2017年护理质量管理方案.doc

护理质量方案 2017年度关于调整质量管理委员会的通知各科室： 为进一步提高我院护理质量，确保护理安全，根据我院人事变动，经护理部研究，对护理质量管理委员会成员给予调整。现将调整后的护理质量管理委员会成员名单通知如下： 组织：主任委员办公室设在护理部工作任务护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。工作制度：经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 护理部 2017.01.132017年护理质量管理方案护理质量管理是护理管理的核心，是病人安全的保证，为提高护理质量，切实履行护理部-病区二级质控管理职能，确保病人安全，根据江苏省二级妇幼保健医院评审标准及细则、江苏省优质护理服务实施方案中对护理质量相关要求，结合我院去年质量管理中发现的问题，护理质量管理委员会经过讨论，对部分护理质量标准进行重新修订，明确质控目标，重视重点问题的整改追踪，制定2016年护理质量管理方案，达到提高护理质量内涵、实现质量持续改进的目的。一、调整质量管理组织（一）全院性的护理质量安全管理委员会主任、委员：名单详见文件（二）各病区成立护理质量安全管理小组，护士长任组长（三）职责 主任：制订护理质量管理方案并不断完善，并对全院护理质量进行全程控制，定期组织召开质量管理委员会会议。协助护理质量管理方案的制订；帮助院各质量管理小组对全院护理质量进行检查、评价，并提出改进措施；不定期参加分管病区内护理质量分析会，指导各护理单元完成本单元的护理质量管理。委员：协助护理质量管理方案的制订；按下列分工定期做好所属条线的护理质量检查、评价，并提出改进措施；完成科室不良事件的分析及追踪。病区质量管理小组：全面负责所在单元的护理质量管理。二、质量目标（详见附件）三、院各质量管理小组分工及职责1.质量管理委员会下设基础护理质量组，基础护理质量组包括基础护理组、病区管理、文件书写、母乳喂养、消毒隔离、抢救药品物品、特、一级护理组、优质护理共8小组。2. 各小组中带的为组长，组长负责制订质控计划，小组按照护理质量检查计划每季完成全覆盖及持续改进，检查前组长必须召开小组会议，布置检查工作，提出检查要求，组员吃透标准，本着公平、公正、客观的态度进行检查，对检查存在问题本着谁检查谁追踪的原则由检查者追踪整改结果，月底前完成对原始资料存在问题、原因分析、整改措施的汇总及数据分析图表上报，通过对检查结果分析，找出优先级存在问题，确定质量改进重点，必要时提请质量与安全管理委员会讨论。四、质量管理具体要求（一）全院护理质量管理，可分为日常护理质量管理、夜间护理质量管理、节假日护理质量管理。日常护理质量管理：基础质量组、危重症护理组、临床能力分级护理质量组每季全面覆盖检查，其他专科小组制定考核表，每半年全面检查一次，病区安全组根据护理部计划每半年检查一次围手术期护理、安全输血。各考核组采用针对问题提出改进方案再进行督查的方法进行管理，每小组根据每季度考核结束对各科考核均合格的条款进行整理，重新制定新的考核表进行考核（新表发护理部审核通过），具体如下：1考核时间：按季度进行考核，每季度的前2个月进行全面考核，后1个月为重点内容检查及持续整改检查（包括院质量组检查存在问题及科室自查的主要问题），组长于检查前上报质控计划，包括质控时间、重点内容。2.具体数量如下：基础护理每次查4人，病区危重必查；文件书写（在院病历）每病区查4份，以一级危重为主；临床能力分级护理质量组每季度每科考核3人（原则上年资从低到高考核，被考科室提前与考核组预约，科室做好安排，可一次考核完，考核材料季度汇总）；危重症护理考核组负责全院危重病人的考核。3.考核要求：各条线每季度必须找出至少一项主要问题，每季扣分至少达3人次。