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护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关知识培训第一页，共34页。一、护理不良事件的定义一、护理不良事件的定义l是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理过失及事故、严重护理并发症非难免压疮、静件，包括护理过失及事故、严重护理并发症非难免压疮、静脉炎等、严重输血、输液反响、特殊感染、跌倒、坠床、管脉炎等、严重输血、输液反响、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件烫伤、自杀、走失等等情况。路滑脱、意外事件烫伤、自杀、走失等等情况。l要注意不良事件与不良反响的区别，不良反响是指按正常用法、要注意不良事件与不良反响的区别，不良反响是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病的过程中，发生与治疗目的用量应用药物预防、诊断或治疗疾病的过程中，发生与治疗目的无关的有害反响。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用无关的有害反响。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反响。药品及质量问题等情况所引起的反响。第二页，共34页。2021/11/143二、护理不良事件定性二、护理不良事件定性l1、护理事故：一级、二级、三级事故。、护理事故：一级、二级、三级事故。l2、护理过失：一般护理过失、护理过失：一般护理过失l 严重护理过失严重护理过失l3、护理不良行为：、护理不良行为：l4、无责上报、无责上报第三页，共34页。2021/11/144三、护理事故三、护理事故l 定义：定义：凡在护理工作中，由于不负责任，凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。残废或死亡等不良后果者。第四页，共34页。2021/11/145护理事故分类护理事故分类l一级事故：由于护理人员的过失，直接造成一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。病人死亡者。l二级事故：促使病人死亡或造成残废者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。l三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。第五页，共34页。2021/11/146四、护理过失四、护理过失l 定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术水平低而发生过失，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称为过失。第六页，共34页。2021/11/147护理过失分级护理过失分级l1、一般护理过失：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。l2、严重护理过失：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。第七页，共34页。2021/11/148护理过失评定标准护理过失评定标准l1.一般过失标准：一般过失标准：l1违反各项护理工作的操作规程，质量未到达标准要求，但未违反各项护理工作的操作规程，质量未到达标准要求，但未造成后果。造成后果。l2各种护理记录不准确，工程填写不全，不签全名，医各种护理记录不准确，工程填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。学术语不当，但尚无不良影响。l3不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何反不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何反响一般性药物，无不良影响。响一般性药物，无不良影响。l4标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。l5监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达33以下者。以下者。l6各种检查前准备未到达要求，尚未影响诊断。各种检查前准备未到达要求，尚未影响诊断。第八页，共34页。2021/11/149护理过失评定标准护理过失评定标准l2.严重过失标准：严重过失标准：l1执行查对制度不认真，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。执行查对制度不认真，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。l2护理措施未落实，发生非难免性二度压疮。护理措施未落实，发生非难免性二度压疮。l3实施热敷时造成二度烫伤，面积实施热敷时造成二度烫伤，面积体表体表0.2%。l4抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。l5监护失误，引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确，影响监护失误，引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确，影响诊断治疗。诊断治疗。l6监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达33以上者，局部坏死者。以上者，局部坏死者。l7术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。第九页，共34页。2021/11/1410五、护理不良事件上报及管理制度五、护理不良事件上报及管理制度l1.护理不良事件分为护理过失、护理事故、护理不良事件分为护理过失、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症压疮、烫伤、在院跌倒或坠床、护理并发症压疮、烫伤、管道滑脱、护理投诉及其他意外或突发事管道滑脱、护理投诉及其他意外或突发事件等。件等。l2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。事件的应急预案，并不断修改完善。第十页，共34页。2021/11/1411l3.