱予以吸氧(目前患者使用呼吸机)预期目标：病人呼吸正常。评价：月 日排除胸腔引流管，皮下气肿消失。护理问题P15有导管脱落的可能及患者烦躁有关1妥善固定引流管。2烦躁时可以使用约束带，使用护栏。3翻身时动作轻柔，注意观察管道，保持引流管通畅。预期目标：为发生托管。评价：月 日拔除颅内引流管，月 日拔除胸管。护理问题P16有低血糖的可能及注射胰岛素有关1及时监测血糖，随时调整注入胰岛素的量2定时注入流质预期目标：病人未发生低血糖。评价：病人血糖控制在7-10mmol/L，没出现低血糖。护理问题及措施P16 潜在并发症：潜在导管脱落，潜在便秘，潜在坠床，潜在潜在并发症：潜在导管脱落，潜在便秘，潜在坠床，潜在压疮，潜在深静脉血栓形成，潜在应激性溃疡压疮，潜在深静脉血栓形成，潜在应激性溃疡 1妥善固定各引流管，翻身时妥善固定，避免牵拉、折叠、扭妥善固定各引流管，翻身时妥善固定，避免牵拉、折叠、扭曲。向患者家属介绍各种管道的名称及作用，并说明其重要性。曲。向患者家属介绍各种管道的名称及作用，并说明其重要性。2进食高纤维素、水果饮食，鼓励患者多喝水，三天大便未解，进食高纤维素、水果饮食，鼓励患者多喝水，三天大便未解，环形按摩腹部，若仍未解，回报大夫采取措施，如使用开塞露、环形按摩腹部，若仍未解，回报大夫采取措施，如使用开塞露、灌肠等。灌肠等。3家人家人24小时陪护，晚夜间加用床挡，加强巡视病房，放置标小时陪护，晚夜间加用床挡，加强巡视病房，放置标示并向家属交代好，做好安全管理。示并向家属交代好，做好安全管理。4按时翻身拍背，并经常按摩受压处，发现异常及时采取措施。按时翻身拍背，并经常按摩受压处，发现异常及时采取措施。5观察患者有无呕吐，呕吐物及大便颜色，发现异常，回报医观察患者有无呕吐，呕吐物及大便颜色，发现异常，回报医生。生。治疗护理结果治疗护理结果 经过全面的护理，患者目前呼吸平稳，经过全面的护理，患者目前呼吸平稳，各导管固定良好，治疗期间患者饮食符各导管固定良好，治疗期间患者饮食符合要求，通过健康教育，家属对疾病知合要求，通过健康教育，家属对疾病知识有所了解，治疗护理仍在继续。识有所了解，治疗护理仍在继续。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