2017、第2季度护理质量检查汇总分析.doc

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龙亢农场医院
第2季度护理质量检查汇总分析
检查时间段：4-6月

检查内容：急救药品管理、输血安全、交接班核查、护理文件书写、住院患者健康教育、危重患者护理、交接班核查、消毒隔离制度。
综合分析：
一、存在问题
1．部分科室床单元欠清洁，床头柜堆放物品过多，病室内有异味。
2．部分科室抢救车药品数量不符，药品过期，甘露醇结晶未处于备用状态。
3.内科系统交接班本内容过于简单，未能体现出院、死亡、新病人、病重、患者夜间病情变化及护理措施。交班本字迹潦草，任意乱划。
二、原因分析
1.对基础护理落实不到位。
2.对急救药品管理不规范。
3.对科室书写交班报告不规范，对护理文书书写规范未掌握。
三、整改措施
1.护士长加强基础护理管理并做好督促工作。
2.加强急救药品、物品相关管理规范学习并及时整改。
3.科室加强护理文书书写、交接班本书写规范学习并及时整改。

护理部
2017.6.30
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目 录

1. 曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表.........................4
2. 2012年1季度全院临床科室护理质量考核汇总表....................6
3. 2012年1季度夜查房、节假日查房科室扣分统计表..................7
4. 一季度综合质量检查扣款统计.....................................9
5.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表
（1）2012年1季度房护士长夜查、薄弱时段考核.....................13
（2）2012年1季度护士长工作质量考核.............................14
（3）2012年1季度病区管理质量考核...............................15
（4）2012年1季度消毒隔离质量考核...............................16
（5）2012年1季度基础护理、危重患者护理质量考核.................17
（6）2012年1季度护理文件书写质量考核...........................18
（7）2012年1季度急救药品、物品完好率考核.......................19
（8）2012年1季度护理技能操作考核...............................20
（9）2012年1季度优质护理质量考核...............................21
（10）2012年1季度护理服务满意度考核.............................22
（11）2012年1季度临床科室药品质量考核...........................23
（12）2012年1季度特殊护理单元质量考核...........................24
附件1 曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表

2012 年 1 季度

分 值
项 目
科 室

呼吸科
心内科
干疗科
肾内科
消化科
血液科
内分泌代谢科
肿瘤科
神经内科
妇产科
胃肠肝胆痔瘘科
骨一科
骨二科
骨创伤烧伤科
胸心外科
神经外科
腹部微创外科
泌尿微创外科
泌尿外科
耳鼻喉颌面科
眼 科
儿内科
儿外科
传染病院
康复科
急诊科
血管介入科
I
C
U
口腔门诊
急救
中
心
放射影像中心
核医学科
体检部
皮肤科
平均分
护士长工作质量
100
97
96
97
96.5
97
98
96
96
98
96
96
98
96
98
97
97
98
97
99
96
97
97
97
96
98
96

97
98
99
95
97
98
99
97.08
护理技术操作
≥90%
87
85.5
92
86
91.5
91
94
86.5
89
89
90.5
88.5
88
85
90
90
88
91.5
90
89
89
85.5
93
98
97
89

90
90
92
88
90
93
89
89.9
基础护理合格率
≥90%
96
95
98
98
96
97
94
90
96
95
93
95
92
97
94
98
96
96
96
99
95
99
97
96
96.5
98
97
98

96.0
危重病人护理合格率
≥90%
97
95
98
97
97
98
99
96
96
99
98

98.5
99

96
98.5

99
98

97.5
98.5
96.5
97
99

98

97.6
病区管理合格率
≥90%
97
97
97
97
97
97
97
97
96
97
97
97
97
97
97
96.5
96.5
96.5
97
97
97
97
97
98
98
97
97
96.5

97.0
无菌物品灭菌合格率及一人一针一管执行率
100%
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
常规器械消毒合格率
≥95%
99
97
100
100
100
98

98
98
97
95.5
96
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
97
96.5
100