4为逐步提高护理质量，及时解决护理隐患，提高护士发现问题的能力，科室每月填写发现问题上报表及病情观察存在问题上报表（下月5号前发护理部OA），护理部每季度进行分析并进行奖励。护理部对科室发生的不良事件进行分级，2级以上通知科护士长参加科室讨论，护理部对不良事件进行季度分析。5考核中若发现不足，填写护理质量改进通知单，并及时与本科室护士长说明，科室护士长进一步追查原因，提出整改措施并督促改正。6护理服务满意度：护理部每季度抽查科室的出院病人满意度（每科10人），并与科室奖金挂钩。7护理部将不定期邀请外院专家对我院进行质量检查，表现优秀者奖励。 计分方式：定期考核及不定期考核中所有存在问题扣分均计入当季所属条线总分，以此计算当季合格率。护理部及护士长不定期对各条线护理质量进行抽查，并纳入条线总分。夜间护理质量管理：1夜间质量的检查采用护理部确定检查病区及检查内容（不定期），值班护士长按要求进行检查的方式进行，同时值班护士长将结果于第二天汇报护理部，护理部完成对夜间质量检查原始资料的整理、存档及检查结果的汇总分析。2值班护士长在值班期间应确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决夜间突发事件，协助抢救危重病人。3各科室护士长及护理部应不定期抽查夜间质量，可通过查阅录像等方式，了解夜间护理工作质量。 节假日护理质量管理：1各病区在节假日期间应合理排班，并将排班表上传至护理部审核批准。2护士长在节假日期间应指定专人负责本科室当天的护理质量。3护士长在节假日内应保持通信通畅，及时处理科室内突发事件。4值班护士长确保在院，并保持手机通畅，及时发现并解决突发事件。5护理部在节假日内安排相关人员值班，及时解决护理条线突发事件，并不定期检查科室内护理质量及各项规章制度执行情况。（二）各病区质量管理：1各病区成立护理质量管理小组，3-5人组成，护士长任组长，全面负责本病区护理质量管理，制订本病区护理质量管理方案。同时护理部根据实际情况要求部分科室实行临床能力二科合并考核。2质量管理小组每月对本科室护理质量进行全面检查、评价，对存在问题提出整改措施，及时跟踪检查整改情况。3护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核结果向本单元全体护士反馈，根据频次表找出影响科室质量的主要问题，并对主要问题进行分析，提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后的情况进行检查。填写科室主要问题上报表，每月5号前以电子档上报护理部（OA）。4护士长将质量分析会的具体时间告知护理部，护理部主任选择性参加，每科每年至少参加一次。5各科护士长将每月考核结果记录后保存。6考核要求具体如下： （1）分级护理质量：第一、三季度覆盖病区所有护理人员，第二、四季度重点抓考核成绩不佳人员，但总量控制，每周至少考核一人。原则上需由护士长亲自考核，人员较多科室可酌情分配至能力较强的组长进行考核。（2）基础护理：每月考核10人，危重必查，一级护理至少5人。（3）文件书写：护士长每月至少完成10份出院病历，以危重病人和一级护理病人为主，死亡病历必查。（4）抢救物品、药品每月均需全面检查二次，同时应对八盘内抢救药进行抽样检查，由质控护士及护士长每月按项目抽查，护士长抽查急救车后有记录；抢救技能每月抽考2人，根据科室制定的急救案例由护士长考核。（5）病区管理、消毒隔离，每月考核覆盖至少2次。（6）安全管理，每月考核覆盖至少2次。其中，围手术护理每月覆盖考核2次，安全输血每月覆盖考核1次（均用专项考核表，实地查看考核，无此2项考核可不考）。（7）服务满意度，每月抽查出院病人、住院病人共40人次。