发生护理不良事件后，当班护士应密切观发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，本着病人平安第一的原则，迅速采取补救措本着病人平安第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务科组织院内会诊进展救施，必要时报告医务科组织院内会诊进展救治，尽量防止或减轻对病人安康的损害，或治，尽量防止或减轻对病人安康的损害，或将损害降到最低程度。将损害降到最低程度。第十一页，共34页。2021/11/1412l4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。情节严后果，并按规定填写对应的报告单。情节严重的过失、投诉或病人自杀等突发事件应立重的过失、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部，其他不良事件即报告护理部，其他不良事件24小时内上报小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。见，尽量降低对病人的损害。第十二页，共34页。2021/11/1413l5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。l6.严格按照护理投诉管理制度热情接待、认严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予答复。重大护理投诉，上报度，一周内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案。医院备案。第十三页，共34页。2021/11/1414l7.科室组织护士进展讨论，分析发生原因，科室组织护士进展讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。提出处理意见和改进措施。l8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。如不按规定报告或有意隐励科室积极上报。如不按规定报告或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。l9.对科室上报的不良事件，护理部成员查看对科室上报的不良事件，护理部成员查看和认定，每月进展分析，制定防范措施。和认定，每月进展分析，制定防范措施。第十四页，共34页。2021/11/1415护理过失事故管理制度护理过失事故管理制度l1.建立护理过失、事故登记本，如实记录，标准管理。l2.发生过失或事故后，要本着患者平安第一的原则，迅速采取补救措施，防止和减轻对患者身体安康的损害或将损害降低到最低程度。第十五页，共34页。2021/11/1416l3.一旦发生过失或事故，当事人要立即向护一旦发生过失或事故，当事人要立即向护士长汇报，护士长要将发生过失经过、原因士长汇报，护士长要将发生过失经过、原因及后果在及后果在24小时内上报护理部，严重过失或小时内上报护理部，严重过失或事故先立即口头报告后填不良事件报告单上事故先立即口头报告后填不良事件报告单上报。如不按规定时间报告或有意隐瞒，事后报。如不按规定时间报告或有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重给予处理。经领导或他人发现，视情节轻重给予处理。第十六页，共34页。2021/11/1417l4.发生严重过失或事故的各种有关记录、检发生严重过失或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。l5.发生严重过失或事故的各种有关记录、检发生严重过失或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。l6.护理部定期每月或每季度进展过失分护理部定期每月或每季度进展过失分析，制定防范措施。析，制定防范措施。第十七页，共34页。2021/11/1418非惩罚性护理不良事件报告制度非惩罚性护理不良事件报告制度l为了鼓励护理人员及时、主动、方便地报告为了鼓励护理人员及时、主动、方便地报告影响病人平安的事故隐患或潜在风险，增强影响病人平安的事故隐患或潜在风险，增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定非惩罚性发生，持续改进护理质量，特制定非惩罚性护理不良事件报告制度。护理不良事件报告制度。第十八页，共34页。2021/11/1419不良事件报告的意义不良事件报告的意义l1通过报告不良事件，及时发现潜在的不平安通过报告不良事件，及时发现潜在的不平安因素，可有效防止护理过失与纠纷，保障病人平安。因素，可有效防止护理过失与纠纷，保障病人平安。l2不良事件的主动报告，有利于发现护理平安系统不良事件的主动报告，有利于发现护理平安系统存在的缺乏，提高护理系统平安水平，促进主管部门及存在的缺乏，提高护理系统平安水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。l3不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经历教训，以免重蹈覆辙。能从他人的过失中吸取经历教训，以免重蹈覆辙。第十九页，共34页。2021/11/1420不良事件报告的原则不良事件报告的原则l 坚持非惩罚性、主动报告的原则。鼓励护理人员主动、自愿报告护理不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。第二十页，共34页。2021/11/1421不良事件报告的时限不良事件报告的时限l早发现早报告，一般不良事件报告时间为早发现早报告，一般不良事件报告时间为24小时内；严重不良事件或情况紧急者应立即小时内；严重不良事件或情况紧急者应立即报告，在处理事件的同时先口头上报相关部报告，在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在门，事后在2448小时内填写对应的不良事小时内填写对应的不良事件报告单。件报告单。第二十一页，共34页。2021/11/1422不良事件报告处置流程不良事件报告处置流程l 采取护士长护理部逐级上报的原则。当发生护理不良事件后，当事人或知情人应立即向护士长报告，护士长填写对应的不良事件报告单报告护理部，一般不良事件要求24h内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后再补填对应的护理不良事件报告单。第二十二页，共34页。2021/11/1423不良事件报告的奖惩措施不良事件报告的奖惩措施 l1对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处分或奖励处理。l2凡发生不良事件不按规定报告或有意隐瞒不报的科室和个人，一经查实，视情节轻重给予当事人和科室相应的行政和经济处分。l3对不良事件首先提出建立性意见的科室或个人将给予一定奖励。第二十三页，共34页。2021/11/1424护理不良事件主动报告与管理方法护理不良事件主动报告与管理方法l不良事件分级：不良事件分级：l一警告事件一警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。