三级综合医院医技科室关键技术统一标准.doc

三级综合医院医技科室技术标准
（关键科室应同时达成通常科室标准）

专科
通常科室
关键科室
一、医学影像科
设备要求：
1、大型X线机、CR/DR、胃肠造影机。
2、多排螺旋CT。
3、MR。
4、大型DSA。
影像诊疗学要求：
1、能开展全身各部位X线摄影（包含CR或DR）、钼靶摄影和床旁摄影及对应诊疗等。
2、能开展心、脑、血管、胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检验及诊疗等。
3、能开展全身各部位CT检验及诊疗等。
4、能开展全身MR检验及诊疗。
介入放射学要求：
能开展介入放射学乙类以下手术项目：
1、全身各部位动脉及静脉造影术。
2、四肢动脉、静脉溶栓术。
3、各部位良、恶性肿瘤动脉内灌注化疗/栓塞术。
4、上消化道内支架放置术。
5、经皮穿刺腰椎间盘微创诊疗技术。下腔静脉过滤器放置术。
6、经皮穿刺胆道/囊肿/脓肿引流、硬化术。
7、全身各部位经皮穿刺活检术。
设备要求（除通常科室拥有设备外）：
1、数字化胃肠造影机。
2、多排螺旋CT。
3、高场MR。
4、平板DSA。
5、PACS。
影像诊疗学要求：
1、能开展无创性心脏功效成像。
2、能开展冠脉及全身其它血管影像学诊疗。
3、能开展多种诊疗前定位（放疗、介入等）。
介入放射学要求：
能开展介入放射学甲类手术项目：
1、神经系统介入诊疗术。
2、呼吸系统介入诊疗（支气管动脉栓塞、气管/支气管支架）。
3、动脉系统：大动脉、肾动脉和四肢动脉血管成形术。
4、静脉系统：上/下腔静脉/髂静脉血管成形术/急性肺动脉栓塞溶栓诊疗/滤器植入和取出。
5、门脉高压介入诊疗（TIPSS/胃底静脉/脾动脉栓塞）。
6、胆道和肠道系统：支架置入和取石/结肠支架置入。
7、椎体成形术/栓塞术。
8、经皮穿刺肿瘤射频/微波/冷冻/粒子植入。
9、血管瘤和畸形血管栓塞/硬化诊疗。
二、医学检验科
1． 常规开展最少400项检验项目，不得开展和使使用方法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包含临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。
2． 各专业开展项目要求
（1） 临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检验有镜检标准，复检有统计及汇报。
（2） 临床体液学：开展多种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）物理、化学、涂片检验；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有统计及汇报。
（3） 临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。
（4） 临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、本身抗体、特定蛋白、生殖免疫、过敏原等检测；ELISA试验以酶标仪读数判定结果，并有最少近五年原始统计。
（5） 临床微生物学：开展涂片、培养、判定、药敏等试验及耐药因子检测；微生物判定要求到种，药敏试验抗生素应立即更新并满足临床诊疗和指导临床耐药性监测；细菌培养阳性率每十二个月最少30%，有苛养菌、厌氧菌阳性统计。
（6） 临床分子生物学：试验室必需经技术验收合格，开展病原体等项目检测。
3． 建立试验室质量体系，全部开展项目均建立操作SOP文件，全部用于检测仪器设备均建立校准、操作、维护SOP文件及相关统计。
4． 全部专业检测项目均常规开展室内质控工作，RCV符合省推荐要求；参与江苏省临床检验中心组织全部室间质评活动，合格率大于70%。
5． 运行良好试验室信息系统（LIS），功效覆盖生成申请单、标本采集时间、接收时间、检测时间、汇报时间，室内室间质量控制，试剂和仪器管理，确保试剂按要求要求储存和在使用期内使用等。
6． 检验汇报格式及内容符合《病历书写规范》要求，有汇报审核制度及统计，有危急值汇报制度及统计。
7、试验室生物安全符合《江苏省临床试验室生物安全规范》要求。
1． 常规开展项目大于500项。
2． 试验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS）联网。
3． 全部专业检测项目均常规开展室内质控工作，80%项目标RCV符合小于国家推荐要求；参与卫生部临床检验中心室间质评活动，全部参与江苏省临床检验中心组织各项室间质评活动（合格率大于85%）。
4． 有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立试验室参考范围；负责检验结果解释及深入检验提议；定时参与查房，介绍新项目及其临床意义，参与疑难病例讨论会。
5． 开展试验室临床路径工作，进行可疑结果确实定试验如中和试验、RIBA、Western Blot等。

三、临床输血科
1.开展AB0血型、RH血型血型判定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选择酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一个）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。
2.制订临床合理用血指南，临床用血符适宜应症。红细胞输注率达90%以上；主动开展自体输血工作，自体输血率达成15%以上。
3.根据《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。建立和使用临床输血计算机信息管理系统。