（8）其他项目考核，可自行安排，如各班职责完成情况、劳动纪律、收费准确率等，但必须制订表格，有记录。（9）日常考核：护士长有计划的根据护理部日重点考核内容及频次要求进行考核，每月做到全覆盖，日重点和随机发现的问题均记录于护士长日常考核本上。（10）常规考核和日常考核中发现的问题，月底进行统计，制定发生问题频次表，上月存在主要问题的改进考核及专科指标需在频次表上体现。（11）常规考核中存在问题整改均在当月的资料中体现，考核时间可安排在当月或下月上旬。 （12）科室发生不良事件，按要求上报护理部，根据分级要求，达到2级的邀请护理部主任参加安全会议，并对制定的整改措施进行检查（一个月内）。五、持续改进方法1.科室各质量管理小组对每月存在问题（包括院质量管理小组检查中发现的问题）提出改进措施，在下月检查中重点体现，并填写病区护理质量分析及反馈表，交科护士长审阅，同时，对操作不规范现象及人员在本月内连续跟踪考核（考核内容体现在当月考核表中），督促改正。2.护理部对各科室上报的主要问题上报表按条线进行汇总整理后交给院质量组，院质量组负责对科室的主要问题整改情况进行追踪检查。3护理部、科护士长针对护理工作中薄弱环节，不定期检查，对全院季度的主要问题整改和新规范进行追踪检查。4护理部每季组织召开院质量管理委员会会议，对存在的影响护理质量的重点问题进行讨论并提出改进意见；定期（原则上每月）召开护理质量管理委员会扩大会议（全体护士长参加），反馈考核结果及改进方法；每季度召开全院质量分析会，对重点问题进行分析及宣布整改方案；年底组织召开质量持续改进会议，对本年度质量管理方案、考核标准、考核方法及整改方法等进行讨论，听取各方面意见，修改质量方案、质量标准等，促使护理质量逐步提升。六、质量标准（见后面）全院护理质量管理及各单元护理质量管理均采用同一标准。 护理部2017年1月 附件2：2017年院各质量管理小组分工 月护理统计资料一、 工作量统计 1、门诊输液室：小儿输液 人次，成人输液 人次，肌肉注射 人次，阴道冲洗 人次，药物流产 人次，抢救病人 人次，输血 人次，死亡 人，满意率 。其它（输液输血反应并发症等） 二、 护理查房 次，内容是 三、业务学习内容： 四、不良事件上报 例五、收到表扬信 件，点名表扬护士 杜绝缺陷 次， 经过 六、 本月完成文章 篇，题目 作者 月护理质量各项指标评价记录门诊管理： 次数 合格 合格率 急救物品： 次数 合格 合格率 感染控制： 次数 合格 合格率 药物管理： 次数 合格 合格率 患者安全目标管理： 数 合格 合格率 护理人员管理及分层培训：数 合格 合格率 现场督查： 数 合格 合格率 优质护理： 数 合格 合格率 基础操作： 数 合格 合格率 临床护士工作能力考核：数 合格 合格率 病人满意度：调查问卷 数 合格 合格率 门诊管理质量评价标准 检查者： 检查时间：项目查看记录标准分 检查科室扣分标准 环境管理17项1、门诊定时开窗通风，床单元清洁整齐，病室窗帘、隔帘清洁整齐2一项不符合扣2分2、门诊走道无杂物、无痕迹，清洁光亮2一项不符合扣1-2分3、门诊陈设规范，门旁有责任医师、护士姓名2一项不符合扣1-2分4、门诊床周无便器、杂物、地面清洁不滑2一项不符合扣1-2分5、护士站：清洁规范各种物品定点放置，无个人生活用品2一项不符合扣1-2分6、值班室：保持整齐清洁，桌面窗台清洁无积灰2一项不符合扣1-2分7、治疗室：治疗桌、治疗柜内的物品放置规范有序2一项不符合扣1-2分8、治疗车清洁，物品的放置整齐规范2一项不符合扣1-2分9、库房：规范整齐，物品分类放置，账物相符2一项不符合扣1-2分10、浴室：保持清洁，按时开放，维修及时2一项不符合扣1-2分11、厕所：无垢污臭味，地面无积水，有安全标识，使用防滑垫2一项不符合扣1-2分12、处置室：物品分类放置，终末处理符