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护理病案分析1.doc
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1、(完整版)护理病案分析1护理病案分析(住院号201701347)一、病例特点患者徐晓林,女,37岁,农民。主诉:停经64天,不规则阴道流血20天.现病史:患者既往月经规则,周期30天,经期5天,量中等、色暗红,无血块及痛经。患者末次月经2017年6月4日.自诉2017年7月10日自测尿早早孕阳性,阴道少量流血无腹痛, 19日赴宁都梅江卫生院行B超检查提示节育环移位,宫内未见孕卵;尿早早孕阳性,即行清宫和取环术。之后阴道流血一直未干净。2017年8月4日突然出现下腹部剧烈疼痛3小时,伴头晕及恶心呕吐,8月5日赴宁都县人民医院就诊,查血HCG12136MIU/ml,B超提示:子宫后方混合性回声,双
2、侧髂窝积液,医生建议住院及后穹隆穿刺,患者拒绝住院,于2017年8月7日入住我院,拟诊:宫外孕.自发病以来,患者精神食纳差,夜间休息可,无畏寒高热,二便正常。 既往史:患者既往体健,否认有肝炎、肺结核等传染病史,否认有”高血压、糖尿病、心脏病”史,无药物食物过敏史,预防接种史不详。2014年剖宫产手术史。 个人史:生于原籍。在外务工.未到过疫区及牧区,未接触过疫水,亦未久居疫区,居住生活环境一般,无X线,放射性有毒物物质及粉尘密切接触史,无烟酒等不良嗜好,否认冶游史。 月经史:17岁月经来潮,经型为47/30天,经量中,色暗红,无痛经史。白带正常,无异味。 婚育史:已婚,2-012,爱人体健.
3、 家族史:无家族中无高血压、糖尿病等慢性病史,无遗传病史及传染病史. 体 格 检 查 体温: 37 脉搏:80次/分 呼吸:20次/分 血压:90/60mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,结膜无充血、苍白,巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛。鼻无畸形鼻腔通畅,无出血,唇红,口腔粘膜无溃疡,扁桃体无肿大,咽部无充血;颈部对称无畸形,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动对称不受限,肋间隙无
4、增宽或狭窄,语颤无增强或减弱,触诊无摩擦感,叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动正常,心率80次/分,律齐、心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,双侧脊肋区平坦,未闻及血管杂音。脊柱四肢关节无畸形,运动自如,关节无红肿,双下肢浮肿。肛门及外生器未异常,各生理反射存在,病理反射未引出. 专科情况:外阴发育正常,已婚已产式,阴道畅,可见少量暗红色分泌物,宫颈口光滑,宫颈举痛,宫体:前位,稍大,质中,表面光滑,无压痛。 辅助检查血常规:WBC7。95109/L RBC4。01*1012/L HB120G/L PLT283
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