四、药剂科
1、调剂工作
（1）门诊药房：实施大窗口或柜台式发药；有为特殊（如伤残、军人）病人服务规范和服务窗口；设置有特殊药品调配窗口、门诊咨询窗口或咨询台，开展用药咨询服务。开展合理用药宣传教育。
（2）急诊药房：设置在急诊科内；有符合急诊救治需要药品。
（3）住院病区药房：供给药品种类应和收住病人临床诊疗需要相适宜。有夜间临时医嘱取药程序。
（4）建立静脉药品配置中心（室），能开展肠外营养、危害药品和其它静脉药品集中调配工作。
（5）药品调剂质量管理：有调配药品“四查十对”标准操作规程。有处方权医师签字留样，医师署名和药房留样符合率达成100%；处方用纸符合要求；门诊处方每张药品数≤5个品种；门诊处方（含中药饮片）复核率100%；一般处方调配合格率≥95%；麻醉药品、精神药品处方合格率100%。门诊处方和住院医嘱用药药品名称通用名（化学名）率达100%。调配药品出门差错率≤0.1‰；饮片配方总量误差≤±5%；调配药品使用方法用量标示率达100%。
2、药品供给工作
（1）药品供给供给率≥90%；无假药、劣药，无保健药品；能帐帐相符、帐物相符，盘点误差率±3‰；年报损金额≤0.5%（饮片≤1%）。
（2）有特殊药品、药品效期、药品引进和淘汰等管理制度和程序；制订有并能定时修订本医疗机构《基础用药目录》和《医院处方集》。
3、制剂和药检工作
院内制剂有“制剂许可证”、药检室；制剂检验率100%。
4、临床药学工作
（1）临床药师工作：有专职临床药师3~5人；临床药师参与临床查房、会诊和抢救、病例讨论；书写药历≥50份/年；进行诊疗药品监测，推行个体化给药方案。
（2）药品不良反应监测：药剂科设有医院药品不良反应监测办公室；有药品不良反应监测汇报程序、分析和评定等制度；规范开展药品不良反应监测和汇报工作。
（3）建立有医院抗菌药品临床应用管理领导小组、抗菌药品临床应用管理办公室，抗菌药品实施分级管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三个等级”在HIS系统设置有临床医师对应使用权限。
（4）合理用药管理：有会同医疗管理部门，依据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率处方点评制度：药品异动情况通报或公告合理用药监测和管理工作。其中门急诊处方抽样率不应少于总处方量1‰，且每个月点评出院病历绝对数不应少于30份。
（5）药品信息服务：定时出版药讯、举行讲座或培训。
1、经国家食品药品监督管理局认证同意国家药品临床试验机构一期临床试验研究室；卫生部（卫生厅）临床药师培训基地。
2、有和HIS联网运行药学信息管理系统，能实时动态地提供临床药学信息咨询服务。
3、临床药师最少参与3个以上专科、5种以上疾病药品诊疗方案设计和评价。
4、书写药历≥100份/年。
5、医院依据药事管理和药品临床应用管理现实状况和存在问题，对特定药品或特定疾病药品（如国家基础药品、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、辅助诊疗药品、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行专题处方点评。并将处方点评结果作为关键指标纳入医院综合目标考评和医师定时考评指标体系。
6、诊疗药品监测数≥10项。
7、严重药品不良反应汇报数量不少于全部数量30%。
五、病理科
1、能完成小儿或成人全身尸检，死亡诊疗，特殊部位尸检及诊疗，猝死病理诊疗。
2、全身各部位活体组织病理检验和诊疗。
3、全身各部位活体组织冰冻切片或石蜡快速诊疗，快速诊疗和常规诊疗符合率达95%。
4、多种疑难疾病及特定专科疾病诊疗。
5、常见特殊染色方法。
6、应用免疫组织化学和分子生物学技术辅助诊疗。
7、能开展和临床结合科研工作。
8、切片优良率≥85%。
1、能指导硕士开展结合临床病理科研设计，完成课题及论文答辩，学习诊疗病理并达成通常进修医师水平。
2、培养、带教好病理进修医师，完成本科生教学。
3、进行疑难病理会诊，指导下级医院工作。有著名度高学科带头人，负担大量会诊任务。
4、进行国际合作，和国际优异水平接轨。
五、核医学科
1、全身各脏器放射性核素显像：
①必备仪器为SPECT；
②医用核素活度计。
2、体外标识免疫分析：必备仪器为γ计数器、自动化学发光分析仪或时间分辨荧光免疫分析仪。
3、骨密度测定：必备仪器为双能X线骨密度测定仪。
4、辐射防护监测设备仪器（如表面沾污仪等）。
5、核素诊疗专科门诊。
6、核医学体内和体外部分均需有规范室内质控并参与市级以上室间质控。
1、能开展正电子发射断层显像（PET或PET/CT）。
2、能进行正电子药品生产、制备和研究（回旋加速器）。
3、建有核医学试验室。
4、核素诊疗专科门诊和病房。
5、核医学体内和体外部分均需有规范室内质控并参与省级以上室间质控。
6、能完成或指导本科生、硕士和进修生培养带教工作。