颅脑损伤护理查房图文.ppt

颅脑损伤病人的护理查房查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识，能运用护理程序护理 患者查房时间：2016-01-30查房地点：监护室参加人员：全科护理人员主要内容1、病情介绍、病情介绍3、护理诊断及措施、护理诊断及措施2、颅脑损伤相关知识、颅脑损伤相关知识4、健康教育、健康教育病历简介+患者，鲁增保，男，34岁，因“摔伤后头痛头晕1小时余”于1月28日16:00入我科。+现病史：患者于1小时前自高处跌落摔伤，受伤当时即昏迷，持续时间约10分钟，醒后感头痛、头晕，对受伤过程不能清楚忆起，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外血肿。遂以“颅脑损伤”收入我科。现病史入院次日20:30在全麻下行“右枕部开颅血肿清除术”术毕患者清醒后拔出气管插管，复查颅脑CT示血肿清楚彻底。术后患者神志清，精神稍差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，枕部伤口敷料清洁无渗出，头部引流管引流血性液体约20ml，鼻腔未再有血性液体流出，颈稍强。体格检查+患者青年男性，入院时,T：36.4CP:84次/分R:21次/分BP：139/95mmHg。神志清，精神差，查体合作，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射存在，鼻腔可见血性液体流出，颈强，双肺可闻及湿性啰音，腹部未见明显外伤性改变，腰部疼痛明显，腰椎体压痛，四肢活动可。辅助检查+颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成，右枕部硬膜外血肿，双侧筛窦、蝶窦积液；胸部CT示右肺中叶、双肺下叶挫裂伤，右侧第7肋骨骨折并右侧胸腔积液；腰椎CT示L3椎体压缩性骨折。相关知识相关知识定义+颅脑损伤：指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。常见于意外交通事故、工伤或是火器操作。按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重、极重四型。分型及临床表现1、轻型(1)伤后昏迷时间O30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2、中型(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3、重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。主要的护理问题及措施（一）颅内感染的危险及颅脑损伤术后伤口有关护理措施1、妥善固定引流管，保持头部引流管通畅，及时挤压引流管2、严密观察并记录引流液的量及性状，若引流大量液体时及时通知医师3、预防感染，定期换药，保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭，引4、流装置始终保持切口部位以下，防止引流液逆流入颅内引起感染（二）体温过高：及感染有关护理措施：1、降低体温：遵医嘱予以药物及物理降温2、抗感染：遵医嘱给予抗生素应用3、加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化；准确记录24h出入量，做好交接班4、补充营养和水分5、促进患者舒适：口腔护理和皮肤护理（三）有受伤和皮肤完整性受损的危险及烦躁不安和长期卧床有关护理措施：1、置气垫床，保持床单位干燥整洁2、遵医嘱予以镇静剂及保护性约束，防止患者坠床及导管脱落3、加强翻身拍背q2h4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；皮肤发红处予以透明贴保护，擦伤处予以溃疡贴应用（四）营养失调低于机体需要量及禁食、感染后分解代谢增强有关护理措施：1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留2、早期应用肠内营养:1）妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅2）EN应用时抬高床头，防止误吸3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速，观察病人对输入营养液的反应4）注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化加强基础护理+保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；+保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。+做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；+保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；健康教育1、心理指导：应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功能锻练2、饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给3、康复期的护理：尽量减少脑力活动，可适当听些轻音乐，缓解紧张情绪4、功能锻炼：肢体瘫痪疾病功能康复训练，注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进