护理病历书写及医疗纠纷的防范.ppt

张丽1.主要内容|一、有关护理病历相关问题的解读|二、护理记录中存在的问题与分析|三、护理记录书写规范要求|四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识 2024/5/26 周日2.一一.护理理病病历相相关关问题解解读 1、病、病历和和护理病理病历的概念的概念病病历是是记载患患者者的的患患病病情情况况和和诊疗过程程中中所所有有详细事事宜宜的的载体体，是是医医生生在在诊疗过程程中中观察察疗效效，调整整治治疗，做做出出正正确确判判断断和和处理理的的主主要要依依据据，是是病病员在在接接受受诊疗过程程中中的的客客观资料料。护理理病病历是其中不可缺少的一部分。是其中不可缺少的一部分。护理理病病历是是护士士对病病人人的的病病情情变化化，治治疗情情况况及及采采取取的的护理理措措施施的的全全程程记录，是是临床床工工作作的的原原始始文文字字记录，是是医医生生观察察诊疗效效果果和和调整整治治疗方方案案的的重重要要依依据据之一。之一。2024/5/26 周日3.一.护理病历相关问题解读2、护理病理病历书写特征写特征（1）为特特殊殊读者者而而写写，记载对患患者者的的观察察、医医嘱嘱，主主客客观资料料及及护理理结果等。果等。（2）反反映映患患者者病病情情的的主主客客观状状况况，必必须包括患者主包括患者主诉及及护士士观察情况。察情况。（3）护理理记录具有具有连续性。性。（4）护理理记录反映反映权利关系。利关系。2024/5/26 周日4.一.护理病历相关问题解读3、传统护理理病病历记录模模式式的的缺缺陷陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。2024/5/26 周日5.一.护理病历相关问题解读4.从法律的角度从法律的角度认识和理解，和理解，现行行护理病理病历书写的重要性写的重要性。护理理病病历是是真真实而而客客观的的文文字字记录，若若发生生医医疗纠纷或或病病人人涉涉及及刑刑事事案案件件时，完完整整，可可靠靠的的护理理记录可可提提供供当当时诊疗的的真真实过程程，而而成成为重重要要的的法法律律证据据或或线索索。护理理病病历记载了了病病人人治治疗护理理的的全全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2024/5/26 周日6.二、二、二、二、护护理理理理病病病病历历书书写写写写中中中中常常常常见见问问题题分分分分析析析析|1、体温体温单 记录中中存存在在的的问题：住住院院病病人人离离院院测不不到到体体温温或或病病人人感感觉正正常常而而拒拒测体体温温的的现象象常常见，体体温温描描绘出出现空空缺缺，曲曲线不不能能连续。有有的的护士士随随意意编造造虚虚假假数数据据，影影响响了了记录的的真真实性性。在在举证责任任倒倒置置的的情情况况下下，由由于于护士士的的这种种编造造数数据据的的行行为往往往往会会使使出出现在在法法庭庭上上的的病病历受受到到患患方方甚甚至至法法官官的的质疑疑。为此此，本本着着实事事求求是是的的态度度，对于于因因病病人人外外出出而而缺缺漏漏的的项目目，应当当保保持持空空缺缺，但但应注注明明“离离院院”、“拒拒测”等等字字样。其其次次存存在在血血压、术日日、大大便便次次数数、出出入入量量等等记录不不实。尤尤其其大大便便次次数数，有有的的护士士想想当当然然，每每天天给病病人人记录大大便便一一次次，而而不不去去认真真询问，结果果病病人人因因环境境改改变或或术后后卧卧床床术日日无无大大便便却却未未被被护士士发现，因因而而延延误处理理时间。2024/5/26 周日7.二、二、二、二、护护理理理理病病病病历历书书写写写写中中中中常常常常见见问问题题分分分分析析析析2.医嘱医嘱单记录中存在的中存在的问题：（1）医嘱执行者与签名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为，却随意他人代签全签；（2）盲目执行口头医嘱，补记不及时。该行为无论是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注射安痛定过敏。据护士讲述当时患者体温39，通知医生，医生口头嘱注射安痛定2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重的过敏反应后，医生则不承认有过此项口头医嘱，最后确定护士为越权，承担索赔；2024/5/26 周日8.二、二、二、二、护护理理理理病病病病历历书书写写写写中中中中常常常常见见问问题题分分分分 （3）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行。