医疗风险防范控制核心制度及工作综合流程.doc

医疗风险防范、控制制度及工作步骤
一 总 则
1 为提升医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建友好医患关系，依据《中国执业医师法》、《中国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理措施（试行）》、《病历书写基础规范》等法律、法规，结合本院实际，制订本制度。
2 强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提升医疗服务质量为专题”理念，重视患者安全，不停改善服务条件，优化服务步骤，转变服务作风，加强业务培训，不停提升医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全医疗服务。
3 落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和连续改善长久有效机制，建立科学医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，确保责任落实到部门和个人，主动做好医疗风险防范和控制工作。
4 医务人员在医疗活动中，必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应该树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、珍惜、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提升专业技术水平，做到因病施治，合理检验，合理用药。
5 医疗安全管理委员会每季进行各项制度检验，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改方法，制订并完善医疗风险防范方法，预防医疗事故发生，减轻医疗事故损害。
6 定时召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在医疗安全隐患，对存在问题提出整改方法并抓好落实。
7 建立健全医务人员违法违规行为公告和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。
8 加强治安管理，明确治安责任人，逐层落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范方法。
二 医德医风建设
1 加强对医务人员政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实施风教育、考评和责任追究制。牢靠树立为人民服务宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改善服务步骤，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心医疗服务。
2 医务人员应该树立坚定政治信念、高尚职业道德、主人翁责任感和全心全意为人民服务理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医卫生行业新风尚；应该恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，推行防病治病、救死扶伤、保护人民健康神圣职责。
3 切实改善医务人员服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”观念，果断抵制收受药品回扣及开单分成、红包等不正之风。
4 医务人员应该以整齐大方仪表、良好言语态度来面对患者，想方设法为患者提供方便；应该了解患者心理感受和感情需求，尽可能满足患者需求，取得患者及家眷配合和了解；应该主动加强和病人交流，耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
三 医疗质量监督管理
1 建立由院长为主任医疗质量管理委员会，全方面负责本院医疗质量管理。定时召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评定，分析医疗分析问题，提出整改方法和责任追究提议，建立完善相关医疗质量和安全制度，并督促相关职能部门抓好落实。
2 设置医疗服务质量监控部门，配置专职人员，具体负责监督本单位医疗服务工作，检验医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。
3 建立相关专业质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制订和完善相关 操作规范，定时组织业务培训学习和检验评选活动。
4 建立由科主任和护士长为组长医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室医疗质量和医疗安全管理工作。定时组织医疗质量和医疗安全检验，查找存在问题，提出整改意见，落实整改方法。
四 医疗风险防范、控制
1 通知和沟通
1.1 在医疗活动中，医务人员应该立即将患者病情、医疗方法、医疗风险等如实通知患者。通知要努力争取全方面正确，避免因通知不足而造成医疗纠纷，但应该避免对患者产生不利后果。
1.2 通知有口头通知、书面通知和见证通知三种方法。口头通知适适用于医院诊疗程序等通常性情况通知；书面通知适适用于有通知义务医疗管理、患者病情、诊治方法及风险通知，书面通知必需要有患方签字；见证通知适适用于医院有通知义务但患方拒绝在书面通知文书上签字或无患方家眷而本人也无法签字通知，通知时必需要有第三者在场，并签字证实。
1.3 根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其它关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医院责任人或被授权责任人（医务处责任人）签字。
1.4 因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况者，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并立即统计。患者无近亲属或近亲属无法签署知情选择书，由患者法定代理人或关系人签署知情选择书。
1.5 医务人员在各个诊治步骤中应该主动和患方进行沟通，并解答其咨询，解答应该热情友善、耐心细致、通俗易懂、表示正确，关键沟通应该统计在病历中，并请其署名。
1.6 手术及有创诊疗方法（包含多种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内诊治等），医务人员应该将疾病诊疗、手术及麻醉方法和可能出现风险充足通知患方，并请其签字。
1.7 手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方法或切除患者组织器官等，医务人员必需征求患者（方）同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在通知同时，可采取抢救性方法。
1.8 手术通知标准上由主刀医师负责，特殊情况能够委派有对应资质助手通知，但通知内容应该经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必需由主刀医师亲自通知。
1.9 科室对非手术诊治（包含药品诊疗及多种物理诊疗、自费药品和诊疗方法使用等）医疗方法及风险要实施通知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治方法。但情况危及患者生命安全时，在通知同时，可采取抢救性诊治方法。
1.10 科室必需对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写《新技术、新项目、重大疑难手术审批表》上报医务处，医务处立案并提交业务副院长或院长同意，并由医务处组织人员进行第二次术前行政谈话后实施。
2 首诊负责和值班交接班
2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.2 急危重患者需检验、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检验、会诊、联络科室和转诊医院，并联络护送人员。
2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应该配合，不得以任何理由推诿或拒绝。
2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。
2.5 病区实施二十四小时值班制，值班医护人员应该按时交接班；急危重病患者，必需做好床前交接班，病情和医疗方法交接应该具体，交接后应该签字并注明具体时间。
2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗方法统计。在诊疗活动中碰到困难或疑问时应立即请示上级医师，或汇报医院总值班或医务处。
