ICU常见病护理常规.ppt

ICU常常见疾病疾病护理常理常规2024/5/27 周一1.主要内容主要内容v1.收治范围v2.ICU护理常规v3.ICU常见疾病护理常规2024/5/27 周一2.一、收治范一、收治范围1.各种复各种复杂大手大手术后病人，尤其后病人，尤其术前有合并症或前有合并症或术中生中生命体征不命体征不稳定者定者如肝如肝肾移植移植术后、心后、心脏外科及外科及颅脑后后；2.各种原因急性呼衰或慢性呼衰急性各种原因急性呼衰或慢性呼衰急性发作或其他需要呼作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人；吸管理和呼吸支持的病人；3.各种各种类型的休克；型的休克；4.心功能不全或有心功能不全或有严重心律紊乱；重心律紊乱；5.严重复合性重复合性创伤；6.器官移植器官移植术后；后；7.经治治疗可望恢复的可望恢复的MODS患者；患者；2024/5/27 周一3.一、收治范一、收治范围8.某些意外灾害性疾病，如各种中毒、溺水、触某些意外灾害性疾病，如各种中毒、溺水、触电等；等；9.各种原因心跳呼吸各种原因心跳呼吸骤停，心肺复停，心肺复苏后需要后需要进一步生命一步生命支持；支持；10.各种各种类型中毒病人；型中毒病人；11.高危孕高危孕产妇、产后后严重并重并发症症(如羊水栓塞、如羊水栓塞、产后后大出血等大出血等)；12.各种代各种代谢性疾病危重者；性疾病危重者；13.严重感染、重感染、败血症、感染性休克等生命体征不血症、感染性休克等生命体征不稳定定者；者；14.严重重营养及水、养及水、电解解质及代及代谢严重失衡者；重失衡者；15.各各类急性急性脑功能障碍危重期；功能障碍危重期；2024/5/27 周一4.二、二、ICU护理常理常规 u1、保持、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在室温在2224，湿度在，湿度在 50%60%之之间；定期消毒；定期消毒环境，减少境，减少环境境对病人的不良刺激。病人的不良刺激。u2、严格遵医嘱格遵医嘱进行各行各项治治疗。一般情况下不允。一般情况下不允许执行口行口头医医嘱（嘱（抢救情况除外），救情况除外），抢救救时护理人理人员应分工明确、分工明确、团结协作、保持作、保持镇静，配合医生静，配合医生进行行抢救，口救，口头医嘱在医嘱在执行前必行前必须复述一遍，确保无复述一遍，确保无误后方可后方可执行，并保留空安行，并保留空安 以以备抢救后救后查对。u3、所有治、所有治疗及及药物使用物使用时必必须三三查七七对，严格格执行无菌操作行无菌操作u4、持、持续24小小时心心电监测，动态观察病人的病情察病人的病情变化，如有异化，如有异常情况，常情况，应及及时报告医生。告医生。u5、给予吸氧，并保持呼吸道通予吸氧，并保持呼吸道通畅。9、做好各、做好各项基基础护理，保持病人三短六理，保持病人三短六洁。10、及、及时准确准确记录危重患者危重患者护理理记录单。11、给病人以安慰和心理疏病人以安慰和心理疏导，及，及时发现并减并减轻其其焦焦虑恐惧情恐惧情绪。12、有气管插管、气管切开、机械通气、持、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁床旁血液血液滤过等特殊等特殊监护及治及治疗时按各常按各常规护理理执行。行。2024/5/27 周一5.二、二、ICU护理常理常规 u6、监护护士要熟悉各士要熟悉各类监护仪器及器及抢救救仪器的使用，了解器的使用，了解报警警原因，并确保原因，并确保抢救用物救用物时刻刻处于于备用状用状态。u7、置有各种引流管的病人要妥善固定、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通明确并保持引流通畅，观察并察并记录引流液的量及性状。引流液的量及性状。u8、烦躁、躁、谵妄、昏迷等意妄、昏迷等意识不清或障碍的患者不清或障碍的患者应使用保使用保护性性约束，松束，松紧适宜，并做好局部皮肤的适宜，并做好局部皮肤的观察。察。u9、做好各、做好各项基基础护理，保持病人三短六理，保持病人三短六洁。u10、及、及时准确准确记录危重患者危重患者护理理记录单。u11、给病人以安慰和心理疏病人以安慰和心理疏导，及，及时发现并减并减轻其焦其焦虑恐惧情恐惧情绪。u12、有气管插管、气管切开、机械通气、持、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液床旁血液滤过等等特殊特殊监护及治及治疗时按各常按各常规护理理执行。行。2024/5/27 周一6.三、三、ICU 常常见疾病疾病护理常理常规 昏迷病人的昏迷病人的护理常理常规 昏昏迷迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。按程度分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷表现为意识丧失、大小便失禁，常有躁动、谵妄等。