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危重症病人病情观察与护理.ppt
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1、危重症病人的病情观察危重症病人的病情观察与护理与护理中心中心ICU专科护士培训专科护士培训危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食
2、。多有食欲不振或不能进食。病情观察目的病情观察目的为疾病的诊断和护理提供依据为疾病的诊断和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归,做到心中有判断疾病的发展趋向和转归,做到心中有数数及时发现危重症或者并发症及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化防治危重症者病情恶化五勤:五勤:勤巡视勤巡视 勤观察勤观察 勤思考勤思考 勤询问勤询问 勤记录勤记录病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察一、一般情况的观察二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.1.发育与体型发育与体型2.2.饮食与营养饮食与营养3.3.面容与表情面容与表情4.4.体位体位5.5.姿势与步
3、态姿势与步态6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜7.7.呕吐物呕吐物8.8.排泄物排泄物二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察1 1、神经系统的观察、神经系统的观察1)意识状态的观察意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。障碍的程度。意识障碍程度的判断:意识障碍程度的判断:嗜睡:病人呈持续睡眠状态
4、,但可被声音、嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。意识模糊:病人表现对时间、地点、人物意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、昏睡:病人处于沉睡状态,仅能
5、被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。激停止,立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、可分为:浅昏迷、深昏迷深昏迷意识障碍程度的判断(意识障碍程度的判断(2)意识障碍程度的判断(意识障碍程度的判断(3)浅昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失病人的随意运动丧失,对周围事物对周围事物声音强光刺激均无反应声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦仅对强刺激有痛苦表情或动作表情或动作,各生理反射存在各生理反射存在,大小便潴留大小便潴留或失禁。或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反
6、应,全身肌肉深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰松驰,各生理反射消失各生理反射消失,大小便失禁。大小便失禁。轻度昏迷:轻度昏迷:13-1413-14分。分。中度昏迷:中度昏迷:9-129-12分。分。重度昏迷:重度昏迷:3-83-8分。分。GCS评分睁眼反应(E)语言反应(V)肢体运动(M)4分:自然睁眼分5分:回答正确6分:遵嘱动作3分:呼唤睁眼分4分:回答错误5分:定位动作2分:刺痛睁眼3分:可说出单字4分:刺激回缩1分:刺激无反应2分:可发出声音3分:疼痛屈曲C分:肿胀睁不开1分:无任何反应2分:刺激伸直 T分:插管或气切无法发声1分:无任何反应瞳孔的观察瞳孔的观察正常瞳孔:呈圆形,
7、两侧等大等园,位置正常瞳孔:呈圆形,两侧等大等园,位置居中,边缘整齐,在自然光线下,直径约居中,边缘整齐,在自然光线下,直径约为为25mm25mm,两侧调节反射相等,对光反射灵,两侧调节反射相等,对光反射灵敏,并与光亮处瞳孔缩小,昏暗处散大敏,并与光亮处瞳孔缩小,昏暗处散大瞳孔缩小:病理情况下,瞳孔直径小于瞳孔缩小:病理情况下,瞳孔直径小于2mm2mm称为瞳称为瞳孔缩小,小于孔缩小,小于1mm1mm称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药,氯丙嗪,吗啡等药物中毒;常见于有机磷农药,氯丙嗪,吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期单侧瞳孔缩小提示同侧小
8、脑幕裂孔疝早期瞳孔散大:瞳孔直径大于瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm5mm。双侧瞳孔散大常见。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;单侧瞳孔散于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。疝的发生。两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变,如脑外伤、两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤等。脑肿瘤等。对光反射迟钝或消失:常见于对光反射迟钝或消失:常见于昏迷昏迷患者。患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失:如果同时伴有瞳孔散大、固定、对光反射消失:如果同时伴有心跳、呼吸停止,则表明患者已经死亡心跳、呼
9、吸停止,则表明患者已经死亡循环系统的监护循环系统的监护u目前对危重病人大都采取重症监护。目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察,每征进行动态观察,每15153030分钟检测分钟检测一次;同时还要加强心电监护、中心一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察静脉压及末梢循环的观察,根据生命体根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。时采取必要的措施。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察1)心率(心率(
10、HRHR):成人):成人60-10060-100次次/分。窦性分。窦性心率心率6060次次/分,正常时见于运动员、老年分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。钾高、甲减、洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分,分,常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。循环系统的观察(循环系统的观察(2 2)2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心规则,最常见的心律失常是期前收缩
11、和心房颤动。房颤动。循环系统的观察(循环系统的观察(3 3)3)脉搏:脉搏:A.A.节律异常节律异常间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个点三个“不不”字:字:心律完全不规则,心率心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤。常见于心房纤颤的病人。颤的病人。循环系统的观察(循环系统的观察(4 4)3)脉搏:脉搏:B.B.强弱异常强弱异常洪脉:脉搏强而大,如发热。洪脉:脉搏强而大,如发热。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全细脉
12、:脉搏细而弱,如休克、心功能不全交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察(循环系统的观察(5 5)脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量数脉搏数脉搏3030秒乘以秒乘以2 2。若发现病人脉搏短绌,应由若发现病人脉搏短绌,应由2 2名护士同时测名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心量,一人听心率,另一人测脉搏,
13、由听心率者发出开始或停止口令,计时率者发出开始或停止口令,计时1 1分钟,记分钟,记录方式为心率录方式为心率/脉率,如脉率,如110/82110/82次次/分钟。分钟。循环系统的观察(循环系统的观察(6 6)4)血压血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压,舒张压60-90mmHg,脉,脉压差压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位体位影响:立位坐位 卧位卧位 部位影响:右上肢左上肢部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢,下肢上肢上肢2040mmHg。循环系统的观察(循环系统的观察(7 7)5)中心静脉压中心静脉压/CVP (Central V
14、enous Press):代表右心房或上下腔):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。标。正常值为:正常值为:512H2O。中心静脉压监测的适应症中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。快速补液
15、、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP 意义意义正常值及临床意义:正常值及临床意义:CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。(1 1)CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超负荷。血容量超负荷。CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析,在结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和临床麻醉和ICUICU中,对病人右心功能和血容中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。量变化的评价有很高的参考价值。CVP与与BP变化的关系及处理变
16、化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好,心收缩力良好,血容量不足血容量不足适当补液,注意适当补液,注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多强心剂、纠正酸强心剂、纠正酸中毒、扩张血管中毒、扩张血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩,肺循环阻力缩,肺循环阻力增高增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-1816-18次次/分,节律规则。
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