2.7 值班医护人员不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联络方法。
2.8 值班医护人员在病区早交班时，应该将急危重和新入院患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理问题。
3 三级查房
3.1 实施主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任（副主任）医师查房每七天最少1次；主治医师查房每日最少1次。住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。
3.3 对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处理。
3.4 对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程统计，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者诊疗、诊疗、处理提出指导意见。
4 病例讨论和会诊
4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
4.2 会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集相关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。
4.3 对重大、疑难、致残、关键器官摘除及新开展手术，必需进行术前讨论。
4.4 术前讨论会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与，讨论情况记入病历。
4.5 对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊。
4.6 死亡病例讨论，通常情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷病例）应在二十四小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必需时请医务处派人参与。
4.7 急诊会诊，能够电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
4.8 科间会诊，应邀科室应在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。
4.9 全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长标准上应该参与并作总结归纳。主管医师应该将会诊意见摘要记入病程统计。
4.10 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应根据卫生部《医师外出会诊管理暂行要求》相关要求实施。
5 危重病人抢救和汇报
5.1 制订《危重病人管理制度》，加强关键病人管理。加强临床科室危重病人汇报制度，立即向病人家眷发放病危通知书，包含多科室协作危急重病人抢救，由医务处负责组织指挥，各科室及其医务人员必需服从安排。
5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在主动抢救同时立即汇报医务处或总值班。发觉医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即主动采取有效方法，避免或减轻对患者身体健康损害，预防损害扩大。同时应立即向医务处汇报，医务处人员接到汇报后立即进行调查、核实，将情况立即向分管院长汇报，并向患者通报、解释。
6 认真实施医疗质量关键制度：《首诊负责制度》；《三级医师查房制度》；《病历书写规范和管理制度》；《疑难病例讨论制度》；《死亡病例讨论制度》；《术前讨论制度》；《医生值班交接班制度》；《查对制度》；《会诊制度》等医疗质量关键制度，规范医疗执业行为。
7 建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全规章制度，对医疗技术定时进行安全性、有效性和合理应用情况评定，并提出连续改善方法。
7.1 医疗技术临床应用实施分类、分级管理。
7.2 建立手术及有创操作分类管理及审批制度。
7.3 对手术和高风险有创操作实施医疗技术准入制度，不得开展未经审核同意医疗技术。
7.4 对手术和高风险有创操作人员资质实施准入制度，不经同意人员不许可从事高风险医疗技术工作；
7.5 严格实施新技术新业务准入制度，果断杜绝不经同意新技术新业务在临床中使用；
8 认真实施手术安全核查、手术风险评定，为手术患者制订适宜手术方案。
9 护理部门要按护理工作制度实施科学护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性检验，提升护理质量，确保护理安全。
10 严格掌握药品适应症，做到合理检验，合理用药，合理诊疗。
11 认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器安全使用方法”，发觉问题立即研究处理并向上级汇报，确保设备仪器功效完好，保障医疗安全。
12 建立二十四小时电工值班制度，确保二路供电。常常检修备用电源设备，若遇停电，必需在5分钟内开启备用电源。
五 医疗文书书写和管理
1 医务人员应该严格根据《病历书写基础规范》如实书写病历并妥善保管，病历统计做到对病情及医疗处理过程正确真实描述，字迹清楚，不随意更改。有需要补充内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历；临床科室要完善运行病历管理方法，严格交接班制度，预防失窃被盗。
2 病案室应该加强档案管理，依法为患方提供复印或复制服务，建立完善复印复制登记制度，并在复印或复制过原始病历资料上加盖已复印标识；复印病历时，对患方提出异议和意见，应该立即汇报和反馈。
3 实习及试用期医务人员书写病历，应该经过医院有执业资格医务人员审阅、修改并署名。经医院考评认定胜任本专业工作进修医务人员能够单独书写病历。
4 病历确需修改，应该在保持原有部分字迹清楚情况下修改（错字应该用双线划去）并署名、写明更正日期，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。严禁医务人员在有复印标识原始病历中修改多种统计。
5 因抢救病人未能立即书写病历，医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记。
6 处方书写和保管应严格实施《处方管理措施》要求进行。
7 医务人员应该根据相关要求，认真书写其它相关医疗文书，出具执业范围内相关医学证实文件。开具对应辅助检验申请单前，必需对患者进行物理检验，正确完整填写各类辅助检验申请单，字迹清楚，检验目标、部位明确。
六 培训和考评
1 医院制订对应政策，激励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提升医疗质量和技术水平，尤其要加强关键科室医务人员业务能力建设。
2 落实卫生部《医师定时考评管理措施》，建立医师定时考评制度。每十二个月组织2次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷预防和处理等相关内容培训，科室建立对应学习制度，要求每个月组织1次以上学习。学习和考评情况和科室和个人年度考评挂钩。新进院医务人员必需参与医疗纠纷预防和处理基础知识培训，考评合格后才能上岗。
3 定时组织全院性医疗业务和技术培训，不定时组织检验、考试和竞赛活动；各专业质控小组每三个月要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培训，分析本专业医疗安全形势，完善制度方法和操作规范，不停提升医疗质量，确保医疗安全；科室要每七天组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，主动参与继续医学教育，牢靠掌握“三基三严”基础理论和操作技术，不停更新知识，掌握新技术，愈加好地为病人服务。

医疗风险防范、控制工作步骤

科室医疗安全（不良）事件和隐患缺点汇报
患者投诉、问卷调查、群众来信来访反应

医务处信息整理、分析、评定

医疗质量、安全管理委员会每三个月召开会议
进行医疗风险分析、评定，提出连续改善方法和责任追究意见

医务处督促科室落实
医务处督促科室落实

全院各科室风险防范和控制
反馈到相关科室进行整改

医院管理层原因
科室每个月召开医疗安全会议
提出医疗质量连续改善方法
科室每个月召开医疗安全会议
提出医疗质量连续改善方法

医院发展计划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障

决议提议

反馈至院领导班子

决议实施

01月12日 修订