理赔经营分析报告[1](ppt文档可编辑修改).ppt

120122012年一季度理赔业务年一季度理赔业务风控分析报告风控分析报告理赔部理赔部2012年年4月月2024/5/25 周六2 整体赔付状况整体赔付状况 业务品质分析业务品质分析 风控指标分析风控指标分析 风控措施建议风控措施建议4123目录目录2024/5/25 周六3 赔付总体情况赔付总体情况:整体赔付状况整体赔付状况 截止到2012年3月31日，第一季度理赔体系处理赔案总件数为32330件，同比2011年上升48%。赔付件数32164件，总计赔付金额50，023，558.60元；拒赔案件数为152件，拒赔金额总计2，378，117.98元；通融案件数为14件，通融赔付金额总计29767.19元。2024/5/25 周六4各业务系列赔付分布状况各业务系列赔付分布状况整体赔付状况整体赔付状况说明：1、赔案类型以团体业务案件为主，占全部案件的99.1%；2、金额中含正常给付、通融给付、拒付退费金额。渠道件数 金额个险2152131634.83团险3205047083311.69银保653216497.25总计3233052431443.772024/5/25 周六5说明：1、按照件数看，2011年度生效保单发生赔案最多；按照赔款金额看，2011年度生效保单发生的赔款最多。2、无论从赔付件数还是金额来看，2012年发生11年度生效的保单赔案中占很大一部分，反映出赔付经营风险暴露存在一定的滞后性。各保单生效年度赔付分布状况各保单生效年度赔付分布状况整体赔付状况整体赔付状况2024/5/25 周六6整体赔付状况整体赔付状况赔付金额前赔付金额前5位赔案情况位赔案情况序号序号渠道渠道被保险人被保险人出险原因出险原因险种险种赔付金额赔付金额1银保田喜鹏意外死亡幸福金福宝两全保险（分红型）43.28万2个险冯平重大疾病幸福附加提前给付重大疾病保险40万3团险唐昌金意外死亡幸福团体意外伤害保险（A款）30万4团险马腾意外死亡幸福建筑工程团体意外伤害保险30万5团险薛利明意外死亡幸福团体意外伤害保险（A款）25万2024/5/25 周六7 整体赔付状况整体赔付状况 业务品质分析业务品质分析 风控指标分析风控指标分析 风控措施建议风控措施建议4123目录目录2024/5/25 周六8业务品质情况分析业务品质情况分析各险种类别短险赔付率情况各险种类别短险赔付率情况说明：2012年1季度，各渠道短险赔付率中，团险渠道医疗险赔付率超过控制目标值较多，其中企补业务赔付较高。序号渠道险种类别赔付率1个险医疗险13.6%意外险4.08%2团险医疗险104.29%意外险5.40%2024/5/25 周六9赔付率较高短险险种赔付率较高短险险种说明：目前，以上4个短险险种赔付率超过60%以上，除幸福综合意外伤害保险外，其他3个险种属于团险渠道。团体补充医疗（主要为首旅集团业务）、附加团体意外伤害医疗（主要为苏州老龄委业务、青岛石材行业企业、上海电梯行业），建议在续保采取一定措施加以控制。理赔业务经营情况理赔业务经营情况品质指标分析品质指标分析序号险种险种类别赔付率1幸福团体补充医疗保险健康险430.01%2幸福龙游旅行意外伤害保险意外险108.82%3幸福附加团体意外伤害医疗保险健康险100.90%4幸福综合意外伤害保险意外险93.67%2024/5/25 周六10短险赔付率较高机构短险赔付率较高机构-团险团险 说明：（1）机构层面统计精确到三级机构，以上10家三级机构短险赔付率超过90%以上；（2）10家机构合计团险短险保费占所有机构短险比例为34%，赔付金额占比为60%，其中上海、青上海、青岛岛、北京、金、北京、金华华、深圳、深圳5家机构对整体赔付率影响最为突出。理赔业务经营情况理赔业务经营情况品质指标分析品质指标分析序号公司名称保费收入赔付率1幸福人寿浙江分公司金华中心支公司￥211,470.40 1205%2幸福人寿保险股份有限公司青岛分公司￥730,017.44 755%3幸福人寿保险股份有限公司上海分公司￥4,738,600.31 350%4幸福人寿广东分公司中山中心支公司￥219,898.70 326%5幸福人寿保险股份有限公司北京分公司￥14,742,632.98 301%6幸福人寿陕西分公司宝鸡中心支公司￥77,829.41 204%7幸福人寿山东分公司烟台中心支公司￥233,110.95 202%8幸福人寿安徽分公司阜阳中心支公司￥48,713.13 158%9幸福人寿保险股份有限公司深圳分公司￥2,063,169.05 108%10幸福人寿保险股份有限公司河南分公司￥160,541.05 97%2024/5/25 周六11个险特别险种赔付分析个险特别险种赔付分析-个银卡单个银卡单序号序号渠道渠道卡单名称卡单名称赔付率赔付率1个险相伴意外卡96.55%相伴医疗卡14.32%2银保出行如意卡（幸福交通意外伤害保险）0.00%说明：卡单业务赔付率中，个险渠道相伴意外险卡单赔付率仍较高，同比2011年上升50%以上。业务品质情况分析业务品质情况分析2024/5/25 周六12团险特别险种赔付分析团险特别险种赔付分析-建工险建工险业务品质情况分析业务品质情况分析 2012年1季度，建工险赔付率为22.59%（11年度整体赔付率为38.49%），同比上季度下降15.9%：（1）理赔件数同比增长13.44%，赔付金额（单位：万元）同比增长18.58%；案件量上升幅度有明显减缓。