临床护理观察.ppt
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1、 临临床床护护理理观观察察1.n一、一、临临床床护护理可以分理可以分为为两个部分;两个部分;n1、容易被人、容易被人们们看到:是指看到:是指执执行医嘱、打行医嘱、打针针、发药发药等各等各项护项护理操作,照料病人的生活理操作,照料病人的生活护护理,理,以及病房管理等即一般人所以及病房管理等即一般人所谓谓“简单简单的技能的技能”n2、不容易被人、不容易被人们们看到看到:是指是指临临床床护护理理观观察察。2.什么是什么是临临床床护护理理观观察察 n是指是指护护士在士在临临床床护护理工作中理工作中积积极启极启动动感感觉觉器官器官,有有计计划、有目的地来考察某个病人、某种划、有目的地来考察某个病人、某种
2、现现象象或事物的或事物的知知觉过觉过程程。3.不会与不熟不会与不熟练练的的护护理失理失误误n例例1:一位开胸手:一位开胸手术术的病人,手的病人,手术术当日生命指当日生命指征均正常,但于次日凌晨征均正常,但于次日凌晨6时许时许,血,血压压突然突然测测不到,不到,经抢经抢救后脱救后脱险险。是什么原因?。是什么原因?经查经查,在,在术术后后12小小时时内,胸腔引流管引流出血性液体内,胸腔引流管引流出血性液体800ml,其血,其血压压下降系低血容量所致。下降系低血容量所致。这这主要主要是是值值班班护护士只士只单纯观单纯观察一些表面察一些表面现现象,而忽略象,而忽略了了对术对术后胸腔引流液量和性后胸腔引
3、流液量和性质质的的观观察。察。4.n例例2:患者,男性,:患者,男性,诊诊断断脑脑溢血,溢血,经过经过两天治两天治疗抢疗抢救后,神志救后,神志转转清,清,对对答正确,但反答正确,但反应迟钝应迟钝,在深夜里鼾声大作,呼吸深大。在深夜里鼾声大作,呼吸深大。值值班班护护士听到士听到后后认为认为病人是熟睡,未再深入病人是熟睡,未再深入观观察,也没有去察,也没有去观测观测生命体征,等到次晨交接班生命体征,等到次晨交接班时发现时发现病人已病人已呈深昏迷状呈深昏迷状态态,呼吸深大而不,呼吸深大而不规则规则,血,血压显压显著著升高。立即升高。立即抢抢救无效死亡。救无效死亡。5.那么怎那么怎样样做才算是会做才算
4、是会观观察察n例例3:张张某,某,诊诊断胆道断胆道结结石,全身皮肤及巩膜石,全身皮肤及巩膜轻轻度黄度黄染,但因身体消瘦,医生准染,但因身体消瘦,医生准备给备给病人病人输输血。甲血。甲护护士士观观测测病人体温病人体温39.5后立即后立即报报告医生,因而取消了告医生,因而取消了这这次次输输血的医嘱,并开医嘱肌注复方氨基比林血的医嘱,并开医嘱肌注复方氨基比林2ml。乙。乙护护士去士去执执行行这这个医嘱,按常个医嘱,按常规规抽好抽好药药液后,来到病人床液后,来到病人床前。第一眼前。第一眼看到看到病人的面色稍黄外无潮病人的面色稍黄外无潮红红,口周无干,口周无干燥燥现现象。象。询问询问病人病人“你你觉觉得
5、自己得自己现现在在发热吗发热吗?”病人病人说说“没有没有”,再,再用手摸摸用手摸摸病人的前病人的前额额、颈项颈项皮肤,都无灼皮肤,都无灼热热感,双脚也很暖和。脉搏感,双脚也很暖和。脉搏76次次/分。分。6.n乙乙护护士的士的脑脑海里涌海里涌现现出来的念出来的念头头是:是:这这位病人并无位病人并无发发热热。又。又联联想到病人近几天来体温都正常,想到病人近几天来体温都正常,为为什么会突什么会突然然发热发热呢?呢?测测体温前体温体温前体温计计的水的水银银柱是否在柱是否在35以下以下?于是就返回?于是就返回办办公室,公室,问问甲甲护护士士“观测观测前是否看前是否看过过体体温温计计”,回答,回答说说“没