合要求2一项不符合扣1-2分13、污洗室：清洁规范，无杂物2一项不符合扣1-2分14、配餐间：清洁规范，无杂物2一项不符合扣1-2分15、茶水间：安全标识齐全（开水、防烫伤、防滑），使用防滑垫2一项不符合扣1-2分16、门诊安静噪音低，电视机按规定时间开放2一项不符合扣1-2分17、探陪人管理秩序良好2一项不符合扣1-2分规章制度4项18、对开展的新项目、新技术有相应护理常规，并及时补充完善4一项不符合扣1-2分19、有行政安全查房，督查记录完整4一项不符合扣1-2分20、有专科临床路径与单病种护理质量控制制度、流程，并落实到位5一项不符合扣1-2分21、有专科护理常规和操作规范，能体现专业性和实用性，并及时修订5一项不符合扣1-2分物资管理5项22、有保障常用仪器、设备和抢救物品（监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等）使用的制度与流程，有使用中可能出现意外情况的处理预案，护士掌握并日常维护到位5一项不符合扣1-2分23、各类仪器保持清洁，存放合理，有相应SOP4一项不符合扣1-2分24、各类仪器定期检查，按时强检，及时更换，有记录4一项不符合扣1-2分25、门诊常备物资充足，存放合理，处于备用状态4一项不符合扣1-2分26、被服管理：专人负责，每月清点并记录，定时补充，数量充足4一项不符合扣1-2分质量监测3项27、定期进行护理查房，护理病历讨论、护理会诊并落实促进持续改进5一项不符合扣1-2分28、 科室有护理质量管理与持续改进方案并实施5一项不符合扣1-2分29、 护士知晓科室护理质量改进项目与整改措施5一项不符合扣1-2分安全管理3项30、 氧气筒上套上架，空满标识，四防标识在位。4一项不符合扣1-2分31、保持用电安全，禁止患者使用自带电器，如电水壶、电饭煲、电插板等4一项不符合扣1-2分32、科室有安全防火预案，定期进行安全检查，及时发现护理安全隐患4一项不符合扣1-2分得 分抢救药品、器材应急能力质量评价标准 检查者： 检查时间：项目 标 准 内 容标准分 检查科室扣分标准 抢救室 4项1、抢救车上禁止放杂物，抢救室整洁、规范2不整洁扣0.5分，不规范扣0.5分2、常用及抢救仪器设备和抢救物品有使用制度及流程2无使用制度扣1分，无流程扣1分3、各种抢救药品、器材做到“五定”（定位、定数、定人、定时消毒核对、定期维修）5一处不符合要求扣2分4、按要求封存，封存条记录清晰、规范，双人查对签名2未双人查对扣2分，未签名扣1分,签名与实际查对人员不符扣2分抢救 物品 药品 6项5.急救物品、药品有交接并记录，每周总查、签名完整5无交接记录不得分，帐物不符合扣2分 ，未总查扣2分 6.治疗用物齐全，无过期。6一项不齐全扣2分过期不得分7.抢救车内有药品、物品定位标识。4药品无效期标识或标识不规范，1分/支8、按标识上规定的数量、位置摆放。5一项摆放不规范扣2分9、药品标签清晰、效期标识规范、无变质过期6药品标签不清晰扣1分/支，效期标识不规范扣1分/支，药品变质扣2分/支，过期不得分10、液体按规定准备齐全，在有效期内5缺一瓶扣2分，无瓶签、无瓶套扣1分/瓶，过期不得分 抢救 器材 8项11、中心供氧装置性能良好4性能不良不得分12、氧气瓶上架上套，有“空”“满”标志；氧气使用做到“四防”4一项不符合要求扣1分，“一防”未做到扣0.5分13、氧气表性能好，湿化瓶、吸氧管准备齐全，湿化瓶干保存4一项不符合要求扣1分，影响应急不得分14、吸引装置性能良好，清洁无灰尘5性能不良不得分，一项不符合要求扣1分15、吸引瓶、管道清洁，无霉迹2一项不符合要求扣1分16、简易呼吸气囊、气管插管等用物齐全功能良好6一件不符合要求扣2分，影响应急使用不得分17、血压计、听诊器、手电筒等准备齐全、性能良好、方便适用6一件不符合要求扣2分18、使用后终末处理规范2终末处理不彻底扣1分，未处理扣2分抢救 