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止血与凝血障碍止血与凝血障碍检查Disordersofhemostasisandcoagulation2024/5/26 周日1.血管中流血管中流动的血液的血液为什么不凝固什么不凝固破破损的血管的血管为什么能止血什么能止血生理状生理状态下下机体内存在着复机体内存在着复杂的凝血系的凝血系统和抗凝系和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血2024/5/26 周日2.作作为一个一个临床医生床医生如何正确如何正确如何正确如何正确选择实验选择实验室室室室检查项检查项目目目目如何正确判断如何正确判断如何正确判断如何正确判断检验结检验结果果果果首先首先应弄清正常的凝血与抗凝机制弄清正常的凝血与抗凝机制2024/5/26 周日3.正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vesselwall）血小板血小板（platelet）凝血系凝血系统（coagulationsystem）抗凝及抗凝及纤溶系溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基凝血与抗凝机制的病理生理基础2024/5/26 周日4.一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性血管壁的完整性是防止出血的重要保是防止出血的重要保证血管内皮血管内皮细胞之胞之间及内皮下胶原及内皮下胶原与与Vitc有关有关血小板参与血管壁的完整性和血小板参与血管壁的完整性和维持通透性持通透性2024/5/26 周日5.血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vitc缺乏或缺乏或plt减减少少时，管壁抵抗力下降，管壁抵抗力下降内皮内皮细胞胞间隙增大隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血2024/5/26 周日6.l良好的良好的弹力力纤维-保持血管壁的柔保持血管壁的柔韧性性l健全的神健全的神经纤维-维持血管壁的舒持血管壁的舒缩性性l带负电荷的胶原荷的胶原纤维-启启动凝血凝血过程程2.血管内皮下血管内皮下层2024/5/26 周日7.3.血管内皮血管内皮细胞胞产生生lVonWillebrandFactorvWF(vW因因子子)lFibronectinFn(纤维结合蛋白合蛋白)lTissueFactorTF(组织因子因子FIII)lEndouthelinET(内皮素内皮素)2024/5/26 周日8.神神经反射反射管腔收管腔收缩血流血流变慢慢出血出血/停止停止.内皮内皮细胞分泌胞分泌vWF、Fn促促进plt粘附粘附.释放放FIII启启动外源性凝血途径外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原当血管壁受当血管壁受损后后促促进血小板粘附血小板粘附启启动内源性凝血途径内源性凝血途径2024/5/26 周日9.当血管壁受当血管壁受损后的一系列后的一系列变化化.神神经反射反射管腔收管腔收缩血流血流变慢慢出血出血/停止停止.内皮内皮细胞分泌胞分泌vWF、Fn 促促进plt粘附粘附.释放放FIII启启动外源性凝血途径外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促促进血小板粘附血小板粘附启启动内源性凝血途径内源性凝血途径2024/5/26 周日10.（二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮血管内皮细胞合成胞合成l前列前列环素素(PGI2)扩张血管、抑制血管、抑制plt功能功能l纤溶溶酶原激活物原激活物(PA)激活激活纤溶溶酶、清除小凝、清除小凝块l血栓血栓调节素素(thrombomodulinTM)参与蛋白参与蛋白C系系统的抗凝作用的抗凝作用l肝素或肝素或类肝素物肝素物质具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性2024/5/26 周日11.创伤、炎症、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成2024/5/26 周日12.血小板来自骨髓成熟的巨核血小板来自骨髓成熟的巨核细胞胞（一）静（一）静态下血小板形下血小板形态蛋白蛋白质glycoproteinGP如：如：GPIaIbIIba代代谢产生花生四生花生四烯酸、血栓酸、血栓烷A2磷脂磷脂(TXA2)、血小板、血小板活化因子等活化因子等提供催化表面（提供催化表面（PF3）二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用包膜包膜2024/5/26 周日13.