6、注意没注意”,然后,然后给给病人复病人复测测了两次体了两次体温,温,结结果都是果都是36.5。这样证实这样证实了乙了乙护护士的判断是正士的判断是正确的,确的,“这这位病人无位病人无发热发热,可以,可以输输血血”报报告了医生后,告了医生后,仍按原仍按原计计划划给给病人病人输输血治血治疗疗。7.8.n例例4;病人宋某,;病人宋某,32岁岁,因患子,因患子宫宫肌瘤住院手肌瘤住院手术术治治疗疗,行子行子宫宫切除。切除。术术中中顺顺利,未利,未输输血,于血,于11Am安返病房。安返病房。当当时时患者一般情况尚好,血患者一般情况尚好,血压压、脉搏均、脉搏均为为正常。但到正常。但到2Pm,实习护实习护士士给
7、这给这位患者位患者测测体温只有体温只有35,因,因怀怀疑疑腋下体温表未腋下体温表未夹夹好引起的,好引起的,给给予重予重测测体温仍体温仍为为35。触摸患者的触摸患者的皮肤,皮肤,发现发现很凉很凉,同,同时观时观察到患者的察到患者的脸脸色色苍苍白白,表情淡漠,呼吸浅而急促,脉表情淡漠,呼吸浅而急促,脉细细弱弱。实习护实习护士士一面一面查查看患者的瞳孔,一面看患者的瞳孔,一面询问询问病人有何不适。病人有何不适。9.n患者冷漠地患者冷漠地轻轻声声说说腹腹张张,检查检查手手术术部位,部位,发现发现无渗血。无渗血。尿管尿管虽虽通通畅畅,但但尿量尿量较较少少.与此同与此同时时,病室另一患者反映病室另一患者反
8、映说说,下午下午1时时左右左右,此患者曾有一度此患者曾有一度烦烦躁躁,并反复并反复诉说诉说腹腹胀胀。n病人怎么了?病人怎么了?术术后大出血了后大出血了吗吗?n应该进应该进一步做哪些体一步做哪些体检检?检查检查腹部体征腹部体征 监测监测脉搏、血脉搏、血压压 汇报汇报医医师师:抽血常:抽血常规检查规检查、配血、腹部、配血、腹部B B超等超等 10.11.n 临临临临床床床床护护护护理理理理观观观观察的基本内容察的基本内容察的基本内容察的基本内容 1.1.生命体征生命体征2.2.发发育与体型育与体型3.3.饮饮食与食与营营养养4.4.面容与表情面容与表情5.5.体位体位6.6.姿姿势势与步与步态态7
9、.7.皮肤与黏膜皮肤与黏膜8.8.呕吐物呕吐物9.9.排泄物排泄物12.1.生命体征生命体征观观察察n体温体温n脉搏脉搏n呼吸呼吸n血血压压n疼痛疼痛13.n 意识是大脑功能活动的综合表现n 正常人意识清楚正常人 一般可分一般可分为为:嗜睡嗜睡模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度意意意意识识识识 14.3 3 3 3 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大15.2.2.发发育与体型育与体型n正常人年正常人年龄龄、智力与体格的成、智力与体格的成长长状状态处态处于均衡于均衡一致。一致。n双上肢展开后双上肢展开后约约等于身高,坐高等于下肢的等于身高,坐高等于下肢的长长度,胸度,胸
10、围围等于身高的一半。等于身高的一半。n垂体功能异常出垂体功能异常出现现巨人症、侏儒症,其他如佝巨人症、侏儒症,其他如佝偻偻病、病、鸡鸡胸等。胸等。n体型分体型分为为匀称型、瘦匀称型、瘦长长型、矮胖型。型、矮胖型。16.3、饮饮食与食与营营养养n n饮饮食食对对疾病的疾病的诊诊断、治断、治疗疗有重要意有重要意义义。n n应观应观察患者察患者饮饮食情况,如食量的多少、食情况,如食量的多少、饮饮食食习习惯惯、有无特殊嗜好等;、有无特殊嗜好等;n n根据皮肤、毛根据皮肤、毛发发、皮下脂肪、肌肉的、皮下脂肪、肌肉的发发育情况育情况综综合判断患者的合判断患者的营营养状养状态态。n n危重患者分解代危重患者