100
100
100
100
90
100
100
98.8
护理文件书写合格率
≥95%
97
97.25
97
97.5
97.5
98
97.75
96.5
97.25
97.75
97
97.5
98
98
96
97.5
97.5
98
97.5
98
97.5
98
98
97
96
97.5
98
98

97.4
急救药品物品完好率
100%
98
100
100
100
100
100
100
96
100
100
95
100
100
100
100
100
100
100
100
100
92
99.5
100
100
99.5
100

100
100
100
99
99
100
100
99.3
护理服务满意率
≥90%
91.3
98
98.5
94.51
98
95.56
96.66
97.76
96
97.9
98.83
99.4
98.6
98.83
98.85
99
99.5
99.6
98.96
99.1
98.9
95.3
97.6
98
97.3
93.3
98
100

97.6
褥疮发生率
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表

2012 年 1 季度
科室
手术室
供 应 室
门 诊
血 透 室
项目
护士长工作质量
仪表
卫生
管理
护理
管理
消毒
隔离
技术操作
护士长工作质量
环境
卫生
物品
管理
质量
监控
技术操作
护士长工作质量
护理
质量
技术操作
布局
设备要求
急救车
组织管理
消毒隔离管理
安全管理
标准分值
100
10
10
40
40
100
100
20
55
25
100
100
100
100
12
5
6
12
50
15
实得分
99
10
10
40
40
92
99
19
54
25
95
98
99
89
12
5
6
11
50
15
总分
99
100
92
99
98
95
98
99
89
99

