无创呼吸机操作综合流程.doc

无创呼吸机
操作步骤

　　1．物品准备和诊疗场所选择   物品需准备多个不一样类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功效监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或一般病房。

　　2．患者评定  患者通常情况，生命体征，全身情况，相关体格检验（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。

　　3．患者教育   内容包含：讲述诊疗作用和目标（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除方法；讲解在诊疗过程中可能会出现多种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现症状；NPPV诊疗过程中可能出现问题及对应方法，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和降低漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，方便和呼吸机协调；激励主动排痰并指导吐痰方法；叮嘱患者（或家人）出现不适立即通知医务人员等。

　　4．体位：常见半卧位（30～45度）。

　　5．选择和试佩戴适宜连接器   连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全方面罩、鼻囊管及接口器等。因为不一样患者脸型和对连接方法偏好不一样，应提供不一样大小和形状连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴过程本身对患者舒适性和耐受性有影响，提议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者不适。

　　6．选择呼吸机：依据呼吸机性能和要求选择。

　　7．参数选择：开动呼吸机、参数初始化和连接患者，逐步增加辅助通气压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O开始，经过2～20min逐步增加到适宜诊疗水平。依据患者病情改变随时调整通气参数，最终以达成缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。

　　8．亲密监护（漏气、咳痰等）  常规监测包含临床监测、通气参数监测和生理学指标监测。基础监测应该包含：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力和定时动脉血气检测。全部患者在NPPV诊疗1～2h后应对临床病情及血气分析再次进行评定，后续监测频率取决于病情改变情况。

　　9．疗效判定   起始诊疗评定判定标准以下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评定指标通常见气管插管率和病死率。

　　10．诊疗时间和疗程   和基础疾病性质和严重程度相关。AECOPD诊疗时间每次3～6小时，天天1～3次。肺炎造成低氧性呼吸衰竭和ALI诊疗倾向于连续诊疗。急性呼吸衰竭诊疗3～7天。慢性呼吸衰竭诊疗＞4小时/d，2个月后进行疗效评价，假如有效可长久应用。

　　11．并发症和不良反应   NPPV常见不良反应口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和立即防治，有利于提升NPPV临床疗效。

　　12．辅助诊疗  NPPV时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选择。加温湿化优点是可温化、湿化管路气体，稀释气道分泌物，促进分泌物排出，同时提升患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发功效。

　　（五）注意事项

　　1．临床应用时注意适应症和禁忌症。

　　2．操作时避免在较高吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。擦痰或需要卸下面罩操作时具体操作以下：关闭开关，解开一侧固定带，打开开关，检验面罩是否漏气，呼吸机是否正常工作，观察SpO2改变。

　　3．应用过程中注意亲密监测病情改变、并发症和不良反应。应随时检验呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时问询患者是否有腹胀、胀气，并立即汇报医生处理多种异常情况。

　　4.常常检验胃管是否在位，尤其是在挪动面罩时，注意勿牵拉出胃管（因面罩和胃管相连，一旦不注意，胃管轻易脱出）。

　　5保持两根细管子随时在螺纹管上方，以降低积水。

　　6.若螺纹管中有积水，可将管中积水轻轻向储水罐中抖动，使其流入储水罐中。

　　7.每4小时向两根细管子内充气。

　　具体操作以下：准备一无水氧气瓶，开至10升/分，关闭电源开关，卸下一细管子和连接面罩螺纹管，将连接氧气管子对准细管子充气，一样方法，充另一个细管子（动作要快）；充气毕，立即接好管道，打开电源开关，检验呼吸机是否处于正常工作状态，关闭无水氧气瓶（期间亲密观察SpO2改变）。

　　8.随时检验呼吸机光标是否在上下跳动，假如光标固定不动或上下浮动小，提醒管道可能有堵，需冲管道。若管道充气后光标跳动无改变，应立即汇报医生。呼吸机上光标是压力支持标志，若不亮或上下浮动小，表示细管子管腔内压力过大，此时病人也会有不适主诉。

　　(六)　护理关键点

　　1、上机前准备

　　① 首先要有适宜工作，监护条件。空间环境宽大、清洁，便于操作，有利于病人诊疗。病人通常清醒，用15 ～30 分钟时间耐心对病人进行宣传教育，使病人消除恐惧心理，从而配合诊疗。

　　② 提升参与护士专业技能，掌握适应证和禁忌证。其中适应证有COPD、Ⅰ型呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机、哮喘、呼吸睡眠暂停综合征等。禁忌症有心跳呼吸停止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部创伤、不能耐受或不合作者。

　　③ 帮助病人采取适宜体位。通常取半卧位、坐位，避免在饱餐后进行，以免误吸。选择和试佩戴适宜连接器。轻症病人可先试用鼻罩，比较严重呼吸衰竭病人多数需要用面罩。鼻罩无效腔较小，但病人口闭合不严可致使漏气量增加。面罩漏气量相对较少，相对疗效很好，但病人常难以耐受，且若呕吐还有误吸危险。

　　2、使用中护理

　　① 严密观察病人神志意识、生命体征、呼吸频率改变，皮肤黏膜发绀情况有没有改善，自主呼吸和呼吸机是否同时。若病人出现烦躁不安、通气量不足，多因为痰液堵塞引发，要立即排除痰液增加通气量。或因为管道脱落、鼻(面)罩漏气引发，并要定时监测血气分析改变。保持导管通畅，预防扭曲。湿化器需要用蒸馏水，不然长久使用罐底会出现结晶。每次使用前将200 mL蒸馏水倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道。使用中温度保持在32 ℃～34 ℃，也可依据室内温度和湿度进行调整。