（一）静（一）静态下血小板形下血小板形态膜下：膜下：微管与微微管与微丝框架框架变形形活化活化胞胞浆：血栓收血栓收缩蛋白蛋白血凝血凝块缩小、加固小、加固三种特殊三种特殊颗粒：粒：-颗粒、致密粒、致密颗粒、溶粒、溶酶体体2024/5/26 周日14.1.粘附功能（粘附功能（adhesionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物需要物质lGPIb-lvWFlIII型胶原型胶原l纤维结合蛋白（合蛋白（Fn）（二）血小板功能（二）血小板功能2024/5/26 周日15.指活化后的血小板与血小板之指活化后的血小板与血小板之间相互相互连接接的特性的特性 参加因素参加因素参加因素参加因素l lGPIIb/IIIal l纤维蛋白原蛋白原l l钙离子离子l l聚集聚集诱导剂：ADPADP、肾肾上腺素、上腺素、上腺素、上腺素、TXATXA2 2、花生四、花生四、花生四、花生四烯烯酸酸酸酸2.聚集功能（聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb2024/5/26 周日16.粘附与聚集的粘附与聚集的结果果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血止血2024/5/26 周日17.3释放功能放功能：(releasereaction)指血小板在指血小板在诱导剂的作用下，将胞的作用下，将胞浆内特殊内特殊颗粒中的内含物粒中的内含物释放出血小板的反放出血小板的反应-颗粒粒致密致密颗粒粒溶溶酶体体与血小板粘附、聚集、炎症反与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复修复动脉粥脉粥样硬化等作用有关硬化等作用有关2024/5/26 周日18.4血血块收收缩功能功能血凝血凝块血小板血小板血栓收血栓收缩蛋白蛋白纤维蛋白网蛋白网收收缩血清被血清被挤出出血血块缩小加固小加固2024/5/26 周日19.PF3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5血小板促凝活性血小板促凝活性2024/5/26 周日20.血小板止血功能（小血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛持血管壁的完整性，毛细血管的通透性血管的通透性粘附、聚集在血管破粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓，形成白色血栓释放活性物放活性物质，促，促进血小板聚集，增血小板聚集，增强血管收血管收缩促促进凝血凝血过程程血血块收收缩，形成，形成稳固血栓固血栓2024/5/26 周日21.三、凝血因子与凝血三、凝血因子与凝血过程程血液由流血液由流动状状态变为凝胶状凝胶状态称称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复。是由一系列凝血因子参加的、复杂的的酶促反促反应和分子聚合和分子聚合过程程2024/5/26 周日22.分分为三个三个阶段，两个途径段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）l第一第一阶段：凝血段：凝血酶原激活物形成原激活物形成l第二第二阶段：凝血段：凝血酶形成形成l第三第三阶段：段：纤维蛋白形成蛋白形成2024/5/26 周日23.l目前公目前公认的凝血因子共的凝血因子共14个，按个，按罗马字命名的有字命名的有12个，尚有高分子量激个，尚有高分子量激肽原原(HMWK)，激，激肽释放放酶原原(PK)l大多数由肝大多数由肝脏产生，其中生，其中II、VII、IX、X合成依合成依赖于于Vitk，称，称Vitk依依赖因子因子l正常情况下，所有因子都正常情况下，所有因子都处于无活性状于无活性状态2024/5/26 周日24.IIaCaIIaCa2+2+VIII-VIIIaIIIVIII-VIIIaIIIPlt-PFPlt-PF33CaCa2+2+IIaXaIIaXaVVaVVaCaCa2+2+正常凝血正常凝血过程（瀑布学程（瀑布学说）PF3磷脂磷脂凝血凝血酶原原(II)凝血凝血酶(IIa)纤维蛋白原蛋白原(I)可溶性可溶性纤维蛋白蛋白稳固性固性纤维蛋白蛋白内源性途径内源性途径胶原等胶原等带负电荷表面荷表面PKaPKPKaPKXIIXIIaHMWKXIIXIIaHMWK外源性途径外源性途径组织损伤释放放组织因子（因子（III）XIXIXIaXIaIIaIIaIXIXIXaIXaVIIaVIIVIIaVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：参加因子：所需所需时间：XXXaXa（凝血旁路）（凝血旁路）VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、X X、II II、IIIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂、磷脂、磷脂、磷脂38min2024/5/26 周日25.