附件2
2012年1季度全院临床科室护理质量考核汇总表
科室
分值
项目

护理质量检查
（60%）
护士长工作质量（10%）
夜查房、薄弱时段护理质量（10%）
优质护理服务质量（10%）
医疗
纠纷（10%）
总 分
呼吸内科
57.49
9.7
9.9
9.3
8
94.39
心内科
57.65
9.6
9.63
9.3
10
96.18
干疗科
58.70
9.7
9.86
9.5
10
97.76
肾内科
58.00
9.65
9.6
9.9
10
97.15
消化内科
58.47
9.7
10
9.5
10
97.67
血液内科
58.30
9.8
9.98
9.8
10
97.88
内分泌科
58.38
9.6
9.68
8.45
10
96.11
肿瘤科
57.18
9.6
9.35
9.2
10
95.33
神经内科
57.88
9.8
9.8
9.7
10
97.18
妇产科
58.18
9.6
9.9
9.4
10
97.08
胃肠肝胆科
57.66
9.6
9.7
9.6
10
96.56
骨一科
58.01
9.8
9.98
9.8
10
97.59
骨二科
58.14
9.6
10
9.5
10
97.24
胸心外科
58.19
9.7
10
9.8
10
97.69
神经外科
58.47
9.7
9.86
9.4
8
95.43
骨创伤烧伤科
58.32
9.8
10
9.9
10
98.02
腹部微创外科
58.40
9.8
9.98
9.8
10
97.98
泌尿微创外科
58.62
9.7
9.9
9.7
10
97.92
泌尿外科
58.56
9.9
9.98
9.9
10
98.34
耳鼻喉科
58.67
9.6
10
9.2
10
97.47
眼科
57.71
9.7
9.9
9.8
10
97.11
儿内科
58.12
9.7
9.83
7.9
10
95.55
儿外科
58.74
9.7
9.95
9.7
10
98.09
传染病院
58.70
9.6
10
9.5
8
95.8
康复科
58.52
9.8
10
9.5
10
97.82
急诊科
58.25
9.6
9.8
9.8
10
97.45
ICU
58.70
9.7
10
9.4
10
97.8
附件3
2012年1季度夜查房、节假日查房科室扣分
统 计 表
科 室
检查日期
存 在 问 题
扣 分
实得分
呼吸科
3-14
14:30查：二病区中午上班护士到药房取常规口服药，个别输液无执行者签名及时间
0.5
99
2-22
21:30查： 0.1%含氯消毒液浓度不够，开封的消毒棉球无开封时间及责任者签名、未封口
0.5
心内科
3-8
21:30查：二病区29床毛长城19/2一级护理有计划单，7/3开一级护理无计划单也无补充
1
96.3
2-22
21:30查：二病区2付已开启过、做皮试用的注射器直接放在配液操作台上
1
2-8
21:30查：二病区18、29、47、5床碘过敏试验，其中5床是阳性，但所有（4各病人）病历上无皮试结果及护士签名（结果写在黑板上）
1.5
1-16
21:30查：15床20/1 入院评估单无诊断、无风险评估
0.2
干疗科
3-8
21:30查：未戴护士帽
0.2
98.6
2-8
21:30查：31/1 12床肖海周10:20皮试结果无双签名
1
1-16
21:30查：4床19/1入院、71岁，无安全标识
0.2
肾内科
3-17
14:30查：28、31床每小时记录一次的危重患者记录单，各欠3次未记录
3
96
1-7
22:03查：61床下病危有心电监护，缺20:00、21:00的记录
1
血液科
3-30
21:30查：7床护理记录单有涂改
0.2
99.8
肿瘤科
2-24
14:30查：三病区2根氧气管使用后未毁形；二病区上午配针水的11个注射器未处理；输液器拔回来1满框，未及时处理，放在治疗室内
3
93.5
2-22
21:30查：三病区一瓶安尔碘，一包使用中的棉签无开封日期；一病区0.1%含氯消毒液浓度不够
1.5
2-8
21:30查：二病区8/2 21床冯春惠一级护理，记24h出入量，从08:00以后无动态出入量记录；一病区55床高绍兴1/2开记24h出入量，危重患者记录单上无动态记录，但有24h总结量
2
神经内科
3-14
14:30查：一病区部分输液无查对打钩，无执行者签名及时间
1
98
1-16
21:30查：二病区14、11、17床欠缺安全标识；一病区16床床头卡信息、病人一览表与动态表护理级别不一样
1
内分泌科
3-14
14:30查：二病区输液无查对打钩，无执行者签名及时间
1
96.8
3-30
21:30查：3床（一级）床单有血迹，指甲长；
1
2-29
21:30查：二病区病房操作未带口罩
0.5
1-16
21:30查：一病区34床19/1三测单未统出入量，三测单有涂改
0.7
肝胆胃肠科
3-17
14:30查：48床基础护理不到位；61床被服被引流液污染、潮湿
1
97
2-18
14:30查：冰箱内66床使用冰盐水无开封日期（在班护士说今天打开的）
1
3-28
21:30查：6例一级护理均提前2h记录
1
骨一科
3-9
21:30查：27床肖海正2012-3-8术后接病人无皮肤情况记录
0.2
99.8
泌尿外科
2-7
21:30查：35床手术交接单无病房护士签名（7/2手术）
0.2
99.8
神经外科
3-9
21:30查：2床周二全家属自己注鼻饲饮食
1
98.6
1-16
21:30查：54床19/1入院评估单无生命征、意识状态
0.4
麻醉科
2-18
14:30查：科内快速消毒锅从14/2-17/2灭菌6锅无化学监测指示卡
0.2
99.8
腹部微创外科
3-28
21:30查：71床（一级）患者高血压低，报告医生无处理措施也无追踪记录
0.2
99.8
泌尿微创外科
2-7
21:30查：9床（6/2手术）无术后日期
0.5
99
1-16
21:30查：3床26/12入院，27/12有压疮告知书，16/1发现压疮，缺压疮监控记录表
0.5
妇科
3-17
14:30查：34床产后外阴血肿出血，因流血多，床单潮湿
1
99
儿内科
2-18
14:30查：ICU83床、61床长期吸氧，湿化瓶上无换水标识及消毒日期；3个无菌治疗盘治疗巾太脏（发黑、黄，有多处针水痕迹；根本无法清洁干净）
0.7
98.3
2-7
21:30查：ICU78床5/2 16:04物理降温，体温单上无降温后半小时体温；
1
儿外科
1-16
21:30查：53床19/1入院，不知晓责任护士、未做喂养指导
0.5
99.5
眼科
3-9
21:30查：值班人员未挂服务牌
1
99
急诊科
2-7
21:30查：114床6/2 09:23皮试，125床7/2 10:25皮试；均只有一名护士签名，主班护士额外
2
98