吞咽、咳嗽、闭睑、瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。深昏迷时意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅、快、慢或不均匀。2024/5/27 周一7.（一）（一）观观察要点察要点 1严严密密观观察生命体征、瞳孔大小、察生命体征、瞳孔大小、对对光反光反应应。2 2评评估估GLS意意识障碍指数及反障碍指数及反应程度，了解昏迷程程度，了解昏迷程度，度，发现变化立即化立即报告医生告医生。3 3观观察患者水、察患者水、电电解解质质的平衡，的平衡，记录记录24h出入量，出入量，为指指导补液提供依据。液提供依据。4 4注意注意检查检查患者患者粪粪便，便，观观察有无潜在反察有无潜在反应应。2024/5/27 周一8.（二）（二）护护理措施理措施1、绝对卧卧床床休休息息，取取侧卧卧位位头偏偏向向一一侧。保保持持呼呼吸吸道道通通畅，及及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。吸。2、保保证患患者者足足够的的营养养和和水水分分，鼻鼻饲高高热量量、高高蛋蛋白白质、高高维生生素的流素的流质饮食或按医嘱静脉食或按医嘱静脉补液，液，严格格记录出入量。出入量。3、保保持持肢肢体体功功能能位位，定定期期给予予肢肢体体被被动活活动与与按按摩摩，预防防手手足足挛缩、变形及神形及神经麻痹。麻痹。4、密密切切观察察病病情情，专人人守守护，详细记录体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压、瞳瞳孔孔大大小小、对光光反反射射变化化，注注意意观察察有有无无呕呕吐吐、惊惊厥厥、脑膜膜刺刺激激征，征，备齐各种各种抢救物品和救物品和药品，及品，及时配合医生配合医生进行行抢救治救治疗。5、做做好好皮皮肤肤护理理，预防防压疮。每每2小小时翻翻身身1次次，受受压的的骨骨突突处垫以以海海绵或或气气圈圈，用用50%酒酒精精按按摩摩骨骨突突处，2次次天天。及及时更更换尿尿布布、尿尿垫，男男患患者者可可以以用用尿尿壶接接尿尿，保保持持床床褥褥干干燥燥、平平整整、皮皮肤清肤清洁。2024/5/27 周一9.（二）（二）护护理措施理措施 6、保保持持大大小小便便通通畅，3天天无无大大便便者者给予予灌灌肠或或泻泻药通通便便。有有尿尿潴潴留留者者定定时用用手手轻压膀膀胱胱区区使使尿尿排排出出，必必要要时放放置置尿尿管管，尿尿管管定定时更更换，观察尿量、尿色，防止泌尿系感染。察尿量、尿色，防止泌尿系感染。7、做做好好口口腔腔护理理，每每日日清清洁口口腔腔23次次，口口唇唇涂涂以以甘甘油油防防裂裂。活活动牙牙齿及早拔除，以防脱落造成意外。及早拔除，以防脱落造成意外。8、保保护眼眼睛睛，防防止止感感染染，每每日日用用0.25%氯霉霉素素眼眼药水水滴滴眼眼，眼眼睑不能不能闭合者，用凡士林油合者，用凡士林油纱布覆盖。布覆盖。9、加加强防防护，惊惊厥厥时用用牙牙垫或或压舌舌扳扳(包包有有纱布布)将将上上下下牙牙齿隔隔开开，以以防防舌舌咬咬伤。有有躁躁动时，适适当当约束束，防防止止坠床床。使使用用热水水袋袋时，水温勿超水温勿超过50，以免，以免烫伤。10、保保持持肢肢体体功功能能位位，适适时做做肢肢体体被被动运运动，防防止止肌肌肉肉萎萎缩，以以免影响日后功能。免影响日后功能。11、详细记录出出入入量量，防防止止水水及及电解解质紊紊乱乱，认真真交交接接班班，严格格按要求做好各按要求做好各项工作。工作。2024/5/27 周一10.(三）健康教育三）健康教育健康教育健康教育心理心理心理心理护护理理理理:鼓励患者鼓励患者鼓励患者鼓励患者肢体被肢体被肢体被肢体被动动活活活活动动与按摩与按摩与按摩与按摩 指指指指导导家属家属家属家属对对患者患者患者患者进进行意行意行意行意识识恢复恢复恢复恢复训练训练2024/5/27 周一11.危重患者基危重患者基础护础护理常理常规规 （一一）密密切切观察察生生命命体体征征、意意识状状态，做做好好详细记录。对体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压等等生生命命体体征征进行行动态观察察，每每1530分分钟监测一一次次；同同时还要要加加强心心电监护、中中心心静静脉脉压及及末末梢梢循循环的的观察察，根根据据生生命命体体征征的的变化化、心心电监护的的情情况况、中中心心静静脉脉压的的数数值及及末末梢梢循循环的的好好坏坏程程度度及及时采采取取必必要要的的措措施施。对心心脏骤停停的的病病人人采采取取心心、肺、肺、脑复复苏的手段。的手段。2024/5/27 周一12.危重患者基危重患者基础护础护理常理常规规 （二二）保保持持呼呼吸吸道道通通畅。昏昏迷迷病病人人常常因因咳咳嗽嗽、吞吞咽咽反反射射减减弱弱或或消消失失，呼呼吸吸道道分分泌泌物物及及唾唾液液等等积聚聚喉喉头，而而引引起起呼呼吸吸困困难甚甚至至窒窒息息，故故应使使病病人人头偏偏向向一一边，及及时吸出呼吸道分泌物。吸出呼吸道分泌物。