四四、正常抗凝及、正常抗凝及纤溶系溶系统（一）（一）细胞抗凝机制胞抗凝机制单核核-巨噬巨噬细胞胞吞吞噬噬清清除除凝血凝血过程有关程有关物物质和和产物物2024/5/26 周日26.（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物血液中存在多种抗凝物质及抗凝系及抗凝系统1抗凝血抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III灭活活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激、激肽释放放酶肝素肝素2024/5/26 周日27.2.组织因子途径抑制物因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)TFaaTFPI灭活活a、TF、aTFa2024/5/26 周日28.3.蛋白蛋白C系系统l蛋白蛋白C（ProteinC,PC）l蛋白蛋白S（ProteinS,PS)l血栓血栓调节素（素（thrombomodulin,TM）l活化蛋白活化蛋白C抑制物抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)2024/5/26 周日29.血管内皮血管内皮细胞胞蛋白蛋白C蛋白蛋白Ca凝血凝血酶血栓血栓调节素素APCI灭活活Va、a激活激活纤溶系溶系统血管内皮血管内皮细胞胞蛋白蛋白S蛋白蛋白C系系统抗凝机制抗凝机制2024/5/26 周日30.4其它其它肝素肝素辅因子因子-（HC-）l抗凝抗凝谱同同AT-l活性活性仅AT-的的1/3l在肝素在肝素协同下作用可同下作用可扩大大1000倍倍肝素（肝素（heparin）l生理状生理状态下血液中含量甚微下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增最重要的抗凝作用是增强AT-和和lHC-效效应2024/5/26 周日31.（三）（三）纤维蛋白溶解系蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系溶系统）主要作用：分解主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管蛋白（原），清除血管内由于内由于纤维蛋白沉蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系最重要的生理性抗凝系统XIIaPK纤溶溶酶原原纤溶溶酶u-PAt-PA2024/5/26 周日32.纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白蛋白单体体稳固固纤维蛋白蛋白纤溶溶酶纤溶溶酶纤溶溶酶B1-42B15-42D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX、Y、D、EX、Y、D、E被降解的被降解的纤维蛋白（原）蛋白（原）产物物统称称为FDP2024/5/26 周日33.凝血因子凝血因子纤溶系溶系统血小板血小板抗凝系抗凝系统血管内皮血管内皮细胞胞2024/5/26 周日34.止凝血障碍性疾病的止凝血障碍性疾病的发病机制病机制血管壁血管壁结构与功能异常构与功能异常血小板血小板质与量异常与量异常凝血因子凝血因子质与量异常与量异常抗凝及抗凝及纤溶系溶系统异常异常循循环中凝血及抗凝物中凝血及抗凝物质增加增加综合因素合因素2024/5/26 周日35.止凝血障碍的止凝血障碍的实验检查2024/5/26 周日36.37.一、毛一、毛细血管抵抗力血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛又称毛细血管脆性血管脆性试验或束臂或束臂试验毛毛细血管壁完整性血管壁完整性内皮内皮结构与功能构与功能血小板血小板质与量与量异常异常脆脆性性通透性通透性压力力易出血易出血原原理理2024/5/26 周日38.方方法法血血压计袖袖带上臂加上臂加压8min在前臂直径在前臂直径5cm圆圈内圈内计数出血点数出血点(收收缩压+舒舒张压)22024/5/26 周日39.参考参考值男性男性0-5个个女性女性0-10个个10个个为异常异常意意义本本实验观察血管壁、血小板的察血管壁、血小板的综合止血作用合止血作用1.