如医生医嘱为“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰 岛 素 32u，ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义，也没有与医生沟通，凭想当然将32单位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液体内，结果患者出现低血糖表现，经及时处理后症状缓解。因此当事人受到了处罚。（4）执行医嘱的时间不准确。如注射青霉素医嘱的执行，在没有验证皮试是否过敏的情况下（既20分钟后）签时。否则一旦出现过敏反应，也会因记录不严谨，而引起纠纷。2024/5/26 周日9.二、二、二、二、护护理理理理病病病病历历书书写写写写中中中中常常常常见见问问题题分分分分|3.护理理记录单书写中存在的写中存在的问题（重点分析）（重点分析）（1）护理理记录客客观性的缺陷性的缺陷护士士对主主观与与客客观的的判判断断有有混混淆淆：如如果果是是病病人人的的主主观感感受受，必必须注注明明“患患者者的的主主诉”，如如：病病人人出出现辱辱骂护士士，乱乱扔扔东西西等等现象象，护士士书写写为“患患者者精精神神异异常常”，这是是护士士的的主主观判判断断，为错误记录。护士士应把把病病人人的的异异常常表表现真真实记录。又又如如：“病病人人血血压偏偏高高”为主主观记录，护士士应描描述述血血压的的测量量数数值；再再如如护士士记录“病病人人夜夜间睡睡眠眠尚尚可可”，而而医医生生查房房时病病人人却却主主诉一一夜夜未未睡睡，护士士应该巡巡视病病房房时询问病病人人夜夜间睡睡眠眠情情况况再再作作记录，并并以以“患患者者主主诉”形式形式记录。2024/5/26 周日10.二、二、二、二、护护理理理理病病病病历历书书写写写写中中中中常常常常见见问问题题分分分分（2）护理理记录单真真实性缺性缺陷陷记录内容前后矛盾内容前后矛盾抄抄袭医生病程医生病程记录涂改涂改现象突出象突出2024/5/26 周日11.二、二、二、二、护护理理理理病病病病历历书书写写写写中中中中常常常常见见问问题题分分分分|（3）护理理记录的的准准确确性性和和确确切切性缺陷性缺陷|（4）护理理记录的的完完整整性性和和连续性缺陷性缺陷|（5）护理理记录的的规范性缺陷范性缺陷|（6）护理理记录不及不及时性缺陷性缺陷2024/5/26 周日12.|值得得注注意意的的是是：护理理记录是是一一把双刃把双刃剑|一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。|另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。2024/5/26 周日13.三.护理记录书写规范要求|1、书写要求及写要求及质量量标准（原准（原则）|记录要要用用蓝黑黑墨墨水水填填写写，内内容容及及时、准确、客准确、客观、准确、真、准确、真实|完完整整、重重点点突突出出，简单扼扼要要。体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸分分别以以蓝、红、黑黑铅笔笔绘制。制。|记录应使使用用中中文文，医医学学术语准准确确，记录时间具具体体到到分分钟，以以24小小时制制表示。表示。|文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表述述准准确确，语句句通通顺，标点点正正确确。书写写过程程中中出出现错字字时，应当当用用双双横横线划划在在错字字上上，不不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。2024/5/26 周日14.三.护理记录书写规范要求|上上级护理理人人员有有审查下下级护理理人人员书写写护理理记录的的责任任，修修改改时，用用红墨墨水水在在错字字上上划划双双横横线，并并在在上上方方注注明明修修改改内内容容日日期期，修修改改员签全全名，以保持原名，以保持原记录清楚、可清楚、可辩。|抢救救急急危危患患者者，未未能能及及时书写写护理理病病志志。，有有关关护理理人人员应在在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。|书写写护理理记录的的人人员，必必须为取取得得中中华人人民民共共和和国国护士士执业证书的的注注册册护士士。见习护士士进修修护士士必必须在在本本院院护士士指指导下下完完成成记录并并分分别签字。如字。如见习护士士注册注册护士。士。|住住院院病病案案归挡前前护士士张检查后后要要在在住院案首住院案首页质控控护士内士内签全名。全名。2024/5/26 周日15.四.提高护理病历书写质量实际工工作作中中如如何何作作好好记录总结起起来来应注意以下几方面注意以下几方面1、临床床资料料|主主诉。主主诉属属于于客客观资料料的的范范畴畴，值得得一一提提是是，一一定定要要是是患患者者自自身身的的主主要要不不适适，主主观感感觉等等，而而不不是是护理理人人员的的主主观感感觉，因此因此应以以“患者主患者主诉”来叙述。来叙述。