2024/5/27 周一13.危重患者基危重患者基础护础护理常理常规规 （三）加（三）加强生活生活护理，理，预防并防并发症。症。1、重重视营养养和和水水分分的的补充充，对不不能能进食食者者，可可经胃胃肠外外给予予静静脉脉高高营养支持。养支持。对水分水分损失失较多的病人，多的病人，应补充足充足够的水分。的水分。2、做做好好口口腔腔护理理，保保持持口口腔腔清清洁，用用生生理理盐水水或或朵贝尔氏氏液液，即即复复方方硼硼沙沙溶溶液液，擦擦洗洗口口腔腔以以防防止止感感染染，每每日日至至少少擦擦洗洗两两次次或或在在每每次次进食食后后擦擦洗洗。做做好好皮皮肤肤护理理，预防防发生生压疮。要要常常翻翻身身，对身身体体受受压部部位位要要用用50%酒酒精精或或滑滑石石粉粉按按摩摩，或或用用气气圈圈、棉棉圈圈垫起起，床床单保保持平整、干燥、无褶持平整、干燥、无褶皱、无渣屑。、无渣屑。3、预防防肺肺部部并并发症症。长期期卧卧床床的的病病人人容容易易发生生坠积性性肺肺炎炎，因因此此要要协助病人助病人经常常变换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。生肺炎。4、长期期卧卧床床的的病病人人由由于于活活动少少，肌肌肉肉容容易易萎萎缩，应经常常协助助病病人人行行四肢被四肢被动活活动，并，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。2024/5/27 周一14.危重患者基危重患者基础护础护理常理常规规 5、眼、眼睑不能不能闭合的病人合的病人应涂涂红霉素眼膏或盖凡士林霉素眼膏或盖凡士林纱布保布保护角膜。角膜。6、保保持持大大小小便便通通畅，如如有有异异常常及及时处理理。有有尿尿潴潴留留者者可可按按摩摩下下腹腹部部或或让病病人人听听流流水水声声以以协助助排排尿尿，必必要要时可可进行行导尿尿。大大便便秘秘结的的病病人人可可给开塞露或灌开塞露或灌肠，必要，必要时可可带上手套用手挖出干上手套用手挖出干结的的粪便。便。7、注注意意安安全全。对意意识丧失失、谵妄妄、躁躁动的的病病人人使使用用保保护具具防防止止摔摔伤，必要必要时设专人人护理。理。8、保保持持引引流流管管通通畅。危危重重病病人人身身上上有有时可可有有多多种种引引流流管管，如如导尿尿管管、胃胃肠减减压管管、伤口口引引流流管管等等，应给予予妥妥善善固固定定，安安全全放放置置，发挥其其应有的效能。有的效能。9、做做好好心心理理护理理。要要了了解解危危重重病病人人复复杂的的心心理理特特点点，根根据据具具体体情情况况，给予及予及时的、安全、有效的整体的、安全、有效的整体护理，理，满足其身心需要。足其身心需要。2024/5/27 周一15.休克的休克的护理常理常规观察要点察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至80mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。2024/5/27 周一16.休克的休克的护理常理常规护护理要点理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅迅速速建建立立静静脉脉通通道道，保保证及及时用用药。根根据据血血压情情况况随随时调整整输液液速速度度，给予予扩容容及及血管活性血管活性药物后血物后血压不升不升时作好配血、作好配血、输血准血准备。3、做好一切、做好一切抢救准救准备，严密密观察病情察病情变化，行心化，行心电、呼吸、血、呼吸、血压、血氧等、血氧等监护。4、必必要要时配配合合医医生生尽尽可可能能行行深深静静脉脉穿穿刺刺术，以以便便抢救救用用药，随随时监测CVP。若若无无条条件件做深静脉穿刺，做深静脉穿刺，应注意大注意大剂量的血管活性量的血管活性药物物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保保持持呼呼吸吸道道通通畅，采采用用面面罩罩或或麻麻醉醉机机给予予较高高流流量量的的氧氧气气吸吸入入，以以改改善善组织器器官官的的缺缺氧氧、缺缺血血及及细胞胞代代谢障障碍碍。当当呼呼吸吸衰衰竭竭发生生时，应立立即即准准备行行气气管管插插管管，给予予呼呼吸吸机机辅助呼吸。助呼吸。对实施机械施机械辅助治助治疗的，按相关的，按相关术后后护理常理常规护理。理。6、留留置置导尿尿，严密密测量量每每小小时尿尿量量，准准确确记录24h出出入入量量，注注意意电解解质情情况况，做做好好护理理记录。7、保持床、保持床单位清位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加理，加强皮肤皮肤护理，理，预防防压疮。8、做好各种管道的管理与、做好各种管道的管理与护理，理，预防各种感染。防各种感染。9、病因、病因护理：理：积极配合医生治极配合医生治疗原原发病，按其不同病因病，按其不同病因进行行护理。理。10、做好患者及家属的心理疏、做好患者及家属的心理疏导。