异常提示：毛异常提示：毛细血管脆性、通透性血管脆性、通透性 2.常常见于：于：血管壁血管壁结构与功能异常构与功能异常血小板血小板质与量异常与量异常2024/5/26 周日40.二、出血二、出血时间（bleedingtime,BT）原原理理测定毛定毛细血管被刺破后至自然止血所需血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用主要反映血管壁和血小板相互作用2024/5/26 周日41.方方法法用用标准准弹簧簧针或刀片刺破皮肤或刀片刺破皮肤2-3mm深，深，观察出血自然停止的察出血自然停止的时间参考参考值 Duke法法1-3min4min为延延长 Ivy法法2-6min7min为延延长 BT测定器法定器法6.92.1min9min为延延长2024/5/26 周日42.意意义1.BT长短主要受血小板因素和血管壁短主要受血小板因素和血管壁因素的影响因素的影响2024/5/26 周日43.意意义2.BT延延长血小板明血小板明显 50 109/L血小板功能异常：血小板无力症或血小板功能异常：血小板无力症或药物物影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：血管壁异常：遗传性毛性毛细血管血管扩张症症综合：血管性假性血友病（合：血管性假性血友病（VWD）、）、DIC2024/5/26 周日44.意意义3BT缩短短某些某些严重高凝状重高凝状态或血栓性疾病或血栓性疾病心梗、心梗、脑梗、梗、DIC高凝期高凝期2024/5/26 周日45.三、血小板三、血小板计数数（Plateletcount）参考参考值100-300 109/L400 109/L为增加增加2024/5/26 周日46.意意义1血小板减少血小板减少生成障碍：再障、白血病、骨生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病、放射病破坏破坏过多：多：ITP、SLE、脾亢、脾亢消耗消耗过多：多：DIC、TTP2024/5/26 周日47.2血小板增多血小板增多一一过性增多：性增多：急性大出血、溶血或脾切除急性大出血、溶血或脾切除术后后持持续性增多：性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原原发性血小板增多症性血小板增多症意意义2024/5/26 周日48.血凝血凝块血小板血小板血栓收血栓收缩蛋白蛋白纤维蛋白网蛋白网收收缩血清被血清被挤出出血血块缩小加固小加固原理原理四、血四、血块退退缩试验（clotretractiontest,CRT）2024/5/26 周日49.方法方法全血全血标本注入本注入试管中，静置，管中，静置，观察察析出的血清占原有全血量的析出的血清占原有全血量的百分比百分比表示血表示血块退退缩的程度的程度2024/5/26 周日50.参考参考值30min-1h开始退开始退缩18h-24h完全退完全退缩 退退缩完全：完全：析出的血清析出的血清全血量全血量 40-50%2024/5/26 周日51.意意义1主要用于血小板功能主要用于血小板功能测定的初定的初筛试验2退退缩不良不良见于：于：a)血小板功能异常或量血小板功能异常或量（尤其（尤其正常正常对照照10s以上者以上者延延长正常正常对照照5s以上者以上者缩短短六、活化部分凝血活六、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）2024/5/26 周日55.与与CT意意义相同相同延延长：1.主要主要检测内源性途径的凝血因子缺陷内源性途径的凝血因子缺陷（如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）2.其次其次检测第二、三第二、三阶段因子，如凝血段因子，如凝血酶原、原、纤维蛋白原蛋白原 3.严重肝病、重肝病、DIC.4.循循环中抗凝物中抗凝物质增多增多5普通肝素普通肝素应用的首用的首选监测指指标意意义2024/5/26 周日56.缩短短：高凝状高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、血栓、心梗、DIC高凝期）高凝期）2024/5/26 周日57.七、血七、血浆凝血凝血酶原原（Prothrombintime,PT）原原理理组织因子因子(兔兔脑、胎、胎盘、肺、肺组织浸液浸液)Ca2+血血浆参考参考值QUIK法：法：11-13s2024/5/26 周日58.意意义为外源性途径的外源性途径的筛选试验延延长：1因子因子II、V、VII、X单独或独或联合缺乏合缺乏2严重重纤维蛋白原降低（尤其蛋白原降低（尤其1g/L时）3Vitk缺乏症、缺乏症、严重肝病重肝病4纤溶亢溶亢进（如（如DIC后期）后期）5循循环中抗凝物中抗凝物质增加，如增加，如SLE6口服抗凝口服抗凝剂的首的首选监测指指标：INR2-32024/5/26 周日59.