（2）调查件数同比增长13.04%，建工险调查案件占所有调查案件比例较大（15.71%），主要原因为出险后医疗费用普遍偏高、无名单承保方式需要核实被保险人身份。2024/5/25 周六13 整体赔付状况整体赔付状况 业务品质分析业务品质分析 风控指标分析风控指标分析 风控措施建议风控措施建议4123目录目录2024/5/25 周六14各年龄段赔付情况分析各年龄段赔付情况分析风险控制指标分析风险控制指标分析说明：（1）从各年龄段出险人数占比来看，41-50岁年龄段占比最高。（2）从各年龄段赔付总额来看，41-50岁年龄段占比最高。（3）从人均赔付金额来看，51-60岁年龄段人均赔付金额最高。出险年龄出险年龄出险件数出险件数占比占比赔付金额赔付金额占比占比人均赔付金人均赔付金额额0-18岁19535.9%￥577,1061.74%295.5 19-30岁502215.3%￥4,217,99512.70%839.9 31-40岁587217.8%￥5,501,98016.57%937.0 41-50岁760423.1%￥8,693,44326.18%1143.3 51-60岁711521.6%￥8,286,13524.95%1164.6 60岁以上533516.2%￥5,935,18817.87%1112.5 2024/5/25 周六15常见出险原因分析常见出险原因分析风险控制指标分析风险控制指标分析说明：（1）从医疗险出险疾病分析看，感冒（含急性上感）、高血压、糖尿病为前三位出险疾病。心脏疾病类赔案有所上升。（2）从意外险出险原因分析看，腕和手外损伤、骨折、股骨骨折为前三位出险原因，骨折类案件上升明显。2024/5/25 周六16各渠道调查案件情况各渠道调查案件情况说明：2012年1季度共计调查赔案331件，调查案件数同比增加75%。其中，团险调查案件占比80.67%，团险渠道调查案件上升较快，主要涉及团体意外伤害医疗、建工险等险种。风控控制指标分析风控控制指标分析2024/5/25 周六17调查拒付比调查拒付比说明：（1）2011年调查案件平均调查拒付比为7.55%，调查案件大幅上升的同时，调查拒付率同比有所下降。（2）25件赔案最终结论为拒赔，拒赔金额为152.5万元，件均6.1万元。说明理赔调查作为公司防范风险的重要手段，对公司死差益贡献较大。风险控制指标分析风险控制指标分析渠道调查件数提调率调查拒付件数调查拒付率调查拒付金额个险4323.37%1330.23%534771.27团险2670.83%186.74%559987.49银保2132.31%628.57%430258总计3310.97%257.55%1525016.762024/5/25 周六18 2012年1季度，拒赔案件数为233件，同比增长47%。拒赔金额264.8万元，同比基本持平。说明：拒赔案件数增长迅速说明:1、随着理赔调查队伍的初步形成和专业能力的不断提升，风控水平在提升；2、随着业务的不断发展，出现道德风险的客户也逐步显现。风险控制指标分析风险控制指标分析拒付案件分析拒付案件分析2024/5/25 周六19常见拒付原因分析常见拒付原因分析风险控制指标分析风险控制指标分析类类型型描述描述不如实告知投保时未如实告知相关重要事实自费费用社保全自费和部分自费药品和医疗项目费用等待期等待期内出险医院不合条款要求非二级、非本人指定医院既往症投保前疾病就诊未提交病历资料无病历资料2024/5/25 周六20理赔业务经营情况理赔业务经营情况通融案件通融案件 2011年，通融案件数为14件，通融赔付金额总计2.9万元。在赔案量成倍增长情况下，通融案件数量上同比基本持平,金额较去年明显下降。理赔部加强对通融案件的规范管控显现成效。通融案件分析通融案件分析 说明：从件数占比和金额占比上看，均主要为团体业务赔案。2024/5/25 周六21通融案件通融案件说明：通融赔案中，93%的案件通融给付金额在5000元以下，主要通融原因包括：1、投保前疾病，考虑续期承保、重点人员等因素，通融给付；2、本属于自费药品，考虑到团单整体赔付情况可控，通融给付。理赔业务经营情况理赔业务经营情况风控指标分析风控指标分析2024/5/25 周六22 整体赔付状况整体赔付状况 业务品质分析业务品质分析 风控指标分析风控指标分析 风控措施建议风控措施建议4123目录目录2024/5/25 周六23风控措施建议风控措施建议团险续时需充分考虑团险续时需充分考虑未决赔款，合理调整未决赔款，合理调整续期保费。续期保费。部分机构团险业务（如部分机构团险业务（如今年青岛石材类企业）今年青岛石材类企业）和部分团险险种赔付率和部分团险险种赔付率较高，需采取有效控制较高，需采取有效控制措施加以防范。措施加以防范。短险赔付风险短险赔付风险短险赔付风险短险赔付风险未决赔付经营未决赔付经营未决赔付经营未决赔付经营风险风险风险风险加强健康管理加强健康管理加强健康管理加强健康管理针对高发疾病和高发针对高发疾病和高发人群，开展客户附加人群，开展客户附加值服务，普及疾病预值服务，普及疾病预防知识，与客户一起防知识，与客户一起有效控制慢性病进一有效控制慢性病进一步发展，减少并发症，步发展，减少并发症，从而降低医疗费用及从而降低医疗费用及赔付经营风险赔付经营风险 理赔风控理赔风控管理管理正着手建立查勘奖励正着手建立查勘奖励机制，激励机构层面机制，激励机构层面加强查勘风险管控积加强查勘风险管控积极性。同时，通过调极性。同时，通过调查指导、培训，提升查指导、培训，提升机构调查队伍专业水机构调查队伍专业水平。平。2024/5/25 周六24内容结束内容结束 谢谢 谢！谢！