《康复护理学》.doc

一． 作业内容
1. 论述：什么是康复？康复护理与临床护理有哪些不同？
答：1)护理对象：临床护理的对象是患有临床疾病的人。康复护理的对象主要是残疾者、慢性病和年老体弱引起的生理功能障碍者， 针对的是有功能障碍的人。
（2）护理目的：临床护理主要是针对病因、治疗护理原发病，消除致病因素，增加和恢复健康。康复护理则除此之外，必须了解 患者的功能障碍的部位、性质、程度等。针对功能障碍，设计护理方案，使患者最大限度地恢复功能，重返社会。
（3）护理模式：临床护理是一种“替代护理”模式，即患者一般是被动接受各种护理措施。而康复护理则是“自我护理、主动参与” 模式，强调患者主动参与功能训练和完成日常生活活动。
（4)护理工作性质：临床护理工作是伴随着患者出院而结束。但是康复患者由于残疾程度、恢复速度不同，其住院时间长短亦不同，
2. 论述：人体运动的种类有哪些？运动对机体有何影响？
答：人体的运动类型大体可以可以分为以下三种：1、竞技运动；2、健身运动； 3、医疗运动。 对人体的积极作用 1，对新陈代谢的影响 （1）体育锻炼能促进体内组织细胞对糖的摄取和利用能力，增加肝糖原和肌糖 原储存。 体育锻炼还能改善机体对糖代谢的调节能力。如在长期体育锻炼的影响 下，胰高血糖素分泌表现对运动的适应，既是在同样强度的运动情况下，胰高血 糖素分泌量减少，其意义是推迟肝糖原的排空，从而推迟衰竭的到来，增加人体 持续运动的时间。 （2）脂肪是在人体中含量较多的能量物质，他在体内氧化分解时放出能量，约 为同等量的糖或蛋白质的两倍，长期坚持体育锻炼能提高机体对脂肪的动用能 力，为人体从事各项活动提供更多的能量来源。 2，对运动系统的影响 坚持体育锻炼，对骨骼，肌肉，关节和韧带都会产生良好的影响，经常运动可是 肌肉保持正常的张力，并通过肌肉活动给骨组织以刺激，促进骨骼中钙的储存， 预防骨质疏松，同时使关节保持较好的灵活性，韧带保持较佳的弹性，锻炼可以 增强运动系统的准确性和协调性，保持手脚的灵便，使人可以轻松自如，有条不 紊的完成各种复杂的动作 3，对心血管系统的影响 适当的运动是心脏健康的必由之路，有规律的运动锻炼，可以减慢静怠时和锻炼 时的心率，这就大大减少了心脏的工作时间，增加了心脏功能，保持了冠状动脉 血流畅通，可更好的供给心肌所需要的营养，可使心脏病的危险率减少。4，对 呼吸系统的影响 （1）经常参加体育锻炼，特别是做一些伸展扩胸运动，可以使呼吸肌力量加强， 胸廓扩大，有利于肺组织的生长发育和肺的扩张，是肺活量增加，经常性的深呼 吸运动，也可以促使肺活量的增长，大量实验表明，经常参加体育锻炼的人，肺 活量植高于一般人。 （2）体育锻炼由于加强了呼吸力量，可使呼吸深度增加，以有效的增加肺的通 气效率，研究表明，一般人在运动时肺通气量能增加到 60 升/分左右，有体育锻 炼习惯的人运动时肺通气量可达一百升/分以上。 （3）一般人在进行体育活动时只能利用其氧气最大摄入值的 60%左右，而经过 体育锻炼后可以使这种能力大大的提高，体育活动时，即使氧气的需要量增加， 也能满足机体的需要，而不致使机体缺氧。 5。对消化系统的影响 体育锻炼加速机体能量消耗的过程，能量物质的最终来源是通过摄取食物获得， 因此，运动后会促进消化系统的功能变化，饭量增多，消化功能增强。 6 对中枢神经系统的影响 体育锻炼 能改善神经系统的调节功能，提高神经系统对人体活动时错综复杂的 变化的判断能力，并及时作出协调，准确，迅速的反映。研究指出，经常参加体 育锻炼，能明显提高脑神经细胞的工作能力。反之，如缺乏必要的体育活动，大 脑皮层的有、调节能力将相应的下降，造成平衡失调，甚至引起某些疾病。
3. 论述：何谓中枢神经可塑性？请阐述其理论基础，并列举出1~2例实例（可结合自己临床工作，或通过查阅资料获取典型病案）。
答：为了主动适应和反应外界环境各种变化，神经系统发生结构和功能的改变， 并维持一定时间， 这种变化就是神经的可塑性。这包括后天的差异损伤及环境对 神经系统的影响， 神经系统的可塑性决定了机体对内外环境刺激发生行为改变的 反应能力和功能的代偿。分为大脑可塑性。（成年期损伤后系统内的功能重组， 内外界的其他影响因素。）脊髓可塑性。（在 CNS 可塑性方面大脑比脊髓大，原 因主要是脑体积较大， 不容易造成完成性损伤，因此残留部分可以通过各种功能 重组来代偿。而脊髓则不然其横断面比脑小得多，容易造成完全性损伤，一旦出 现完全性损伤，代偿的机会就小得多主要依靠轴突长芽和神经移植的方法来解 决）。