　　② 保持呼吸道通畅，激励病人多饮水。每日补充一定量水分(500 mL以上)，可使痰液稀释，有利于排出。每2 小时予翻身叩背一次，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，处于合适体位，如半卧位、坐位等，关键点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意预防枕头过高，影响气流经过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行氧开启雾化吸入，也可调整湿化器，增加气体湿度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可降低肺部感染发生。若患者出现咳嗽咳痰猛烈，可先停用呼吸机15～30分钟，让患者休息片刻，将痰咳出，并立即漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，等症状缓解后再使用呼吸机。

　　3、并发症观察及护理

　　机械通气患者除了降低本身部位内源性感染原因外, 更不可忽略外源性感染对机体侵入。

　　①交叉感染: 吸痰管避免反复使用; 吸痰用具专员专用, 吸引液口腔、气道分开使用, 每二十四小时更换一次;吸引器连接管专员专用, 吸痰后将连接管前端放入500mg /人含氯消毒剂中浸泡以保持无菌备用状态。

　　② 面罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选择适宜形状和大小面罩，调整适宜固定张力和位置。间歇松开面罩让病人休息，必需时使用额垫或纱布块垫于鼻梁处能够降低鼻梁压力，也能降低面罩上下滑动。假如面罩固定带是塑料制品，应在患者枕下及两侧脸颊处垫一干毛巾，利于皮肤透气，预防压疮。

　　③ 腹胀：使用无创呼吸机常见并发症，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽早处理标准，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并降低吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀显著患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。如出现腹胀，应给流质或半流质。还应避免吸气压力过高(<25 cmH2O)，有显著胃胀气者可留置胃管连续开放或气压引流。

　　④ 排痰障碍：因为没有些人工气道，排痰关键依靠病人咳嗽。咳嗽排痰能力较差病人因为痰液阻塞而影响无创呼吸机疗效，也不利于感染控制。所以，在使用无创呼吸机诊疗期间激励病人间歇主动咳嗽排痰，必需时经鼻导管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。

　　⑤ 口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时。经解释可自动闭口，且多数病人可因经口漏气不适自动闭口而避免漏气。

　　⑥ 肢体活动障碍：使用无创呼吸机期间，卧床时间延长，使用鼻面罩使胃肠功效紊乱，患者出现肠内营养受阻、摄入不良等情况，进而造成患者出现不一样程度肌肉萎缩及肌力、耐力下降。为了减缓、减轻上述情况，应缩短通气时间，及早脱机，提升患者生活质量，除进行常规翻身、扣背等护理外，还应激励并帮助患者进行早期被动和后期主动运动。如，握拳、双上肢上举、双腿屈曲、直腿抬高等锻炼，不仅能够使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，同时还能够使肠道功效得到改善，减轻腹胀。

　　4、心理护理：首先要让病人正确立即了解自己病情, 使患者或家眷认识使用无创通气诊疗最好时机, 假如耽搁则是延长病程或使病情加重而增加医疗费用, 同时也会影响预后。向患者耐心解释无创通气原理和作用, 消除患者对无创呼吸机生疏感和惧怕感。关心并抚慰患者, 尤其是老年人。护理人员应应激励患者建立正常生物钟，注意四时气候改变，防寒保暖，仔细分析其眼神、表情及手势所表示信息, 立即了解患者需求, 增加其安全感,保持良好情绪，预防七情内伤，护理人员不在患者面前谈论病情，清醒者应指导患者掌握自我排解不良情绪方法，如转移法、音乐疗法等。

　　5、饮食护理：饮食护理机械通气患者对营养需求更高，应给高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物。要避免进食过多糖类，因其可产生过多二氧化碳加重呼吸衰竭。患者进食时，依据病情可临时停用呼吸机，改用鼻塞吸氧，同时监测生命体征及血氧饱和度，如SaO2在95%以上，能够进食，进食后30分钟再应用无创呼吸机通气。每日补充2500～3000ml水分，可使痰液稀释，易于排出。应正确统计出入量，少很多餐，通常一日三次，一次约200ml,遵医嘱严格控制出入量，伴有浮肿者限制水和钠摄入。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品。便秘者给润肠通便之物，多食含纤维素食物，必需时给中药热敷或灌肠。

　　6、健康教育: 护理人员要做到主动和病人沟通, 对不一样年纪不一样性格病人要注意沟通技巧, 建立有效沟通方法, 仔细观察分析病人眼神、表情及手势所表示信息。帮助病人学习部分相关疾病和诊疗知识,帮助并指导病人有规律地放松呼吸, 让病人主动咳嗽、咯痰, 必需时给吸痰, 在诊疗过程中, 可间歇使用呼吸机, 让患者精神放松, 提升病人适应能力。使患者在心理上和生理上逐步适应, 从而达成良好诊疗效果。

（七）加强消毒

　　应定时消毒管道、鼻面罩、过滤器、过滤膜等，天天用75％酒精擦拭机器表面；鼻面罩专员专用，对间歇辅助通气患者，鼻面罩不用时应用保鲜袋套住，保鲜袋天天更换；当戴面罩时，先用75％酒精擦拭。一次性使用螺纹管每七天更换1次。撤机后除按上述步骤消毒外，呼吸机内部应给清洗、调试和保养。呼吸机置于干燥处，如发觉故障立即维修。