11、分解代谢谢增增强强,机体消耗大,机体消耗大,应观应观察察进进食、食、进进水量是否能水量是否能满满足机体的需要。足机体的需要。17.4.4.面容与表情面容与表情1 1)急性病容)急性病容 2 2)慢性病容)慢性病容3 3)二尖瓣面容)二尖瓣面容 4 4)贫贫血面容血面容5 5)满满月面容月面容 6 6)甲亢面容)甲亢面容7 7)肾肾病面容病面容 8 8)肝病面容)肝病面容9 9)伤伤寒面容寒面容 10 10)苦笑面容)苦笑面容1111)面具面容)面具面容 12 12)粘液性水)粘液性水肿肿面容面容1313)肢端肥大症面容)肢端肥大症面容18.肝病面容急性病容二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容
12、(帕金森氏病)肾上腺肿瘤 甲亢面容19.5.体位体位 疾病可影响患者的姿疾病可影响患者的姿势势体位体位n如急性腹痛如急性腹痛时时,患者双腿蜷曲,借以减,患者双腿蜷曲,借以减轻轻疼痛;疼痛;n极极度度衰衰弱弱的的患患者者因因不不能能自自行行调调换换或或变变换换肢肢体体的的位位置呈被置呈被动动卧位;卧位;n急性左心衰竭病人端坐位。急性左心衰竭病人端坐位。n常常见见体位:自体位:自动动体位体位 被被动动体位体位 强强迫体位迫体位20.6、姿、姿势势与步与步态态蹒蹒跚步跚步态态:见见于佝于佝偻偻病、大骨病、大骨节节病。病。醉酒步醉酒步态态:见见于小于小脑脑疾病、酒精及巴比妥中毒疾病、酒精及巴比妥中毒共
13、共济济失失调调步步态态:见见于脊髓于脊髓痨痨患者患者慌慌张张步步态态:见见于震于震颤颤麻痹患者。麻痹患者。跨跨阈阈步步态态:见见于腓于腓总总神神经经麻痹。麻痹。剪刀步剪刀步态态步步态态:见见于于脑瘫脑瘫与截与截瘫瘫患者。患者。间间歇性跛行:歇性跛行:见见于高血于高血压压、动动脉硬化患者。脉硬化患者。21.22.7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜n 观观察的内容:皮肤的察的内容:皮肤的颜颜色、温度、湿度、色、温度、湿度、弹弹性、有无性、有无出血、水出血、水肿肿、皮疹、完整性等。、皮疹、完整性等。n n贫贫贫贫血病人,其口唇、眼血病人,其口唇、眼血病人,其口唇、眼血病人,其口唇、眼结结结结膜膜膜膜苍苍苍苍白
14、;白;白;白;n n肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面颊颊颊颊、鼻尖、鼻尖、鼻尖、鼻尖等部位等部位等部位等部位发绀发绀发绀发绀;n n严严严严重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤弹弹弹弹性差;性差;性差;性差;n n心性水心性水心性水心性水肿肿肿肿,多表,多表,多表,多表现现现现下垂部位水下垂部位水下垂部位水下垂部位水肿肿肿肿;n n肾肾肾肾性水性水性水性水肿肿肿肿,多于晨起眼,多于晨起眼,多于