4. 论述：如何为病人选择参数合适的轮椅？护士推轮椅有何操作技巧？
答：需要根据使用者的 体重、 年龄、 特殊要求(脚是否能动) 来选择合适的轮椅， 可以自己推着走的，选择 22 寸手动轮椅，只能由其他人推着走的，可以考虑 12 寸手动轮椅。在推轮椅行进的过程中要注意安全，保持舒适坐位。推车下坡时减 慢速度，过门槛时翘起前轮，使病人的头、背后倾，并嘱抓住扶手，以防发生意 外。
5. 论述：杖类助行器有几种？如何进行测量？
答：杖类助行器：手杖，肘杖，腋杖，前臂支撑杖。 1、杖的长度选择方法： a.腋杖的测量方法; 腋杖长度＝身高 – 41cm。站立时大转子的高度，即为把手的位置，同时也是手杖的长度及把手 的位置。若患者下肢或上肢有短缩畸形，可让 其穿上鞋或下肢支具仰卧在床上，将腋杖贴近 腋窝，在小趾前外侧 15cm 处与足底平齐处即为 腋杖最适当的长度，肘关节屈曲 30 度，腕关节 背伸时的掌面即为把手部位 b.手杖的测量方法 让患者穿上鞋或下肢支具站立，肘关节屈曲 30 度，腕关节背伸，小 趾前外侧 15 处至腕背伸手掌面得距离即为手杖的长度
6. 论述：何谓良肢位？偏瘫病人良肢位摆放有哪几种体位？每种体位的摆放要点是什么？
答：良肢位是早期抗痉挛的重要措施之一，这种良肢位（又称抗痉挛体位）能够 使偏瘫后的关节相对稳固，可以有效预防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式， 同时也是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。良肢位摆放体位 仰卧位： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上,不能灵活可动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈 90 度角伸直；肘、腕、指关节尽量伸直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上 患侧卧位： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢:和躯干呈 90 度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量 伸直,手掌向上 6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直 7.健侧上肢:放在身上或枕头上 8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲 健侧卧位： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定，和躯干呈直线 3.躯干略为前倾 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸 5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈 100 度角 6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上 7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡 8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直 床上坐位： 1.床铺尽量平，病人下背部放枕头 2.头部：不要固定，能自由活动 3.躯干：伸直 4.臀部：90 度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧 5.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头，坐在椅子或轮椅上： 1.下背部放置一个枕头 2.病人双手前伸，肘放在桌上， 转移双手正确姿势 3.双足平放地上，或平凳上
7. 论述：ADL的评定方法、评定内容和标准