进展过程中造成永久性功能丧失。l二不良事件二不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。l三未造成后果事件三未造成后果事件 虽然发生的错误事实，虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。果而不需任何处理可完全康复。l四隐患事件四隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。由于及时发现错误，未形成事实。第二十四页，共34页。2021/11/1425接收报告单位接收报告单位 l护理平安不良事件上报护理部，由护理护理平安不良事件上报护理部，由护理部登记、处理，将不良事件汇总报医务科，部登记、处理，将不良事件汇总报医务科，由医务科对全院不良事件分析评价，并与相由医务科对全院不良事件分析评价，并与相关部门讨论，提出改进意见。关部门讨论，提出改进意见。第二十五页，共34页。2021/11/1426上报流程上报流程l一上报形式 l1书面报告：发生护理平安不良事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗平安不良事件报告表一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。l2紧急 报告：仅限于在护理平安不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人第二十六页，共34页。2021/11/1427l二发生或者发现护理平安不良事件时，医务二发生或者发现护理平安不良事件时，医务人员除了立即采取有效救治措施，防止损害扩大外，人员除了立即采取有效救治措施，防止损害扩大外，应立即向所在病区护士长报告，同时采取适宜的形式应立即向所在病区护士长报告，同时采取适宜的形式上报至主管职能科室。上报至主管职能科室。l三各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查三各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，催促相关科室限期整改、落实，消除核实，做出处理，催促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。隐患。必要时上报分管院领导。l四如上报护理平安不良事件涉及四如上报护理平安不良事件涉及2个或个或2个以上个以上部门，由医务科协调相应职能部门共同解决，必要时召部门，由医务科协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。开部门间联席会议。第二十七页，共34页。2021/11/1428护理平安不良事件报告的自愿性、护理平安不良事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性保密性、非惩罚性l一自愿性：医院各科室、部门和个人有一自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与或退出的权利，提供信息报告自愿参与或退出的权利，提供信息报告是报告人部门的自愿行为。是报告人部门的自愿行为。l二保密性：报告人可通过各种形式记名二保密性：报告人可通过各种形式记名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。或匿名报告，相关职能部门将严格保密。l三非惩罚性：报告内容不作为对报告人三非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处分的依据，也不作为对所涉及或他人违章处分的依据，也不作为对所涉及人员和部门处分的依据。人员和部门处分的依据。第二十八页，共34页。2021/11/1429护理平安不良事件监管护理平安不良事件监管l护理平安不良事件上报管理实行医院质量与平安管理护理平安不良事件上报管理实行医院质量与平安管理委员会，护理部等相关职能部门、临床科室及病区参与的委员会，护理部等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。管理体系。l各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报护理平安不各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报护理平安不良事件案例，每百张床应至少良事件案例，每百张床应至少10例。对于护理平安不良例。对于护理平安不良事件科室应及时总结，提出科室质量与平安改进措施。事件科室应及时总结，提出科室质量与平安改进措施。l职能部门应对科室上报护理平安不良事件及时给予调查职能部门应对科室上报护理平安不良事件及时给予调查及核实，提出改进措施，每季度进展汇总，并提交医院质量及核实，提出改进措施，每季度进展汇总，并提交医院质量与平安管理委员会。医院质量与平安管理委员会应针对各职与平安管理委员会。医院质量与平安管理委员会应针对各职能部门上报的平安不良事件，每半年召开一次评估总结能部门上报的平安不良事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反响各职能部门，保证医疗质量持续改会议，分析结果及时反响各职能部门，保证医疗质量持续改进。进。第二十九页，共34页。2021/11/1430主动报告鼓励机制主动报告鼓励机制l医院鼓励职工主动上报医疗平安不良事医院鼓励职工主动上报医疗平安不良事件，每上报件，每上报1例，奖励例，奖励20元元第三十页，共34页。2021/11/1431护理不良事件报告流程：护理不良事件报告流程：发生不良事件 立即报告医生 查看患者情况 采取补救措施 严密观察病情变化 上报护士长 加强巡视 填写不良事件报告 准确记录 逐级上报科护士长、护理部 做好交接班第三十一页，共34页。2021/11/1432不良事件报告的方式：不良事件报告的方式：l1书面报告：发生护理平安不良事件书面报告：发生护理平安不良事件后后48h内，当事人或其他发现人员按照要求内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗平安不良事件报告表一式填写书面医疗平安不良事件报告表一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。后上报医务科汇总。l2紧急紧急 报告：仅限于在护理平安不良报告：仅限于在护理平安不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班上报医院总值班第三十二页，共34页。2021/11/1433资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