护理病案分析1.doc

(完整版)护理病案分析1
护理病案分析(住院号201701347）
一、病例特点
患者徐晓林，女，37岁，农民。
主诉：停经64天，不规则阴道流血20天.
现病史：患者既往月经规则,周期30天，经期5天，量中等、色暗红,无血块及痛经。患者末次月经2017年6月4日.自诉2017年7月10日自测尿早早孕阳性,阴道少量流血无腹痛, 19日赴宁都梅江卫生院行B超检查提示节育环移位，宫内未见孕卵；尿早早孕阳性，即行清宫和取环术。之后阴道流血一直未干净。2017年8月4日突然出现下腹部剧烈疼痛3小时,伴头晕及恶心呕吐，8月5日赴宁都县人民医院就诊，查血HCG12136MIU/ml，B超提示：子宫后方混合性回声，双侧髂窝积液，医生建议住院及后穹隆穿刺，患者拒绝住院，于2017年8月7日入住我院，拟诊:宫外孕.自发病以来，患者精神食纳差，夜间休息可，无畏寒高热,二便正常。
既往史：患者既往体健，否认有"肝炎、肺结核"等传染病史，否认有”高血压、糖尿病、心脏病”史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。2014年剖宫产手术史。
个人史：生于原籍。在外务工.未到过疫区及牧区，未接触过疫水,亦未久居疫区，居住生活环境一般，无X线，放射性有毒物物质及粉尘密切接触史,无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。
月经史：17岁月经来潮,经型为4—7/30天，经量中，色暗红，无痛经史。白带正常，无异味。
婚育史:已婚,2-0—1—2,爱人体健.
家族史：无家族中无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病史及传染病史.
体 格 检 查
体温： 37℃　 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：90/60mmHg
发育正常，营养中等,神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,结膜无充血、苍白，巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形鼻腔通畅，无出血,唇红,口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽部无充血;颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称不受限,肋间隙无增宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感,叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动正常，心率80次/分,律齐、心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛，双侧脊肋区平坦，未闻及血管杂音。脊柱四肢关节无畸形,运动自如，关节无红肿，双下肢浮肿。肛门及外生器未异常，各生理反射存在,病理反射未引出.
专科情况：外阴发育正常,已婚已产式，阴道畅，可见少量暗红色分泌物，宫颈口光滑,宫颈举痛，宫体：前位，稍大，质中，表面光滑,无压痛。
辅助检查
血常规：WBC7。95＊10^9/L RBC4。01*10^12/L HB120G/L PLT283＊10^9/L
HCG：13707。3Miu/ml 血型：Ｏ型　ＲＨ（＋)　　血凝五项：ＡＰＴＴ35。85 S
PT 14。69 S TT 10 S FIB 1。86 G/L DD 0。01 ug/ml
彩示：右侧超附件区见大小约3.1*3。1不均质包块，周边可见血流信号。
心电图示：窦性心律.
二、初步诊断
宫外孕
三、诊断依据
1、青年女性，37岁,节育环移位，停经64天。
2、专科检查：外阴发育正常，已婚已产式,阴道可见少量暗红色分泌物，宫颈口光滑，宫颈举痛，后穹窿穿刺见暗红色血。
3、辅助检查：HCG：13707.3Miu/ml 彩超提示:右侧超附件区见大小约3.1*3.1不均质包块，周边可见血流信号
四、 鉴别诊断
1、卵巢囊肿，停经史，彩超可鉴别
2、盆腔炎，尿HCG阴性
3、子宫肌瘤,B超可鉴别
五、诊疗计划
1、完善相关检查：血常规、血型、凝血五项等。
2、请示上级医生。
3、向患者及家属交待病情。
4、尽快做好术前准备。
5、拟做剖腹探查术。
六、护理诊断
1、潜在并发症:出血性休克
2、恐惧：与病情重，需急诊手术有关
3、知识缺乏：对自身疾病不了解有关
4、疼痛：与术后切口有关
5、舒适的改变：术后被迫体位,腹胀有关
6、潜在尿潴留可能：与术后膀胱括约肌麻痹有关
7、便秘：与术后活动量减少、肠蠕动减慢有关
七、预期效果
1、病人休克症状得已及时发现并缓解
2、恐惧感减轻
3、（1)能叙述宫外孕的一些知识.（2)能叙述术前术后的注意事项
4、(1）疼痛减轻。（2)疼痛消失
5、腹胀减轻
6、能自己排尿
7、术后三天自解大便
八、护理措施
1、（1）平卧位
(2）密切观察生命体征变化
(3）建立静脉通路,输液，必要时输血
(4)观察皮肤色泽、温度
（5）四肢保暖，以增进血液循环
2、 （1）鼓励患者表达主观感受
（2）讲解手术过程
（3）让家属陪伴
（4）鼓励安慰患者，增加其战胜疾病的信心
（5）让患者知道她会得到的治疗与照护
3、 （1）解释疾病发生发展与预防的相关知识
（2）落实术前术后的宣教计划和注意事项
4、 （1）保持周围环境安静，减少患者因环境不良而引起的焦虑，加重病情，疼痛感加重
（2）在病情允许下帮助患者取合适体位
（3）告知患者术后疼痛时间
（4)应用药物止痛
5、 （1）告知患者术后被迫体位的时间
（2）早期鼓励并协助床上活动,之后病情允下尽早下床活动
（3）鼓励进食，禁糖类、奶类食物
（4）不断变换体位，保持舒适
（5)按摩腹部
（6）肛管排气
(7）遵医嘱肌注新斯的明
6、 （1）告知患者有尿意时及时排尿
（2）告知患者刀口不会裂开,打消因惧怕刀口裂开而不敢排尿的顾虑
（3)鼓励患者多喝水
（4）床上排尿时卧位舒适，病情允许时协助坐起或下床排尿
(5）利用条件反射,听流水声、温水冲洗外阴、针灸穴位
（6)经以上方法无效时，行无菌导尿术
7、 (1）患者排便期间提供安全隐蔽的环境，保持合适的体位
（2）增加膳食纤维的摄入
（3)空腹喝水
（4）喝蜂蜜水200—300ml
（5）每日吃香蕉100g
(6）缓泻剂的应用
九、护理评价
1、病人休克症状得已及时发现并缓解
2、恐惧消除，接受手术
3、（1）能叙述宫外孕的一些知识。（2）能叙述术前术后的注意事项
4、（1）疼痛减轻.（2）疼痛消失
5、腹胀减轻
6、能自己排尿
7、术后第二天自解大便
8、患者于2017年8月11日14时出院,出院时无腹胀，二便正常
十、出院宣教
1、加强营养:多摄取高蛋白、高维生素的肉、蛋、新鲜水果蔬菜，以尽快恢复身体机能。
2、加强个人卫生：温水擦净身体,流动的温水冲洗外阴,勤换内衣裤。
3、注意休息
4、8月15日回院拆线
5、禁性生活三个月
6、门诊随访复查