附件4
一季度综合质量检查扣款统计

科 室
检 查日 期
扣 款 内 容
扣款
金额（元）
扣款
合计（元）
呼吸科
3-15
一病区：一份病历2月2日病人02:00有发热情况及处理的医嘱，但护理记录单中未作记录扣10元。
二病区：5床，2月21日入院，评估单无慢性病评估扣5元。
15
105
3-29
二病34床被套有大片血迹。
10
3-21
ICU61床患者指甲长。
50
3-20
外用药无开启时间及责任者
30
心内科
3-15
一病区：9床病人，入院评估单未对过敏史及生活自理能力进行评估。
10
150
3-29
二病区：34床引流袋未注明日期、责任者扣10元，尿管无黄色表示卡扣10元。34床、46床患者留置针敷贴无日期、责任者扣20元。46床患者住院3天不知晓责任护士扣10元。
50
3-15
过氧乙酸混合液、75%酒精、碘伏均出现已启用无开封日期的现象
90
干疗科
3-15
3月9日55床三测单无大小便记录。
10
70
3-29
51床床单脏扣10元。9床危重患者卧床无压疮警示标示扣50元。
60
血液科
3-29
16床患者巡视不到位、液体输完回血，处理不及时扣10元。25床患者住院5天不知晓责任护士扣10元。
20
40
3-20
氧气湿化瓶无更换无菌水的时间及责任者。
20
消化科
3-29
47床床单元不清洁扣10元。腹水引流袋无放置日期、时间、责任者扣10元。
20
20
肾内科
3-15
3月1日交班报告“新”用黑笔涂抹。
10
110
3-29
30床患者住院5天不知晓责任护士扣10元。49床患者、年龄80岁床头缺安全警示标示扣20元。24床呼叫铃声超过1分钟无人应答扣50元。49床尿袋未注明日期、责任者扣10元，尿管无黄色标示扣10元。
100
内分泌科
3-20
抽吸胰岛素的注射器未及时毁型（中午使用检查时间为下午3:50分）扣30元；浸泡毛巾的含氯消毒液无跟换日期扣30元
60
60
儿外科
3-28
44床、30床、57床患儿家属均不知晓责任护士。
30
30
儿内科
3-28
ICU内58床床单有血迹，患儿双手皮肤不清洁。
100
150
3-15
高危针剂与普通针剂混装。
50
肿瘤科
3-15
三病区：63床3月14日中午输血医嘱未执行双签名扣20元；62床3月11日12:10推托拉塞米10毫克后一直无尿量的观察记录扣10元。
30
190
3-21
二病区39床床单不清洁
10
3-29
三病区50床床旁地板上有使用后的棉签扣30元，尿袋未注明日期、责任者扣10元。
40
3-20
三病区有2付抽吸肝素的注射器未及时毁型又放入治疗盘中
60
3-15
急救药品检查未签名1次。
50
神经内科
3-15
一病区：33床病人3月7日入院评估单无过敏史评估扣5元。二病区：3月1日55床皮试未签执行时间扣5元。
10
220
3-21
一病区ICU61床患者深静脉管道无绿色管道标示扣20元。一病区ICU58床、60床患者外踝处皮肤发红，无预防压疮措施扣100元。
120
3-29
一病区18床患者生活不能自理，未作口腔护理、口唇干裂扣50元；一病区38床患者不知晓责任护士扣10元。一病区49床患者静脉输液，局部液体外漏、被子潮湿未及时发现和处理扣10元。
70
3-14
二病区19-20床有自带陪客椅一把未折叠整理放置；
10
3-20
ICU：过氧化氢无开封时间及责任者签名
10
骨一科
3-15
71床一级护理病人，无一次皮肤情况记录。
20
70
3-28
25床患者、年龄76岁，行动不便，床头无安全警示标示。
20
3-20
无移动式紫外线消毒登记本
30
骨二科
3-21
12床床垫有血迹。
10
30
3-28
29床患者及家属不知晓责任护士扣10元；78床床上渣屑多扣10元。
20
肝胆胃肠科
3-15
66床3月12日由一级护理改二级护理，危重护理记录单空余栏未画斜杠封闭扣5元；一级护理病人无皮肤情况记录扣5元。
10
