护理学基础---护理程序.ppt

1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？1.第二章第二章 护 理理 程程 序序2.学学 习 目目 标掌握掌握护理程序、理程序、护理理评估、估、护理理诊断等概念断等概念掌握掌握护理程序的步理程序的步骤及其关系及其关系掌握掌握护理理诊断的断的类型型掌握掌握护理理诊断的断的陈述方式，根据述方式，根据护理理诊断列出断列出护理理计划划依据具体案例依据具体案例实施施护理程序理程序3.第二章第二章 护 理理 程程 序序o第一部分第一部分 护理程序理程序概述概述o第二部分第二部分 护理程序的五大步理程序的五大步骤4.第一部分第一部分 概述概述一、一、护理程序的概念理程序的概念1 1、程序、程序是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目个特定目标的步的步骤或或行行动。2 2、护理理程序程序5.护理程序理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。6.o19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出首先提出“护理是按理是按程序程序进行的行的工作工作”；o19601960年前后年前后(Johnson(Johnson和和Orlando):Orlando):三步三步骤护理程序；理程序；o19671967年（年（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步四步骤护理程序；理程序；o19731973年（年（NANDA):NANDA):五步五步骤护理程序理程序 二、二、护理程序的理程序的发展展历史（了解）史（了解）评估估计划划评价价评估估计划划实施施评价价评估、估、诊断断、计划、划、实施、施、评价价7.护理程序五步之理程序五步之间的关系的关系 评 估估收集收集资料料分析整理分析整理资料料 诊 断断提出提出护理理诊断断 计 划划排列排列优先先顺序序制定目制定目标制定制定护理措施理措施 评 价价目目标实现与否与否重重审护理理计划划 实 施施实施施护理措施理措施继续收集收集资料料8.二二 护理程序的特点理程序的特点o动态、重叠、循环性o组织、计划性o互动性和协作性o创造性o以人为中心o有理论依据o普遍性、适用性9.护理程序的指理程序的指导意意义o从护理专业的角度看护理程序的意义o从患者的角度看护理程序的意义o从护士的角度看护理程序的意义10.第二第二节 护理程序的基本步理程序的基本步骤11.护理程序五步之理程序五步之间的关系的关系 评 估估收集收集资料料分析整理分析整理资料料 诊 断断提出提出护理理诊断断 计 划划排列排列优先先顺序序制定目制定目标制定制定护理措施理措施 评 价价目目标实现与否与否重重审护理理计划划 实 施施实施施护理措施理措施继续收集收集资料料12.Nursing Assessment o定定义:指指护士有目的地、有士有目的地、有计划地、划地、系系统地、收集地、收集资料，并料，并对资料料进行行分析及判断的分析及判断的过程。程。o目的：目的：明确明确护理理对象所要解决的象所要解决的护理理问题或或护理需要。理需要。评估估13.1、资料的分料的分类o主主观资料：是人的主料：是人的主观感受。是患者感受。是患者对其所其所经历的感的感觉、思考的、思考的问题及担心的内容及担心的内容进行行的描述。的描述。o客客观资料：是料：是护士通士通过观察、体察、体检、借助、借助诊断断仪器和器和实验室室检查等等获得的得的资料。料。举例例收集收集资料料14.o 我胸口我胸口闷。o头晕.o神志不清，呼吸急促，呼出的气有神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。苹果味。o解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹次，伴下腹胀痛。痛。o血血压120/80mmhgo我担心病治不好我担心病治不好15.o请同学同学们判断一下，下列判断一下，下列资料哪些是主料哪些是主观资料，哪料，哪些是客些是客观资料？料？