15、晨起眼,多于晨起眼睑睑睑睑、颜颜颜颜面水面水面水面水肿肿肿肿。23.8、呕吐物、呕吐物n时间n方式n性状n量n颜色n气味n伴随症状24.25.9、排泄物n包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观察其性状、量、色、味、次数等。26.皮肤黏膜观察发现的病情变化n上海一家骨科医院一位上海一家骨科医院一位70岁岁的老人,做完膝关的老人,做完膝关节节置置换换手手术术后的第五天,后的第五天,护护士士给给他做生活他做生活护护理,理,擦背前擦背前发现发现老人胸前有两个老人胸前有两个红红点,擦完后穿衣点,擦完后穿衣服服时时,红红点增加到十几个。点增加到十几个。这时这时病人病人还还有有说说有有笑,没有任何异常感笑,没有
16、任何异常感觉觉。该护该护士没有掉以士没有掉以轻轻心,心,立刻立刻让让病人平卧、吸氧,建立静脉通道,同病人平卧、吸氧,建立静脉通道,同时时按呼叫器按呼叫器让让另外一位另外一位护护士赶士赶紧紧找医生。找医生。n 27.n病人病人满脸诧满脸诧异,异,觉觉得自己好好的得自己好好的为为什么要什么要输输氧氧输输液?液?仅仅一会儿工夫,骨科医生来一会儿工夫,骨科医生来检查检查病情,病情,此此时时老人已神志模糊,全身通老人已神志模糊,全身通红红。立即。立即请请内科内科会会诊诊,内科医生赶来,内科医生赶来时时老人已老人已彻彻底底丧丧失意失意识识,全身全身变变黑,呼吸和心跳都停止了。内科医生黑,呼吸和心跳都停止了
17、。内科医生诊诊断断为为急性急性过过敏性紫癜性休克。敏性紫癜性休克。经积经积极极处处理后病理后病人全身皮肤由黑人全身皮肤由黑变红变红,再由,再由红变红变成散在出血点,成散在出血点,神志逐神志逐渐转渐转清。清。n这这个案例中,从个案例中,从护护士士发现发现老人胸部的十几个老人胸部的十几个红红点到病人点到病人苏苏醒,醒,间间隔只有隔只有13分分钟钟。28.嗅嗅觉观觉观察作出察作出贡贡献献n王王,男,男,3岁岁。以不明原因昏迷两天入院。入院。以不明原因昏迷两天入院。入院时时呈急性病容,全身衰竭。呈急性病容,全身衰竭。值值班医生一班医生一边积边积极极对对症治症治疗疗,一一边边申申请请上上级级医生会医生会
18、诊诊,以便及早明确,以便及早明确诊诊断。断。护护士士给给患儿做入院患儿做入院处处置,当置,当给给患儿更衣患儿更衣时时,闻闻到衣服上似有到衣服上似有轻轻微的有机磷微的有机磷农药农药味。立即找来患儿母味。立即找来患儿母亲亲,询问询问有关有关病史,回答病史,回答说说没有没有农药农药接触史。于是接触史。于是护护士又用水浸透士又用水浸透棉衣后棉衣后农药农药味清晰可辨,立即味清晰可辨,立即报报告医生。最后告医生。最后经过详经过详细询问细询问病史,患儿的一位病史,患儿的一位邻邻居才回居才回忆说忆说,患儿,患儿发发病前病前在他家种棉花的地在他家种棉花的地边边玩耍玩耍时时,见见到他到他满头满头大汗,便把大汗,便
19、把他的小棉他的小棉袄袄脱下,脱下,顺顺手放在装有用手放在装有用农药农药浸浸过过棉籽种的棉籽种的背背篓篓里。至此,患儿昏迷原因明确,里。至此,患儿昏迷原因明确,诊诊断有机磷断有机磷农药农药中毒。中毒。经过抢经过抢救治救治疗疗10天后,痊愈出院。天后,痊愈出院。29.医生看病就像破案医生看病就像破案一个一个经验经验丰富的丰富的护护士能士能为为医生医生提供重要的提供重要的线线索,从而少走很索,从而少走很多弯路。多弯路。30.临临床床观观察的基本途径察的基本途径n重点定向重点定向护护理理n生活生活护护理理n巡回巡回护护理理n技技术术操作操作护护理理n生命体征生命体征护护理理n夜夜间护间护理理31.重点
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