ECMO中凝血检测管理(可编辑修改).ppt

ECMO中凝血检测管理中凝血检测管理Complications Top 3:1.Bleeding 44.4%2.Infection 37.8%3.Oxygenator plasma leakage/hemolysis 35.6%抗凝抗凝ECMOECMO成功的第一步成功的第一步对凝血机制认识的进展对凝血机制认识的进展机体凝血与抗凝血的平衡机体凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶11 凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a、（TF）TF-、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统血栓形成由外源性途径开始血栓形成由外源性途径开始内源性途径内源性途径内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径外源性途径外源性途径Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832IIa因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用 内源性凝血内源性凝血内源性凝血内源性凝血途径途径途径途径外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Monroe DM,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:41-48ECMO期间凝血系统的变化特点期间凝血系统的变化特点 ECMO中外源性凝血途径的激活在启动凝血过程时起重要作用接触性凝血途径参与了凝血的发展和维持ECMO抗凝必要性抗凝必要性ECMO系统涂层系统 非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放ECMO中的抗凝策略中的抗凝策略 降低血液表面的相互作用降低血液表面的相互作用一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附。如果管道用 albumin/FFP预处理,将大大降低上述黏附反应的程度。使用涂层管道。使用抗凝剂使用抗凝剂肝素：肝素：ECMO中的主要抗凝剂硫酸粘多糖，带负电荷分子量 3,000-30,000从牛肺或猪肠粘膜猪肠粘膜中提取肝素类抗凝作用位点肝素类抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Mackman N.NATURE.2008;451:914-918组织因子组织因子组织因子组织因子普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa抗抗抗抗IIaIIa活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高各类肝素分子量各类肝素分子量各类肝素分子量各类肝素分子量抗抗IIa活性与肝素分子量相关活性与肝素分子量相关抗抗抗抗XaXa活性活性活性活性1 IU/ml 1 IU/ml 时时时时的抗的抗的抗的抗IIaIIa活性活性活性活性Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:955962肝素管理肝素管理监测ACT：正常值 90-130 second 初始剂量：100U/bolus（0.5-1.0mg/kg）预充液内肝素5mg/500ml（725 U/500ml）维持剂量：泵注速度：10-60u/hr 范围：无活动出血：ACT 160200s 有活动出血：ACT 130160s肝素应用肝素应用辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。停ECMO前加大肝素量鱼精蛋白快速中和 肝素应用肝素应用不能终止已经发生的凝血反应不能终止已经发生的凝血反应因此肝素用于预防凝血。因此肝素用于预防凝血。抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度肝素补充：滴定原则肝素补充：滴定原则 肝素个体化 每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄4、肝肾功能不全延长了肝素的作用5、尿量的排除对ACT影响很大AT lll缺乏缺乏-预充预充FFP危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。长时间CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。HIT两种类型轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大危重型:发生在输注PLT后3-5天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血PF4抗体形成停用肝素更换抗凝剂：Argatroban直接的凝血酶抑制剂预后相对较好化验检查项目化验检查项目化验检查是化验检查是ECMO及其它治疗的依据及其它治疗的依据u红细胞 维持Hb100g/L是必要的 应根据血液测定结果及时输入新鲜红细胞。u血小板 维持其血液水平7109/。ACT监测监测生理值90-120s无活动性出血，维持160-200s活动性出血，维持130-160s凝血功能检测凝血功能检测全血激活凝血时间全血激活凝血时间(ACT)监测监测每1-2h监测一次 生理值90-130s 无活动性出血，维持160-200s 活动性出血，维持130-160s肝素类对肝素类对ACT影响可反映其抗影响可反映其抗IIa活性活性普通肝素、达肝素对普通肝素、达肝素对普通肝素、达肝素对普通肝素、达肝素对ACTACT的影响的影响的影响的影响药物浓度药物浓度药物浓度药物浓度(U/ml)(U/ml)y=134.07x+136.58y=134.07x+136.58 r=0.99 r=0.99y=60.6x+129.52y=60.6x+129.52 r=0.99 r=0.99普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素Marmur JD,et al.J Am Coll of Cardiol.2003;14:394402达肝素达肝素达肝素达肝素ACT(秒秒)ACT管理注意事项管理注意事项取样本位置，防止肝素污染及时检测同批次检测试剂盒使用同一台ACT仪检测不同仪器测定值可能有差异出血出血判断 肉眼所见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验）出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板计数下降 TEG针对性处理出血原因局部止血困难：插管处、外科手术创面局部固定不当或插管时周围组织止血不彻底心外科体外循环术后ECMO过程中侵入性操作全身肝素化和凝血功能障碍28保护凝血机制 维持凝血成分：FFP、PLT、白蛋白 维持肝素抗凝 减少凝血因子消耗外科处理活动性出血减少不必要的穿刺保护呼吸道和消化道黏膜完整避免脑缺氧出血的处理难控性出血高流量下可考虑停肝素终止ECMO警惕DICHITT患者更换抗凝剂 阿库曲班出血出血1.降ACT从200-220秒到150秒左右2.补充PLT700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.输注FFP、冷沉淀、氨甲环酸、VII5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）血栓形成部位：泵头，膜肺，管路接头，管路中表现：转数与流量不相符，出现血色素尿，听诊器听到泵的异常声音，手电观察到血栓血栓形成原因抗凝不足 ECMO期间患者凝血功能不稳定 肝素代谢变化：利尿、超滤DIC早期输入血液制品没有同时提高抗凝ACT监测不及时血流速度慢血栓形成预防与处理完善抗凝常规 ACT180220 输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝根据肝素代谢调整抗凝选择涂层管道维持ECMO大循环足够血流量ECMO管路避免有死角更换局部或整套管路目标尽量减少血栓尽量减少血栓形成而又不增形成而又不增加出血的危险加出血的危险!