原原有有及及新新出出现的的症症状状、体体征征，这是是体体现病病情情变化化过程程的的客客观资料料，也也是是体体现记录连续性的要求。性的要求。|对患患者者目目前前病病情情或或状状况况判判断断有有明明显意意义的的资料料。如如休休克克病病人人，应记录血血压、神神志志、尿尿量量、输液液量量、末末梢梢循循环等等，用用以以观察察和和判断休克是否好判断休克是否好转。2024/5/26 周日16.|记录病病人人自自觉症症状状，情情绪、心心理理。对于于这些些方方面面的的描描写写一一定定要要注注意意自自觉的的症症状状，尽尽量量按按病病人人的的原原话记录，如病人担心手如病人担心手术等。等。|几几重重要要的的实验室室阳阳性性化化验及及特特殊殊检查结果果。这里里不不是是指指所所有有的的检查结果果，而而是是记录那那些些有有助助于于病病情情观察察的的检查结果果并并且且记录是是只只记录实际结果果，不不对结果果加加以以分分析析和和评价价，以以体体现记录的的客客观性性。如如服服用用洋洋地地黄黄类药物物的的病病人人，可可记录血血钾的的浓度度，糖糖尿尿病病病病人人可可记录血血糖糖、尿尿糖糖的的结果。果。2024/5/26 周日17.|患患者者新新出出现的的情情况况。如如入入院院、手手术、出出院院、进行行了了有有创伤性性的的操操作作等等。（1）入入院院记录。应记录主主诉简要要现病病史史，和和本本次次发作作有有关关的的过去去史史，采采取取的的护理理措措施施及及效效果果（2）手手术记录。手手术当当天天应记录手手术时间、麻麻醉醉方方式式、回回病病室室后后病病人人的的情情况况、伤口口引引流流情情况况，采采取取的的护理理措措施及效果。施及效果。2024/5/26 周日18.|（3）出出院院记录。记录病病人人出出院院当当天天的的病病情情，存存在在的的护理理问题，对病病人人的的出出院院指指导及及指指导的的效效果果等等。（4）有有创伤性性的的操操作作。应记录操操作作的的名名称称、操操作作时间、操操作作后后的的病病人人情情况况。如如各各种种插插管管造造影影、介介入入治治疗、大大的穿刺及活的穿刺及活检等。等。|记录住住院院期期间出出现的的突突发事事件件。如如失失踪踪、坠床床、病病人人企企图伤人人或或自自杀，无无理理漫漫骂，对输液液内内有有异异物物的的争争议等等情情况况，均均应如如实记录。2024/5/26 周日19.|2.护理措施理措施|护理措施应从观察、对病人及家属的教育，护理治疗措施3方面考虑，具体可归纳为（1）观察察内内容容。如生命体征的变化，药物的不良反应等，值得一提的是：病人有症状时医生未给处理意见，嘱“观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。2024/5/26 周日20.|（2）护理治理治疗措施。措施。|a 对病情和治疗有影响的护理操作，如吸氧、吸痰、术前准备、温水擦浴。|b临时给药。应记录药名、剂量、给药后病人的反应。|c 皮试阳性程度。不仅记录在医嘱单上，在护理记录单上也应做记录|d预防并发症的措施。如褥疮的预防措施，术后肺部感染的预防等。2024/5/26 周日21.|（2）护理治理治疗措施。措施。|e 抢救措施的记录。要详细叙述病情变化经过和所采取的具体措施，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程，药物治疗（药名、剂量、用药途径）。气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时补全记录2024/5/26 周日22.|(3)对病人及家属的教育。病人及家属的教育。|A.健康教育记录教育的形式、主要内容。医生告之（病人病情、转归、治疗方案；而护士则根据医生诊断几治疗方案，侧重于对病人的饮食、睡眠、排泄、服药、活动及锻炼、环境和制度进行宣传告之，不要超出职权范围。|B.记录向患者及家属交代的防止意外发生的事项，以避免发生意外时引起纠纷，如绝对卧床休息等。2024/5/26 周日23.|(4)上上级护士士长查房。房。护士长查房是发现护理过程中的问题，及时采取措施保证护理质量的有效形式，故要记录查访的时间和查访者，但因其具体内容中有对病人病情的分析过程，古具体内容应记录在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指准备采取的措施，是将已做的事实记录下来，如为促进术后肠蠕动的恢复采取早期活动的措施，可记为：帮助病人翻身4次，床边坐起4次，15分钟一次。2024/5/26 周日24.|（5）反）反应或或护理效果理效果 是指患者接受治疗或护理后的反应结果。反应结果包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应，还有的措施实施后，效果不是很快出现，而是需要护士继续观察，所以，记录护理效果时不仅仅是记录最后结果，对本班内没有得到预期效果的结果，也应将真实的情况记录下来。记录的原则是只要有护理措施就应有护理效果。2024/5/26 周日25.2024/5/26 周日26.