技能 4项19、护士掌握抢救药品的种类、剂量、用法6一种药品不掌握扣1分20、护士熟悉仪器的性能及使用方法，掌握常用抢救技能6一项不掌握扣2分21、护士掌握公共及专科抢救流程6掌握不好酌情扣1-6分22、常用及抢救仪器使用中出现的意外情况有处理预案及措施并掌握7无处理预案扣2分，掌握不好酌情扣1-6分 得 分 责任护士门诊感染控制质量评价标准 检查者： 检查时间： 项目标 准 内 容标准分 检查科室扣分标准制 度 与 流 程6项1、护理人员掌握执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度2违反操作规范扣2分2、护理人员知晓不同传播途径疾病的标准预防措施，并正确实施2违反操作规范扣2分3、按需配备防护用品（如手套、口罩、帽、防护服、防护眼镜、鞋套等），定点放置，护理人员知晓并掌握使用方法2未按要求配置扣1分，不知晓使用方法扣1分4、护理人员掌握职业暴露（针刺伤等）的处理流程2不知晓扣2分5、护理人员知晓多重耐药菌感染预防与控制措施，知晓医院感染暴发报告及处理流程2不知晓扣2分6、护理人员掌握各种物品的消毒方法2不知晓扣2分人 员 环 境 管 理9项7、护理人员掌握洗手指征并落实，指甲清洁、修剪整齐，洗手符合规范要求4一项不落实扣2分8、手卫生设施齐全，手快速消毒液在有效期内使用4不符合规定扣2分9、门诊每日开窗通风2次，每次20-30分钟2未做到扣2分10、治疗室、换药室整洁，每日进行空气消毒，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，每半年强度监测，记录齐全4一项不符合要求扣2分11、各种清洁用具（擦布、扫把、拖把、桶）有区域标记，分开清洗，悬挂晾干2一项不符合要求扣1分12、换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点2未按要求处置扣2分13、及时进行床单位消毒。2未按要求处置扣2分14、特殊感染、多耐患者，落实隔离措施，有隔离标识，传染病人污染物品分类处置4未按要求处置扣2分15、疑似或确诊朊病毒、气性坏疽及突发不明的传染病病原体污染的病人使用的一次性物品应双层密闭封装处理，可重复使用的诊疗器械等物品，使用双层密闭包装并标明感染性疾病名称4一项不符合要求扣2分医疗用品器械管理8项16、无菌柜柜面清洁干燥，柜内物品归类放置、统一标识、摆放整齐4不符合要求扣2分17、一次性无菌物品专柜或专架放置，距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm包装完整，灭菌与失效时间清晰，按时间先后顺序摆放，无过期5一项不符合要求扣5分18、一次性无菌物品进入无菌柜应拆去外包装，专盒存放，标识明确，小包装完整、清洁，灭菌与失效时间清晰，一经打开及时使用，不得再次放回无菌柜5一项不符合要求扣5分19、重复使用的诊疗器械、器具集中供应室管理5未按要求处置扣5分20、各种医疗用品使用时严格执行一人一用一消毒，一人一带，一床一巾，一桌一布，体温计一人一支一消毒4一项不符合要求扣2分21、正在使用的仪器、公共用品、办公用品每天用清水或75%酒精擦拭一次3未按要求处置扣2分22、非一次性湿化瓶液使用灭菌注射用水，每天更换；湿化瓶（包括一次性）每周换瓶一次，注明更换日期4一项不符合要求扣2分23、治疗车物品摆放合理，上层为清洁区，下层为污染区4未按要求放置扣2分消毒剂 