o腹腹胀、面色面色苍白白、T T：3939、睡不好睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血血压：12/8kPa12/8kPa、胸胸闷16.2、资料的来源料的来源o直接来源：直接来源：病人病人o间接来源：接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康其他健康专业人人员住院的病住院的病历记录实验室室检查报告告医医疗和和护理的有关文献理的有关文献收集收集资料料17.3、资料的内容料的内容o一般一般资料：料：o现病史：病史：o即往健康状况即往健康状况o护理体理体检o心理状况心理状况o社会状况社会状况收集收集资料料18.4、收集、收集资料的方法料的方法o观察法察法o交交谈法：法：正式交正式交谈 非正式交非正式交谈o护理体理体检o查阅有关有关资料和文献：病料和文献：病历、医、医疗护理理记录等等收集收集资料料19.n n视视：精神状：精神状：精神状：精神状态态、面部表情、衣食住行的一、面部表情、衣食住行的一、面部表情、衣食住行的一、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣鸣音等音等音等音等n n触：脉搏、触：脉搏、触：脉搏、触：脉搏、肿块肿块大小、皮肤的温度、湿度、大小、皮肤的温度、湿度、大小、皮肤的温度、湿度、大小、皮肤的温度、湿度、弹弹性等性等性等性等n n嗅：通嗅：通嗅：通嗅：通过护过护士的嗅士的嗅士的嗅士的嗅觉观觉观察到患者散察到患者散察到患者散察到患者散发发的各的各的各的各种气味种气味种气味种气味 20.正式交正式交谈是指事先通知病人的是指事先通知病人的有有计划交划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。21.非正式交非正式交谈是指是指护士在日士在日常工作中与病人常工作中与病人进行的随意而行的随意而自然的交自然的交谈。22.23.（二）整理与分析（二）整理与分析资料料o分析与核分析与核实o记录资料料24.o是是对有疑点的有疑点的资料料进行核行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的）一些不清楚或有疑点的资料（如患者料（如患者说的与的与护士士观察的察的结果不一致的果不一致的资料）料）2）缺乏客）缺乏客观资料支持的可疑料支持的可疑资料料复复查核核实 25.筛选n n保保证资料的效用、突出重点。料的效用、突出重点。n n由于收集到的由于收集到的资料不一定都与患者料不一定都与患者的健康的健康问题相关或有价相关或有价值，因此，因此应对所收集的全部所收集的全部资料加以料加以选择，剔剔除除对患者健康无意患者健康无意义或无关的部分或无关的部分，选择直接关系病人健康直接关系病人健康问题的的资料料加以加以处理，使注意力集中于要解决理，使注意力集中于要解决的的问题。26.o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危找出相关因素和危险因素因素分析分析 27.从比从比从比从比较较中中中中发现发现异常异常异常异常正常排尿，正常排尿，10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作作比比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状状态作比作比较28.资 料料 的的 记 录n所所记录的的资料要反映事料要反映事实，避免自，避免自己的主己的主观判断和判断和结论n记录时避免使用模糊不清、无法衡避免使用模糊不清、无法衡量的量的词语n资料料记录应清晰、清晰、简洁，正确使用，正确使用医学医学术语，避免，避免错别字字29.n n病人病人诉“我从没有象我从没有象现在在这么疼么疼过”病人疼痛病人疼痛严重重n n大便正常大便正常 大便每日一次，黄大便每日一次，黄软便，无需便，无需缓泻泻剂n n食量中等食量中等 每日主食每日主食6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2两两30.31.课 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、评评估的根本目的是（估的根本目的是（估的根本目的是（估的根本目的是（）A.A.A.A.找出要解决的找出要解决的找出要解决的找出要解决的护护理理理理问题问题 B B B B、制定、制定、制定、制定护护理理理理计计划划划划C C C C、做出、做出、做出、做出护护理理理理诊诊断断断断 D D D D、培养、培养、培养、培养护护士的能力士的能力士的能力士的能力E E E E、为为医生制定治医生制定治医生制定治医生制定治疗疗方案提供依据方案提供依据方案提供依据方案提供依据AA32.课 堂 练 习A1 1型题：2 2 2 2、评评估估估估时资时资料的主要来源是（料的主要来源是（料的主要来源是（料的主要来源是（）A A A A、亲亲属属属属 B B B B、其他医、其他医、其他医、其他医护护人人人人员员C C C C、个人的医、个人的医、个人的医、个人的医疗疗文件文件文件文件 D D D D、患者、患者、患者、患者E E E E、参考文献、参考文献、参考文献、参考文献DD33.n n护理理诊断的定断的定义n n护护理理理理诊诊断的断的断的断的组组成部分成部分成部分成部分n n护护理理理理诊诊断的正确断的正确断的正确断的正确陈陈述述述述n n护理理诊断与医断与医疗诊断的区断的区别n n医医护合作性合作性问题诊断断34.