缩短：短：高凝状高凝状态（hypercoagulationstate）2024/5/26 周日60.八、凝血八、凝血酶凝固凝固时间（thrombinclottingtime,TT）原原理理标准凝血准凝血酶血血浆参考参考值16-18s超超过正常正常对照照3s为延延长2024/5/26 周日61.意意义主要主要检测凝血凝血过程第三程第三阶段段1纤维蛋白原蛋白原质与量异常与量异常2FDP增多，如增多，如纤溶亢溶亢进3循循环中抗凝物中抗凝物质增多，如增多，如AT-、肝素、肝素样物物质4异常球蛋白增多，如多异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤性骨髓瘤2024/5/26 周日62.九、血九、血浆纤维蛋白原定量蛋白原定量参考参考值双双缩脲法：法：2-4g/L4g/L为异常异常意意义减少：减少：1先天性先天性纤维蛋白原缺乏症蛋白原缺乏症2DIC（消耗（消耗过多）多）3严重肝病重肝病增高：增高：1高凝状高凝状态：血栓性疾病，急性炎症：血栓性疾病，急性炎症手手术创伤、恶性性肿瘤等瘤等2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期2024/5/26 周日63.十、血十、血浆鱼精蛋白副凝精蛋白副凝试验原原理理纤溶溶过程中程中FDP鱼精蛋白精蛋白十十游离游离纤维蛋白蛋白单体体凝集凝集参考参考值正常人阴性正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT,3P试验）2024/5/26 周日64.意意义阳性：阳性：1提提示示血血中中FDP增增多多，见于于DIC/纤溶溶亢亢进2溶栓治溶栓治疗后后3假阳性：大出血（假阳性：大出血（创伤、手、手术、咯、咯血、呕血），血、呕血），恶性性肿瘤、人工流瘤、人工流产等等阴性：阴性：1正常人正常人2原原发性性纤溶溶3DIC晚期晚期2024/5/26 周日65.初初筛试验筛选试验确确诊试验实验项目的目的选择NNNN凝血因子异常可能凝血因子异常可能+延延长N不良不良血小板功能异血小板功能异常、常、vWD+N/NN血管因素血管因素+延延长 不良不良血小板量减少血小板量减少束臂束臂Plt血血块收收缩结果果试验BT计数数试验判断判断2024/5/26 周日66.APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量蛋白原定量检测进一步做以下一步做以下筛选试验：2024/5/26 周日67.APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量蛋白原定量1.仅有有APTT延延长 提示内源性途径因子异常：尤其是提示内源性途径因子异常：尤其是、IX、XI 不能用正常血不能用正常血浆纠正：提示抗正：提示抗、抗抗IX抗体存在抗体存在2024/5/26 周日68.2.仅有有PT延延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依依赖因子）因子）严重肝病重肝病 延延长不被正常血不被正常血浆纠正：循正：循环中抗凝物中抗凝物质增多增多APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量蛋白原定量2024/5/26 周日69.3.全部异常全部异常 纤维蛋白原缺乏症蛋白原缺乏症 FDP增多增多 血中抗凝物血中抗凝物质增多增多 肝功能衰竭肝功能衰竭进一步做有关因子的一步做有关因子的测定定(确确诊试验)APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量蛋白原定量2024/5/26 周日70.思思考考题I.试简述凝血述凝血过程？程？II.简述出血的述出血的临床床诊断步断步骤？2024/5/26 周日71.参参考考书目目1.欧欧阳阳钦主主编.临床床诊断断学学（年年制制规划划教教材）人民材）人民卫生出版社生出版社2.叶叶任任高高主主编.内内科科学学.第第5版版.人人民民卫生生出出版版社社3.陈灏珠珠主主编.实用用内内科科学学.第第11版版.人人民民卫生出版社生出版社4.孙荣荣武武等等主主编.临床床实验诊断断学学.上上海海科科学学技技术出版社出版社2024/5/26 周日72.参参考考书目目4.CharlesCJ.Carpenter,M.D.,M.A.C.P.Cecil Essentials ofMedicine(fifith edition).HealthSciencesAsia,ElsevierScience.5.HARRISONSPRINCIPLESOFINTERNALMEDICINE15thedition2024/5/26 周日73.