内科-血液科-止血与凝血障碍检查.ppt
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1、止血与凝血障碍止血与凝血障碍检查Disordersofhemostasisandcoagulation2024/5/26 周日1.血管中流血管中流动的血液的血液为什么不凝固什么不凝固破破损的血管的血管为什么能止血什么能止血生理状生理状态下下机体内存在着复机体内存在着复杂的凝血系的凝血系统和抗凝系和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血2024/5/26 周日2.作作为一个一个临床医生床医生如何正确如何正确如何正确如何正确选择实验选择实验室室室室检查项检查项目目目目如何正确判断如何正确判断如何正确判断如何正确判断检验结检验结果果果果首先首先应弄清正常的凝血与抗凝
2、机制弄清正常的凝血与抗凝机制2024/5/26 周日3.正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁(vesselwall)血小板血小板(platelet)凝血系凝血系统(coagulationsystem)抗凝及抗凝及纤溶系溶系统(anticoagulationandfibrinolytic)凝血与抗凝机制的病理生理基凝血与抗凝机制的病理生理基础2024/5/26 周日4.一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用(一)血管壁的止血作用(一)血管壁的止血作用1.血管壁的完整性血管壁的完整性是防止出血的重要保是防止出血的重要保证
3、血管内皮血管内皮细胞之胞之间及内皮下胶原及内皮下胶原与与Vitc有关有关血小板参与血管壁的完整性和血小板参与血管壁的完整性和维持通透性持通透性2024/5/26 周日5.血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vitc缺乏或缺乏或plt减减少少时,管壁抵抗力下降,管壁抵抗力下降内皮内皮细胞胞间隙增大隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血2024/5/26 周日6.l良好的良好的弹力力纤维-保持血管壁的柔保持血管壁的柔韧性性l健全的神健全的神经纤维-维持血管壁的舒持血管壁的舒缩性性l带负电荷的胶原荷的胶原纤维-启启动凝血凝血过程程2.血管
4、内皮下血管内皮下层2024/5/26 周日7.3.血管内皮血管内皮细胞胞产生生lVonWillebrandFactorvWF(vW因因子子)lFibronectinFn(纤维结合蛋白合蛋白)lTissueFactorTF(组织因子因子FIII)lEndouthelinET(内皮素内皮素)2024/5/26 周日8.神神经反射反射管腔收管腔收缩血流血流变慢慢出血出血/停止停止.内皮内皮细胞分泌胞分泌vWF、Fn促促进plt粘附粘附.释放放FIII启启动外源性凝血途径外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原当血管壁受当血管壁受损后后促促进血小板粘附血小板粘附启启动内源性凝血途径内源性凝血途径2
5、024/5/26 周日9.当血管壁受当血管壁受损后的一系列后的一系列变化化.神神经反射反射管腔收管腔收缩血流血流变慢慢出血出血/停止停止.内皮内皮细胞分泌胞分泌vWF、Fn 促促进plt粘附粘附.释放放FIII启启动外源性凝血途径外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促促进血小板粘附血小板粘附启启动内源性凝血途径内源性凝血途径2024/5/26 周日10.(二)正常血管壁抗血栓形成能力(二)正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮血管内皮细胞合成胞合成l前列前列环素素(PGI2)扩张血管、抑制血管、抑制plt功能功能l纤溶溶酶原激活物原激活物(PA)激活激活纤溶溶酶、清除小凝、清除小凝块l血栓血
6、栓调节素素(thrombomodulinTM)参与蛋白参与蛋白C系系统的抗凝作用的抗凝作用l肝素或肝素或类肝素物肝素物质具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性2024/5/26 周日11.创伤、炎症、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成2024/5/26 周日12.血小板来自骨髓成熟的巨核血小板来自骨髓成熟的巨核细胞胞(一)静(一)静态下血小板形下血小板形态蛋白蛋白质glycoproteinGP如:如:GPIaIbIIba代代谢产生花生四生花生四烯酸、血栓酸、血栓烷A2磷脂磷脂(TXA2)、血小板、血小板活化因子等活化因子等提供催化表面(提供催化表面(PF3)
7、二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用包膜包膜2024/5/26 周日13.(一)静(一)静态下血小板形下血小板形态膜下:膜下:微管与微微管与微丝框架框架变形形活化活化胞胞浆:血栓收血栓收缩蛋白蛋白血凝血凝块缩小、加固小、加固三种特殊三种特殊颗粒:粒:-颗粒、致密粒、致密颗粒、溶粒、溶酶体体2024/5/26 周日14.1.粘附功能(粘附功能(adhesionfunction)指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物需要物质lGPIb-lvWFlIII型胶原型胶原l纤维结合蛋白(合蛋白(Fn)(二)血小板
8、功能(二)血小板功能2024/5/26 周日15.指活化后的血小板与血小板之指活化后的血小板与血小板之间相互相互连接接的特性的特性 参加因素参加因素参加因素参加因素l lGPIIb/IIIal l纤维蛋白原蛋白原l l钙离子离子l l聚集聚集诱导剂:ADPADP、肾肾上腺素、上腺素、上腺素、上腺素、TXATXA2 2、花生四、花生四、花生四、花生四烯烯酸酸酸酸2.聚集功能(聚集功能(aggregationfunction)IIbIIb2024/5/26 周日16.粘附与聚集的粘附与聚集的结果果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血止血202