200
3-21
61床床单脏。
10
3-28
29床患者腹腔引流管无红色管道标示扣10元。3床床头柜台面脏、枕套污渍多扣10元。
20
3-20
一条输液管未毁型扣30元。3个患者输液共用一条压脉带扣30元
60
3-15
去甲肾上腺1只过期。
100
胸心外科
3-21
46床床单有血迹。
10
40
3-28
10床床单不平整、床上渣屑多扣10元。46床、39床患者及家属不知晓责任护士扣20元。
30
泌尿外科
3-15
1个一级护理病人无皮肤情况记录。
5
105
3-28
9床患者及家属不知晓责任护士扣10元，床单污染扣10元。39床留置尿管，无床头防导管滑脱标示扣20元。37床患者及家属不知晓责任护士扣10元。45床留置尿管，尿管无黄色标示扣10元、引流袋无更换标示扣10元，床头无防导管滑脱标示扣20元。
90
3-14
冰箱内一袋稀肝素钠溶液只有配置日期13/3，无配置时间及责任者。
10
神经外科
3-15
19床，手术后未排术后日数。
5
45
3-21
17床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者扣10元。20床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者扣10元。
20
3-28
51床床头无防导管滑脱标示扣10元。78床床上渣屑多扣10元。
20
耳鼻喉科
3-21
52床被套有血迹。
10
60
3-15
门诊：未规范急救药品、物品的品种、数量。
50
眼 科
3-15
41床病人破伤风皮试和肌注执行时间均为16:50.
20
240
3-28
22床患者因跌伤眼睛住院，曾有高血压史、年龄77岁，安全护理措施不到位，床头无防跌倒、坠床等相关警示标示扣20元。22床氧气湿化瓶标签无消毒起止日期和更换湿化水日期、责任者扣30元。27床患者双眼受伤，影响视力，床头无相应安全警示标示扣20元。
70
3-15
急救药品检查未签名，缺4次扣50元。门诊：1、电筒不亮。2、吸引器无标识。3、急救药品检查未签名。缺3次。4、无复苏板。5、无备用氧气扣100元。
150
腹部微创
外科
3-21
16床、20床患者留置针敷贴无更换日期、时间、责任者。
20
60
3-28
8床、43床、45床患者及家属不知晓责任护士。
30
3-14
来丽苹回答不出《停水和突然停水的应急预案》；
10
泌尿微创
外科
3-14
杨丽萍回答不出《停水和突然停水的应急预案》扣10元；冰箱内一瓶静脉用胰岛素开封日期为12/3（检查时14/3）扣50元.
60
60
烧伤科
3-28
43床床单不清洁。
10
10
妇产科
3-15
50床护理计划无诊断。
5
125
3-21
产科50床患者引流袋上未注明更换日期、时间、责任者
10
3-20
产科：①3月16日出院7个病人，转出2个病人，只登记了6个终末消毒的床单元扣30元；②移动式紫外线消毒机未做紫外线强度监测扣30元。门诊：一瓶未开封石蜡油无生产日期，已经长霉扣50元。
110
介 入
3-21
4床患者尿袋上无日期、时间、责任者标示。
10
10
I C U
3-28
9床患者被子有血迹扣10元，氧气湿化瓶无更换湿化水日期、责任者扣10元。4床患者引流袋无更换标示扣10元。
30
60
3-21
6床患者尿袋上未注明更换日期、时间、责任者扣10元，胸腔引流管无红色管道标示扣10元。骨二科： 71床被套上有血迹扣10元。
30
门 诊
3-15
护士赵田波血常规检验指标回答不全。
10
10
供应室
3-15
有一瓶8.4液过期；
50
50
放射科
3-15
1、电筒不亮。2、无复苏板。
40
40
核医学科
3-15
1、酒精瓶过期扣50元。
2、急救药品检查未签名，1次扣20元
70
70
急诊科
3-21
3床床单上有尿渍。
10
20
3-15
一护士核心制度回答不全
10
共 计
2450元