一、一、护理理诊断的定断的定义 是关于个人、家庭或社区是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的存的或潜在的健康健康问题以及生命以及生命过程程问题的反的反应的一种的一种临床判断。床判断。是是护士士为达到达到预期目期目标选择护理措施的理措施的基基础，这些目些目标应由由护士士负责。35.护理理诊断断医医疗诊断断l描述个人描述个人对疾病的状疾病的状态、进程的反程的反应l中心是人中心是人l随病人的反随病人的反应变化而化而变化化l适用于个人或适用于个人或团体体 l描述一特殊的疾病描述一特殊的疾病进程程l中心是病中心是病l在疾病在疾病过程中保持不程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 护理理诊断与医断与医疗诊断的区断的区别36.病病 历o主主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2月o现病史病史2月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能，30min后自行缓解。o医医疗诊断：断：1.冠心病o护理理诊断：断：1.活动无耐力2.恐惧3.疼痛37.二、二、护理理诊断的断的组成部分成部分（一）（一）名称名称（二）（二）定定义（三）（三）诊断依据断依据（四）（四）相关因素相关因素38.（一）（一）护理理诊断的名称分断的名称分为：o现存的存的：是：是对个人、家庭或社区个人、家庭或社区现存的健康状存的健康状况或生命况或生命过程的反程的反应的描述。的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧39.o有有危危险的的：是：是对一些易感的个人、家庭或社区一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命健康状况或生命过程可能出程可能出现的反的反应的描述。的描述。目前目前虽然没有然没有发生生问题，但如果不采取，但如果不采取护理措理措施施则非常有可能出非常有可能出现问题，因此，因此“有有危危险的的”的的这类护理理诊断要求断要求护士具有士具有预见性。性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险（一）（一）护理理诊断的名称分断的名称分为：40.o健康的健康的：是：是对个人、家庭或社区具有加个人、家庭或社区具有加强更更高健康水平潜能的描述。高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强（一）（一）护理理诊断的名称分断的名称分为：41.（二）定（二）定义 Definition是是对护理理诊断的一种清晰断的一种清晰.正确的描述和解正确的描述和解释，并与其，并与其他他护理理诊断相断相鉴别。1.便秘便秘定定义：个体正常排便：个体正常排便习惯改改变，处于排便次数减少于排便次数减少（或）排出干、硬（或）排出干、硬粪便的状便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我是指个体自我诊断断为便秘并通便秘并通过滥用用缓泻泻剂,灌灌肠和栓和栓剂以保以保证每天排便一次每天排便一次.3.结肠性便秘性便秘:是指个体是指个体处于因食物残渣通于因食物残渣通过停止以致停止以致其排泄形其排泄形态以干以干,硬硬为特征的状特征的状态.42.（三）（三）诊断依据断依据1、主要依据：做出一个、主要依据：做出一个护理理诊断通常需要存在的症状和断通常需要存在的症状和体征。体征。(80%-100%病人具有）病人具有）2、次要依据：、次要依据：对做出一个做出一个护理理诊断有支持作用，但不一断有支持作用，但不一定每次做出定每次做出诊断断时都存在的依据。都存在的依据。(50%-79%病人具病人具备)是做出是做出该护理理诊断的断的临床判断床判断标准（症状准（症状/体征体征/病史病史/危危险因素）因素）必要依据必要依据 必必须具具备主要依据主要依据 80%-100%具具备次要依据次要依据 50%-70%具具备43.如如 ：营养失养失调：高于机体需要量：高于机体需要量o定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态o诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯44.（四）相关因素（四）相关因素 o促成促成护理理诊断成立和断成立和维持的原因或情景。持的原因或情景。eg：睡眠形睡眠形态的紊乱的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治、治疗因素因素 3、情境因素、情境因素 4、年、年龄因素因素45.o一个护理诊断可有多个相关因素n睡眠型态紊乱o手术后伤口疼痛引起o焦虑o连续24小时静脉输液o环境嘈杂o年龄46.