9、4/5/26 周日17.3释放功能放功能:(releasereaction)指血小板在指血小板在诱导剂的作用下,将胞的作用下,将胞浆内特殊内特殊颗粒中的内含物粒中的内含物释放出血小板的反放出血小板的反应-颗粒粒致密致密颗粒粒溶溶酶体体与血小板粘附、聚集、炎症反与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复修复动脉粥脉粥样硬化等作用有关硬化等作用有关2024/5/26 周日18.4血血块收收缩功能功能血凝血凝块血小板血小板血栓收血栓收缩蛋白蛋白纤维蛋白网蛋白网收收缩血清被血清被挤出出血血块缩小加固小加固2024/5/26 周日19.PF3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面5血小板促凝活性血小板促凝
10、活性2024/5/26 周日20.血小板止血功能(小血小板止血功能(小结)维持血管壁的完整性,毛持血管壁的完整性,毛细血管的通透性血管的通透性粘附、聚集在血管破粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓,形成白色血栓释放活性物放活性物质,促,促进血小板聚集,增血小板聚集,增强血管收血管收缩促促进凝血凝血过程程血血块收收缩,形成,形成稳固血栓固血栓2024/5/26 周日21.三、凝血因子与凝血三、凝血因子与凝血过程程血液由流血液由流动状状态变为凝胶状凝胶状态称称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复。是由一系列凝血因子参加的、复杂的的酶促反促反应和分子聚合和分子聚合过程程2024/5/26
11、周日22.分分为三个三个阶段,两个途径段,两个途径(内源性、外源性)(内源性、外源性)l第一第一阶段:凝血段:凝血酶原激活物形成原激活物形成l第二第二阶段:凝血段:凝血酶形成形成l第三第三阶段:段:纤维蛋白形成蛋白形成2024/5/26 周日23.l目前公目前公认的凝血因子共的凝血因子共14个,按个,按罗马字命名的有字命名的有12个,尚有高分子量激个,尚有高分子量激肽原原(HMWK),激,激肽释放放酶原原(PK)l大多数由肝大多数由肝脏产生,其中生,其中II、VII、IX、X合成依合成依赖于于Vitk,称,称Vitk依依赖因子因子l正常情况下,所有因子都正常情况下,所有因子都处于无活性状于无活
12、性状态2024/5/26 周日24.IIaCaIIaCa2+2+VIII-VIIIaIIIVIII-VIIIaIIIPlt-PFPlt-PF33CaCa2+2+IIaXaIIaXaVVaVVaCaCa2+2+正常凝血正常凝血过程(瀑布学程(瀑布学说)PF3磷脂磷脂凝血凝血酶原原(II)凝血凝血酶(IIa)纤维蛋白原蛋白原(I)可溶性可溶性纤维蛋白蛋白稳固性固性纤维蛋白蛋白内源性途径内源性途径胶原等胶原等带负电荷表面荷表面PKaPKPKaPKXIIXIIaHMWKXIIXIIaHMWK外源性途径外源性途径组织损伤释放放组织因子(因子(III)XIXIXIaXIaIIaIIaIXIXIXaIXaV
13、IIaVIIVIIaVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子:参加因子:所需所需时间:XXXaXa(凝血旁路)(凝血旁路)VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、X X、II II、IIIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂、磷脂、磷脂、磷脂38min2024/5/26 周日25.四四、正常抗凝及、正常抗凝及纤溶系溶系统(一)(一)细胞抗凝机制胞抗凝机制单核核-巨噬巨噬细胞胞吞吞噬噬清清除除凝血凝血过程有关程有关物物质和和产物物2024/5/26 周日26.(二)体液抗凝机制(二)体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物血液中存在多种抗凝物质及抗凝系
14、及抗凝系统1抗凝血抗凝血酶III(antithrombinIII,AT-III)AT-III灭活活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激、激肽释放放酶肝素肝素2024/5/26 周日27.2.组织因子途径抑制物因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)TFaaTFPI灭活活a、TF、aTFa2024/5/26 周日28.3.蛋白蛋白C系系统l蛋白蛋白C(ProteinC,PC)l蛋白蛋白S(ProteinS,PS)l血栓血栓调节素(素(thrombomodulin,TM)l活化蛋白活化蛋白C抑制物抑制物(activatedproteinCinhibito
15、r,APCI)2024/5/26 周日29.血管内皮血管内皮细胞胞蛋白蛋白C蛋白蛋白Ca凝血凝血酶血栓血栓调节素素APCI灭活活Va、a激活激活纤溶系溶系统血管内皮血管内皮细胞胞蛋白蛋白S蛋白蛋白C系系统抗凝机制抗凝机制2024/5/26 周日30.4其它其它肝素肝素辅因子因子-(HC-)l抗凝抗凝谱同同AT-l活性活性仅AT-的的1/3l在肝素在肝素协同下作用可同下作用可扩大大1000倍倍肝素(肝素(heparin)l生理状生理状态下血液中含量甚微下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增最重要的抗凝作用是增强AT-和和lHC-效效应2024/5/26 周日31.(三)(三)纤维蛋白溶解系蛋白溶
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