附件5
曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2012年1季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实
督查时间
1-3月每周2次夜间查房、每月2次中午、节假日、查房
督查科室
全院临床、医技及专科门诊
主持部门
护理部
参与人员
全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员
存在问题
1．四项核心制度执行 ：中午、晚间部分制度执行不到位 。未按时巡视病房和记录。交接班不认真，内容不全。皮试、输血个别科室无双人签名。
2．中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。
3．部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达7分钟之久。高风险患者床头信息栏无安全警示标示。
4．护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不安规定着服装。
5．部分科室夜班包干或NPA排班，夜班护士不熟悉患者情况。
6．危重患者护理记录不及时、不客观，病情变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。
7．护理安全管理补充规定中午、夜间执行不到位。
8．参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流与形式。
原因分析
1．晨间护理不到位，护理人员重视不够，未取得家属的配合。
2．护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。
3．护士长督查力度不够。
整改措施
1．严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。
2．护士长加强对重点人员的监控，提高其工作责任心。
3.对每次督查存在问题空项的督查人员按按照护士长考核奖惩规定执行并在罚一周的督查。
追踪成效
评价
1.护理安全补充规定基本执行到位。
2.后勤管理中心增加中午、夜间参与报洁人员，22点后由夜班护士进行。
3.一季度护理文书书写合格率97.4%。
主管部门监管签字
日期： 年 月 日
曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2012年1季度护士长工作质量考核
督查时间
3月8—12日
督查科室
全院临床、医技及专科门诊
主持部门
护理部
参与人员
孟月仙、刘惠林、李惠英、
季美莲、马玲
存在问题
1．各位护士长由于工作忙，只完成2012年护理工作计划。 “三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。
2．科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标志。
3．每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。
4．护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。
5．健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓率低。
6．与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务中。
7．患者安全管理 中大部分科室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。
8．对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要求。
9．医技科室护士长与临床科室考核内容不一，记录不规范，不统一。
原因分析
1．护士长工作计划年度开始，部分护士长还没有制定完。
2．护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。
3．对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容与要求不符。
4．与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。
整改措施
1．借三甲创建东风，对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。
2．明确一个科室 多个部门，两位护士长工作职责和需要建立的记录内容。
3．明确一个科室，两个以上病区护士长参加医大查对质量组长能否替代。
4．科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习月抽查。
5．护理部 加强科室护士长管理考核和奖惩。
追踪成效
评价
1.4月份护理工作绩效考核督查2012年护理工作计划全部到位。
2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。
3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。
4.医技科室护士长工作内容和记录统一有每周工作督查、护理技术操作抽考、急救药品、物品、病区管理等记录。
主管部门监管签字
日期： 年 月 日
曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2012年1季度病区管理质量考核
督查时间