名称名称体温体温过高高定定义个体个体处于体温高于正常范于体温高于正常范围的状的状态。诊断依据断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥、可有抽搐或惊厥发生生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治、治疗因素因素 药物引起血管收物引起血管收缩而影响散而影响散热过程。程。3、情境因素、情境因素 剧烈运烈运动；暴露于炎；暴露于炎热、高温的、高温的环境境过久等。久等。4、年、年龄因素因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。举例：例：47.三、三、护理理诊断的断的陈述述o三要素：三要素：P(问题)E(病因病因)S(症状和体征症状和体征)三部分三部分陈述：三段式述：三段式陈述述(P+S+E)二部分二部分陈述：二段式述：二段式陈述述(P+E)一部分一部分陈述：一段式述：一段式陈述述(P)48.三部分三部分陈述法述法oPES公式（P+S+E）nP：护理诊断的名称(Problem)nE：相关因素(Etiology)nS：临床表现(Symptom)o多用于现存的护理诊断o体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关eg：气体交：气体交换受受损：紫：紫绀、呼吸困、呼吸困难,与阻塞性与阻塞性肺气肺气肿有关有关49.二部分二部分陈述述二部分二部分陈述：二段式述：二段式陈述。用于述。用于现存的、潜在存的、潜在的的护理理诊断断(P+E)eg：有皮肤完整性受：有皮肤完整性受损的危的危险：与：与长期卧床有期卧床有关关o有受伤的危险：与头晕有关50.一部分一部分陈述述一部分一部分陈述：一段式述：一段式陈述。多用于健康的述。多用于健康的护理理诊断断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效51.护理理诊断的断的陈述注意事述注意事项（1）相关因素的）相关因素的陈述述应使用使用“与与.有关有关”的方式的方式 明确找出每一个明确找出每一个护理理诊断的相关因素断的相关因素举例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关 清理呼吸道无效：与肺气清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关伴感染有关避免将避免将临床表床表现误做做为相关因素相关因素举例：活例：活动无耐力：与活无耐力：与活动后心慌、气短有关后心慌、气短有关当相关因素尚无法确定当相关因素尚无法确定时，可以写成与，可以写成与“未知因素有未知因素有关关”，需，需进一步收集一步收集资料料52.护理理诊断的断的陈述注意事述注意事项 2）知）知识缺乏的缺乏的陈述述 知知识缺乏：缺乏缺乏：缺乏方面的知方面的知识应是是护理理职责范范围内能内能够予以解决或部分解决的予以解决或部分解决的避免引起法律避免引起法律纠纷。53.合作性问题潜在并发症（PC）概述：1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理理诊断断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性合作性问题。54.合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。o合作性合作性问题固定的固定的陈述方式：述方式：o潜在的并潜在的并发症症(PC)：XXXXX eg:潜在并潜在并发症症:过敏性休克敏性休克 表4-1 护理理诊断与医断与医护合作性合作性问题的区的区别（以冠心病为例）项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 56.护理理诊断断总结现存的：存的：PSE现存的、危存的、危险的的护理理诊断断陈述：述：PE 体温体温过低：与低：与摄入入热量不足有关量不足有关 有受有受伤的危的危险：与：与头晕有关有关健康的健康的护理理诊断断陈述：述：P 母乳喂养有效母乳喂养有效知知识缺乏的缺乏的陈述：述：知知识缺乏：缺乏缺乏：缺乏.方面的知方面的知识合作合作问题的的陈述：潜在并述：潜在并发症：症：xxxxx57.计划（Planning）排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文58.计划59.排列排列护理理诊断的断的优先先顺序序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题 60.排列排列护理理诊断的断的优先先顺序序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题61.