11、严格格交交接接班班制制度度：交交接接班班时要要将将患患者者的的基基础疾疾病病、诊治治经过、药物物准准备情情况况、患患者者目前情况、特殊医嘱和注意事目前情况、特殊医嘱和注意事项等等详细进行交接班，每班要行交接班，每班要详细记录护理理记录。2024/5/27 周一17.呼吸衰竭疾病的呼吸衰竭疾病的护理常理常规观察要点察要点观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。注意观察有无肺性脑病症状及休克。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。2024/5/27 周一18.呼吸衰竭疾病的呼吸衰竭疾病的护理常理常规护理措施理措施1、饮食食护理理：鼓鼓励励患患者者多多进高高蛋蛋白白、高高维生生素素食食物物（不不能能自自行行进食食者予以鼻者予以鼻饲饮食）。食）。2、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多体位和多饮水。水。（2）危危重重患患者者每每23h翻翻身身拍拍背背一一次次，帮帮助助排排痰痰。如如建建立立人人工工气气道道患者，患者，应加加强气道管理，必要气道管理，必要时机械吸痰。机械吸痰。（3）神志清醒者可做）神志清醒者可做雾化吸入，每日化吸入，每日23次，每次次，每次1020min。3、合合理理用用氧氧：对型型呼呼吸吸衰衰竭竭病病人人应给予予低低浓度度（2529）、低低流流量量（12L/min）鼻鼻导管管持持续吸吸氧氧。如如配配合合使使用用呼呼吸吸机机和和呼呼吸吸中枢中枢兴奋剂可稍提高可稍提高给氧氧浓度。度。2024/5/27 周一19.呼吸衰竭疾病的呼吸衰竭疾病的护理常理常规4、危危重重患患者者或或使使用用机机械械通通气气者者应做做好好特特护记录，并并保保持持床床单位位平平整整、干燥，干燥，预防防发生褥生褥疮。5、使使用用鼻鼻罩罩或或口口鼻鼻面面罩罩加加压辅助助机机械械通通气气者者，做做好好该项护理理有有关关事事项。6、病病情情危危重重患患者者建建立立人人工工气气道道（气气管管插插管管或或气气管管切切开开）应按按人人工工气气道道护理要求。理要求。7、建立人工气道接呼吸机、建立人工气道接呼吸机进行机械通气行机械通气时应按机械通气按机械通气护理要求。理要求。8、用、用药护理理（1）遵医嘱）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。使用有效的抗生素控制呼吸道感染。（2）遵遵医医嘱嘱使使用用呼呼吸吸兴奋剂，必必须保保持持呼呼吸吸道道通通畅。注注意意观察察用用药后后反反应，以以防防药物物过量量；对烦躁躁不不安安、夜夜间失失眠眠病病人人，慎慎用用镇静静剂，以防引起呼吸抑制。以防引起呼吸抑制。2024/5/27 周一20.心力衰竭疾病的心力衰竭疾病的护理常理常规观察要点察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。2024/5/27 周一21.心力衰竭疾病的心力衰竭疾病的护理常理常规护理措施理措施1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、氧疗：持续吸氧34L/min，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68 L/min），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟2030滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。4、用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力、2024/5/27 周一22.心力衰竭疾病的心力衰竭疾病的护理常理常规反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压变化。5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。7、饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。2024/5/27 周一23.急性急性肾衰竭疾病的衰竭疾病的护理常理常规观察要点察要点观察患者尿量情况。观察患者水肿情况、血压变化情况。观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。2024/5/27 周一24.急性急性肾衰竭疾病的衰竭疾病的护理常理常规护护理措施理措施1、绝对卧床休息。2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。6、注意皮肤及口腔护理。7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。2024/5/27 周一25.2024/5/27 周一26.5/27/202427.