答：定义：一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动（activities of daily living，ADL）。范围：基础性日常生活活动（BADL）工具性日常生活 活动（IADL） ADL 的评定方法 1、提问法 2、观察法 3、量表评定法 1、提问法；口头提问、问卷提问二种形式 尽量让患者本人回答问题，注意区分客观存在还是主观意志 节约时间，用于对患者残疾状况进行筛查 2、观察法 在实际环境中直接观察患者情况（家庭、社区、实验室） 注意不同环境对患者的 ADL 表现质量影响很大 3、量表评定法 概念：采用经过标准化设计，具有统一内容、统一评定标准的检查表评定 ADL。 医疗部门、相关机构内常用
8. 论述：徒手肌力评定的特点及注意事项
答：一）特点： 不需要特殊的检查器具；

只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力； 定量分级标准较粗略。 注意事项： 有诸多因素可以影响肌力评定的结果，如年龄、性别、疼痛、疲劳、动机不足、 恐惧、对检查的误解以及疾病的性质等，此外，还需要注意一下情况： 1. 熟练掌握肌力检查的技巧：先观察关节活动的质量，有无不对称、萎缩、肥 大以及步态异常的情况，然后采取正确的姿势、肢位并充分固定近侧端，按照分 级标准检查肌力。 2. 避免肌力检查的干扰因素：除患者和检查者的体位、治疗师的经验外，患者 的疼痛与疲劳以及合作情况对肌力检查均有影响。此外，还应防止在某些疾患时 因其他肌肉的代偿所造成的假象动作。 3. 争取患者的合作： 检查前， 应先用通俗的语言向患者解释检查的目的和方法， 必要时给以示范，以争取患者配合。 4. 掌握相关的解剖知识：检查时必须同时进行触诊，为此，要详细了解肌肉、 肌腱的解剖位置。 5. 了解相关运动模式：中枢神经系统疾患时，因运动模式异常，肌肉控制障碍， 手法肌力检查难以判断肌力，不宜采用。但当出现随意运动时，仍可适用手法肌 力检查。 6. 避免不良反映：肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高，对心脏活 动造成困难，固对有明显的心血管疾病患者慎用。
9. 论述：吞咽障碍评定中洼田饮水试验的方法及标准，如何为脑卒中患者进行摄食训练？
答：日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，操作简 单，利于选择有治疗适应症的患者。该表提出 3 种能减少误吸的条件，根据患者 需要条件的多少及种类逐步分级，分为 1～6 及，级别越高吞咽障碍越轻，6 级 为正常。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 分级： 1 级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽； 2 级：3 个条件均具备则误吸减少； 3 级：具备 2 个条件则误吸减少； 4 级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5 级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6 级：吞咽正常
10. 论述：脑性瘫痪的康复目标
答：脑瘫是目前最为严重疾病，该病好发于儿童中的严重疾病，以造成患儿四肢 畸形及运动语言等障碍为主要表现，严重的影响患儿的身心健康成长。由于脑瘫 患儿的病情有轻有重， 对每个患儿的治疗目标是不一样的。但是对于脑瘫要做到 早发现早治疗， 一般病情较轻的患儿是完全可以实现生活自理，和正常的孩子一 起上学学习，但如果病情很重，就要通过治疗减轻日常生活护理的难度等
11. 病案分析：患者，女，68岁，因言语不能，右侧肢体瘫痪1小时于9PM急诊入院，入院查体：神志清，双侧瞳孔大小及对光反射正常，右侧上下肢肌力1级，发病后无抽搐及大小便失禁，体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压170/90mmHg，心电图：心房纤颤，头颅CT：轻度脑萎缩，右侧基底节区有小面积脑梗死；血液化验：电解质及生化全项均正常。入院后立即给予抗血小板凝集、持续低流量吸氧、监测生命体征、心电监护、对症治疗等处理。入院后当晚除血压波动在150/90mmHg到180/90mmHg，患者情况基本稳定；入院后第一天，患者能自行坐起，饮水缓慢，无咳嗽或返流现象，医嘱：24小时内在监督下吸管饮水，其他治疗不变。