举例o清理呼吸道无效o体温过高o自理缺陷o有皮肤完整性受损的危险o营养失调：高于机体需要量62.举例o疼痛o躯体移动障碍o有体液不足的危险o知识缺乏63.排序时的注意事项o按Maslow需要层次论排序o排序时应考虑病人的需求o分析护理诊断之间的相互关系n知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识n焦虑：与即将接受手术有关o次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤64.排序时的注意事项o目前未出现的问题并非不重要n潜在并发症：出血n有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关o可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上65.制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准66.举例o行为n知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：1天内，病人能自我注射胰岛素o功能n活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：1个月后，病人行走100米不觉心悸、气短o认知n知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：3天内，病人能复述出-67.68.找一找！例例1 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行走100米米 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能能行走行走 100米米评价价时间 主主语 条件状条件状语 谓语 行行为标准准例例2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡新生儿洗澡 评价价时间 谓语 行行为标准准例例3 住院期住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无完整、无压疮 评价价时间 主主语 谓语 行行为标准准当主语是护理对象时，可以省略！69.70.制定制定护理措施理措施n举例：例：n知知识缺乏：缺乏自我注射胰缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知素的知识目目标：1天内，病人能自我注射胰天内，病人能自我注射胰岛素素 护理措施？理措施？71.实施施实施72.73.评价何价何时进行？行？o连续评价价o定期定期评价价o终末末评价价74.一、一、评价的步价的步骤（一）收集（一）收集资料料（二）（二）对比比标准，准，评价目价目标是否是否实现(三）重三）重审护理理计划划1 1停止停止 2 2修修订 3 3删除除 4 4增加增加评价价 75.如果目如果目标部分部分实现或未或未实现，应该 探探寻导致的原因。致的原因。1 1 1 1所收集的所收集的所收集的所收集的资资料是否准确、全面。料是否准确、全面。料是否准确、全面。料是否准确、全面。2 2 2 2分析分析分析分析护护理理理理诊诊断是否正确。断是否正确。断是否正确。断是否正确。3 3 3 3制定目制定目制定目制定目标标是否合理。是否合理。是否合理。是否合理。4 4 4 4分析分析分析分析护护理措施的理措施的理措施的理措施的设计设计是否得当。是否得当。是否得当。是否得当。5 5 5 5执执行是否有效。行是否有效。行是否有效。行是否有效。6 6 6 6病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。76.二、二、评价与价与护理程序中其它步理程序中其它步骤的关系的关系77.总结：护理程序理程序1、评估（估估（估计）：收集、整理、分析）：收集、整理、分析资料，料，找出病人未找出病人未满足的需要及健康足的需要及健康问题的反的反应。2、诊断：确定健康断：确定健康问题，找出原因及病人表，找出原因及病人表现的症状、体征。的症状、体征。3、计划：根据划：根据护理理诊断断制定出相制定出相应的的护理目理目标和措施，形成一个和措施，形成一个书面方案。面方案。4、实施（施（执行）：将行）：将计划付划付诸实践。践。5、评价：价：对计划划实施后，施后，产生的生的护理效果理效果进行行评定。定。78.评价价收集收集资料料资料分料分类分析分析资料料诊断名称断名称诊断依据断依据相关因素相关因素诊断分断分类注意要点注意要点诊断排序断排序确定目确定目标制定措施制定措施书写写记录准准备执行行记录 评估估诊断断计划划实施施79.作业o课后练习？o对155项护理诊断进行熟悉o详细叙述护理程序的五个步骤。80.81.