管理3项24、消毒剂定位、上锁管理，与清洁用品分开放置，护理人员掌握配制及使用方法，保持有效浓度，标明配制时间4不掌握方法扣2分，浓度不达标扣2分25、使用中的原装消毒液（500ml碘伏、酒精1个月，50-60ml碘伏、酒精1周，碘伏棉签48h，酒精棉签24h）标明开启、失效时间，在有效期内使用，密闭保管5过期扣5分26、使用中的无菌容器（无菌持物镊及缸4h，无菌碘伏棉球缸1周2次，无菌生理盐水缸24h）标识清楚，有起止时间，在有效期内使用，有污染及时更换5一项不符合要求扣2分医疗废弃物管理4项27、医疗废弃物按要求分类收集，定点存放，标识明确，在科室存放时间不得超过24小时，交接记录齐全4一项不符合要求扣2分28、医疗废弃物装载量不超过包装袋/盒的3/42未做到扣2分29、各类废弃物包装袋/盒完整、封口紧实严密，包装袋/盒贴有标签，注明科室名称、日期、类别及需要的特别说明等4一项不符合要求扣2分30、锐器放于锐器盒内，48小时更换，超过装载量3/4随时更换2未做到扣2分得 分责任护士药物管理护理质量评价标准检查者： 检查时间： 项目标 准 内 容标准分 检查科室扣分标准药品及环境10项1.所有药物标签清晰、规范（内服及针剂要求有药名、剂量、浓度、效期等）5现场查看一项不合要求扣1-5分2.备用药物种类及量与药剂科备案相符；所有药物在效期内，无变色、变质53.内服、针剂、外用等药物分类放置无混放，按需避光54.高危药品单独存放，有高危药品标识等，符合高危药品管理制度要求55、麻醉药及第一类精神类药品做到五专管理：专人、专柜、专锁、专册、专处方，班班交接并记录，使用后登记规范56.第二类精神类药品设置基数，做到四专管理：专人、专柜、专锁、专处方，班班交接并记录57.对包装相似、听似、看似、一剂多规或多剂型药物，易混淆药物做到分开放置，标识醒目，有警示标识58.冰箱内药品分类放置，标识醒目，冰箱温度（2-8）每班监测并记录，符合药物存放要求59.大输液储存适量，放在阴凉处，按效期的先后顺序摆放并使用510.药柜及发药车清洁整齐无灰尘，药匙、碾药盅、量杯用后清洗，保持干燥清洁5流程及环节11项11.护士知晓并能正确执行口服、注射、输液查对制度5现场查看提问护士知晓情况，一项不合要求扣1-5分12.护士知晓并正确执行口服给药护理工作流程、病人用药及治疗反应护理工作流程513.患者用药及时，口服用药做到看服入口（质控时追踪白班、夜班）514.稀释液、配制药液、封管液等有开启日期、时间及用途（使用时间:非抗生素药配制后1h,青霉素(类抗生素)15分钟，其他抗生素30分钟）515.胰岛素专盒存放，未开启的胰岛素和笔芯冰箱冷藏保存；已开启的有起止日期，最长保存4周，存放与管理符合胰岛素使用及管理规定516. 科室有新药、专科特殊用药使用说明217.使用A类高危药品时有警示标识，双人签字518.根据病情及药物性质调节输液滴速，实际滴速与输液执行单记录相符，允许范围在10滴/分519.使用易过敏的药物，护士要知晓药物敏感试验结果，并做好患者宣教，标识正确520.护士知晓药物不良反应上报流程321.护士知晓用药期间紧急意外情况的应急预案及流程（如发生药物不良反应、过敏性休克、化疗药外渗、静脉炎的应急预案及流程等）5得 分贯彻患者安全目标管理质量评价标准检查者： 检查时间：项目标 准 内 容标准分 检查科室 扣分标准 正确识别患者身份6项1、 不能仅以床号作为患者身份唯一标识，至少同时使用两种以上 方法，如床号、姓名、住院号，护士能够掌握并规范实施5酌情1-5分2、精神障碍或儿童及无法自述个人信息的可由家属代为陈述3未按要求实施扣3分3、在各关键流程中，如转科、手术等，均有患者识别双向核查交 接程序与记录文件5无相应措施不得分，记录不全扣2分4、腕带信息齐全（姓名、性别、床号、住院号、年龄、科别、核对人），对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志5未佩戴不得分，信息不对一处扣1分，无特殊标识扣2分5