请分析：
（1） 该患者急性期应如何摆放体位？
答：保持肢体功能位置：瘫痪肢体的手指关节应伸展、稍屈曲，为此可在患者手 中放一块海绵团；肘关节应微屈，上肢肩关节稍外展，避免关节内收，伸髋、伸 膝关节；为了防止足下垂，应使踝关节稍背屈；为防止下肢外旋，要在外侧部放 沙袋或其它支撑物。 加强瘫痪肢体的活动：包括肢体按摩、被动活动及坐起、站立、步行锻炼等，可防肢体挛缩、畸形。
（2） 该患者有哪些护理问题？
答：预防并发症：因瘫痪肢体的运动和感觉障碍，局部血管神经营养差，若压迫时间 较长，容易发生压迫性溃疡-褥疮。故应注意变换体位，通常每 2 小时翻 1 次身， 对被压红的部位轻轻按摩，也可用红花酒精按摩，以改善局部血循环。床铺要干 燥平整，并保持好个人卫生，可以擦浴，但应注意保暖，防止受凉。应用热水袋 或洗浴时水温要适当，防止皮肤烫伤。在翻身时应适当叩击背部，鼓励咳痰，以 防坠积性肺炎。要有足够入量，尤其夏天水分要充足，选择富含纤维素、维生素 的蔬菜和水果，保证足够营养。养成排便习惯，防止大便秘结。
（3） 请为该患者制定急性期的护理目标和护理措施。
答：在早饭前给 1? 杯热饮料(根据习惯可采用热开水、茶水、牛奶或咖啡等)，可促使肠蠕动增加而 刺激直肠的排便反射。为了促进排便，还可按摩腹部，由右下腹向右上，转向左 上腹，再转向左下腹，反复按摩 5～10 次，促进结肠内上端内容物往下蠕动，以 助排便。遇有便秘时，可用甘油栓或中药。仍然不能排便时，应予灌肠。有尿潴 留或尿失禁者，应放置导尿管，须严格执行无菌操作，预防泌尿系感染
12. 病案分析：患者，男，29岁，农民，已婚。在建筑工地不慎坠楼3小时急诊入院。查体：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者意识清，语言流利，表情痛苦，呻吟。双上肢活动自如，感觉正常，双下肢无主动运动，肌力0级，肌张力消失，感觉缺失，减反射消失，膀胱充盈，腰椎有压痛，脊髓MRI示：第11~12胸髓损伤。治疗：患者平卧固定、牵引、制动，减轻水肿等对症治疗。患者住院35天后，病情平稳，但双下肢仍不能运动，不能自行排尿，有留置尿管；双下肢肌力1级，感觉仍未恢复，决定出院。
请分析：（1）该患者有哪些功能障碍？如何评估？
（2）该患者的护理诊断有哪些？
（3）早期应采取哪些康复护理措施？
（4）该患者出院时应如何对患者级家属进行健康教育？
答：下肢瘫痪。双下肢无主动运动，肌力 0 级，肌张力消失，感觉缺失，减 反射消失，膀胱充盈，腰椎有压痛，脊髓 MRI 示：第 11~12 胸髓损伤 2.下肢瘫痪 3.加强瘫痪肢体的活动：包括肢体按摩、被动活动及坐起、站立、步行锻炼等， 可防肢体挛缩、畸形。 4.功能锻炼指导 为防止失用性肌萎缩和关节僵直，促进肢体功能恢复，应加强功能锻炼。要向患者讲明锻炼的目的，使其自觉地配合。应强调功能锻炼的主动 性、适应性、计划性、科学性和时间性，指导并示范功能锻炼的方法。如果上肢 功能部分存在，可进行护胸运动、握拳运动等主动活动，下肢被动活动每日 2 次，每次不少于 30 下，主要为肌肉按摩与各类关节的屈伸活动。皮肤护理的重要性:告诉患者及其家属，由于患者截瘫平面以下皮肤感觉已丧失，神经营养功能差，容易发生压疮；强调定时翻身和皮肤按摩的重要性； 若患者上肢未瘫痪， 应激励并指导他们自己定时按摩受压部位皮肤，练习床上坐 起，搬动下肢翻身，用双手撑起躯干、抬起臀部，以减少局部受压。饮食指导:截瘫患者由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，易发生便秘。告诉患者应多吃水果、蔬菜等易消化食物，水果多食香蕉、梨、西瓜等，蔬菜多食芹菜、 韭菜、菠菜等。指导每日行腹部环行按摩 30～60 次，以促进肠蠕动；亦可每日晨起饮 250 ml 淡盐水、蜂蜜水或白开水，促进每日晨起排便。
加强膀胱功能训练截瘫患者常有尿潴留现象， 应告诉患者及家属这是由于脊髓损伤后， 患者的排尿功能推动大脑及低级中枢控制，从而引起排尿功能紊乱或丧 失。当膀胱内尿液积累，压力升高时，尿液会自行溢出，但患者不能控制排尿， 使膀胱内残留尿液增多，易引起泌尿系统感染。因此，对患者进行排尿训练是非 常有必要的。在导尿期间，间断放尿，日间每 2～4 h 放尿，夜间 4～6 h，若有 尿意则感到有尿意时放尿，放尿后按压腹部，以排出残余尿。