3月14日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
查仁慧、林琼芬、李艳、施丽香、杨英
存在问题
1.内科大楼除个别科室配餐间有防滑标识，其余科室均无防滑标识，存在安全隐患。
2.外科大楼高级病房内（包括单间、2人间），灯光均较暗，影响夜班护士进行穿刺等精细操作。
3.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。
4.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，两幢大楼都存在有多处塑胶地板翘壳、地脚线翘壳现象，影响患者安全。
5.传呼系统少部分科室患者按铃后，护士站不能接听，传呼铃存在故障。
6.全院统一抽查《停水和突然停水的应急预案》，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。
7.每科抽查10名患者健康教育知晓情况：大部分患者不知道责任护士。
原因分析
1.与后勤管理中心协调沟通不够；
2.科室监管不到位；
3.对护理人员培训教育力度不够；
整改措施
1．针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统计定做配餐间使用柜，以达到统一、规范；
2．建议进一步规范换药室物品柜标识；
3．内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议与明德物业协调统一配置相应防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全；
4．建议统一更换外科楼高级病房的照明灯为白炽灯管，以便夜班护士进行穿刺等护理操作；
5．建议明德物业定期组织修理人员对全院塑胶地板、传呼铃等进行专项检查并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常；
6．建议医院和科室通过各种形式，如：理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力；
7．进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士与患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。
追踪成效
评价
1.已统一全院整体护理排班模式。
2.病区卫生间、配餐间标示到位。
3.各科室已科室进行应急预案演练，在后续的夜间查房和科护士长督查中能回答。
主管部门监管签字
日期： 年 月 日
曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2012年1季度消毒隔离质量考核
督查时间
3月20日
督查科室
全院临床、医技科室
主持部门
护理部
参与人员
马玲、聂红、周宇辉、太月仙、太琼志
存在问题
1．治疗室顶上的紫外线灯管基本不用，科室也没有使用管理；
2．动态紫外线灯管每天使用2次，现记录形式、消毒时间基本不统一；
3．中心吸氧接口端每周消毒一次，负压吸引接口端是否需要消毒；
4．急救车封条使用如何规范，如急救车一周内未使用，是否每周更换一次封条，如果不用更换封条，里面的消毒沙轮如何处理；
5．消毒干包有的写消毒日期，有的写消毒起止时间，如果只写消毒日期的包就无法分辨该日期是消毒时间还是到期时间；
6．外科片换药的方盒不需用外包布打包消毒，原则是打开后只能使用24小时，但有些科不知道医生什么时候打开的方盘；
原因分析
1．治疗室屋顶过高，护士无法够到灯管进行清洁，且已有动态消毒机进行消毒；
2．治疗室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部与感染办有未统一的地方。如：紫外线监测时间是一季还是半年，哪些科室一季，哪些科室半年，动态消毒机每次消毒所需时间等；
3．床单元终末消毒未登记，是因为床单元终末消毒不是护士所做，而是清洁工所做，护士没有监督到位。
整改措施
1．取消治疗室紫外线灯管使用及管理；
2．护理部与感染办统一紫外线消毒机监测时间为每季度一次；
3．统一治疗室、急救室的动态消毒机每天2次，每次60min；
4．急救车的沙轮只需保持清洁；
5．消毒包统一消毒起止时间；
6．外科片换药室使用的方盘根据使用频率， 24小时内都可能使用，消毒起止时间写为如17/3 8am - 18/3 7am。
追踪成效
评价
1.各科已按要求进行整改到位。
2.按院感办要求治疗室紫外线灯管暂时保留。
主管部门监管签字
日期： 年 月 日
曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表
督查内容
2012年1季度基础护理、危重患者护理质量考核
督查时间
3月21日、28-29日
督查科室
全院临床科室
主持部门
护理部
参与人员
刘琴、赵友兰、郑美仙、李春芳、杨微
存在问题
1、多个科室出现患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做到住院患者“六洁”。
2、病房内物品摆放较多而杂乱，未做到病房整洁。
3、出院患者未做到床单元的彻底清洁，未及时收回床头卡标示和调整床头信息。
4、导管护理还存在无管道标示、更换未注明日期、时间、责任者。
5、进行基础护理时，护士对患者的相关告知不全。
原因分析
1、对住院患者基础护理重视不够，入院时基础护理不到位，对住院时间超过一周以上患者未进行检查、评估和再次护理。
2、出院患者床单元的清洁，物品清理不到位，出现床下多个便壶。
3、对导管护理的标准和管理规范执行不到位。
4、对住院患者床头信息调整不及时，与病情和护理级别更改不重视，执行不到位。