手术室感染管理制度汇编样本.doc
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1、目 录1、手术室医院感染预防和控制制度12、手术室监测制度23、物业清卫人员医院感染知识培训制度34、医院感染专职人员知识培训制度45、ICU医院感染管理制度66、手术室医院感染管理制度87、麻醉科医院感染管理制度108、供给室医院感染管理制度119、检验科医院感染管理制度1210、输血科医院感染管理制度1311、门诊、急诊医院感染管理制度1412、诊疗室、处理室、换药室、注射室感染管理制度1513、导管室医院感染管理制度1614、营养室医院感染管理制度1815、超声诊疗室医院感染管理制度1916、医院消毒药械管理制度2117、一次性使用医疗器械、器具管理2318、复用诊疗器械(器具)和物品回
2、收制度2519、抗菌药品合理使用管理制度2620、抗菌药品临床应用管理实施细则2921、多重耐药菌医院感染控制制度4122、医务人员职业安全防护制度4423、手卫生管理制度4824、医疗废物医院感染管理制度5025、医疗废物应急处理方法及汇报制度5226、医疗废物暂储地点制度5427、医疗废物转移联单管理制度5528、医疗废物搜集相关人员防护制度5629、标准预防制度5730、医院消毒灭菌、隔离制度5931、ICU消毒隔离制度6232、手术室消毒隔离制度6433、麻醉科消毒隔离制度6634、门诊消毒隔离制度6735、感染性疾病门诊消毒隔离制度6836、选择消毒、灭菌方法标准7037、环境清洁、
3、消毒隔离制度7238、医院环境、物品消毒方法7539、医疗废物处理步骤图7840、医疗废物分装处理细则86手术室医院感染预防和控制制度一、环境管理1、手术室人员出入管理(1)手术人员按“手术通知单”上名单、查对无误后进入手术室,本科医生(含进修、实习生)要参观本科手术,须在“手术通知单”上注明参观者姓名,方可进入。(2)一台手术参观人员不超出3人次,天天不超出10人次。(3)外来参观手术者,需提前和医务处联络,并填写“参观手术申请单”,凭申请单换参观卡方可进入。(4)参观手术室建设或管理者,应提前1日向医务部申请,取得手术室同意后方可参观。通常只许可参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制
4、区,通常不超出3人。(5)正在施行手术手术间严禁参观。病人亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。2、手术室着装管理(1)进入手术室人员必需按要求穿戴手术室所备衣、裤、鞋、帽、口罩等,离开时将其放在指定位置。(2)手术患者一律空穿洁净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送,戴隔离帽,步行者换鞋。3、手术室物流管理(1)严禁在手术间折叠多种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。(2)各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。(3)确保各类物品分类放置,无过期灭菌物品。(4)一次性医疗用具严禁反复使用。4、严格管制手术间门户(1)手术人员及参观者进入手术室后,快速到
5、指定位置,尽可能降低人员走动,不可互窜手术间。(2)手术过程中保持前后门关闭,如无人员进出,将门临时控制在关闭状态,以避免频繁开关门时空气流动污染。(3)通向外走廊门,术中严禁打开。按专科相对固定手术间,所用物品定位放置,降低进出手术间次数。5、严格分离洁、污流线(1)设置手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。(2)将医护人员、患者和洁净物品作为洁净流线;手术后器械、敷料、污物等作为污物流线,严格区分,以确保洁净手术部空气洁净度及手术步骤需要。(3)划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部最外边。感染手术间靠近污物通道,有侧门、缓冲间,方便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感
6、染手术。特殊感染手术必需在感染手术间施行。二、卫生清洁管理1、一切清洁工作,均要在净化系统运行过程中采取湿布擦拭。2、进入手术间多种仪器设备,应在进入前安装完成,擦拭洁净。3、天天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等多种器材表面及地面。4、每七天末对手术室工作区域地面、天花板、墙壁、物体表面根本擦拭消毒、清洁保养1次。5、每台手术结束后清除多种污物,医疗废物分类袋内密封,从污物通道运出。6、对工作人员穿过隔离鞋,用毕进行清洁消毒。7、每七天对回风口过滤网拆卸清洗2次。8、每三个月对洁净手术部空气进行采样做细菌培养,物体表面细菌监测每个月一次。三、手术器械、
7、敷料包灭菌管理1、应用追溯系统严格实施器械清洗、消毒、灭菌及使用。2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌,脉动真空灭菌器每日第一锅要做BD 试验,每锅必需有工艺监测、每包有化学监测、每七天有生物监测统计。3、不耐热、不耐湿器械、物品应采取低温灭菌方法,过氧化氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测, 每包有化学监测,每日要有生物监测统计。4、严格外来器械及植入性器械登记、清洗、消毒灭菌管理,并做好生物监测统计。四、手卫生管理 1、严格根据洗手和卫生手消毒标准选择洗手或使用速干手消毒剂。 2、外科手消毒应遵照先洗手,后消毒标准。不一样患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒。 3
8、、每三个月对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测,当怀疑流行爆发和医务人员手相关时立即进行监测。五、手术间使用管理 1、温湿度通常以2225,相对湿度为4060%最为理想,在霉雨季节合适在早晨开机时调低温度12,以利抽湿,确保质量。2、接台手术设备连续运行,接台间隔要确保足够自净时间。百级净化时间不超出15分钟,万级净化时间不超出25分钟。 3、层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机,长时间不用手术间应提前3 h开机,以提升空气净化度,确保手术质量。 手术室监测制度一、洁净手术部质量评价及监测工作要求1、洁净手术室投入运行前,应该经有资质工程质检部门进行综合性能全方面评定,并作为手术室
9、基础材料存档。2、洁净手术室日常实施动态监测,必测项目为细菌浓度和空气气压差。检测方法和标准符合相关要求。3、天天可经过净化自控系统进行机组监控并统计,发觉问题立即处理。4、每个月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁情况检验,发觉问题立即处理。5、每个月对各等级洁净手术室最少进行1间静态空气净化效果监测并统计。6、每六个月对洁净手术室进行一次包含尘埃粒子、高效过滤器使用情况、测漏、零部件工作情况等在内综合性能全方面评定,监控并统计。7、每六个月对洁净手术室正负压力进行监测并统计。二、使用中消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求1、生物监测:(1)消毒剂每三个月一次,其细菌含量必需100cfu/
10、ml,不得检出致病性微生物。(2)灭菌剂每个月监测一次,不得检出任何微生物。2、化学监测:(1)含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测;使用中戊二醛应加强监测,常规监测每七天不少于一次。(2)用于内镜消毒或灭菌戊二醛须每日或使用前进行监测。三、消毒、灭菌物品消毒灭菌效果监测要求1、消毒物品每三个月监测一次,不得检出致病性微生物。2、灭菌物品每个月监测一次,不得检出任何微生物。四、小型压力锅灭菌工艺、化学和生物监测要求1、工艺监测应每锅进行,并具体统计灭菌时温度、压力、时间等参数。2、化学监测应每包进行,高度危险物品包、大包和难以达成消毒部位中央物品包等包内需进行中心部位化学监测。3、生物监测应每七天
11、进行。五、过氧化氢等离子灭菌器监测要求1、物理监测法:每次灭菌应连续监测并统计每个灭菌周期临界参数。2、化学监测法:每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,观察颜色改变,判定是否达成灭菌合格要求。3、生物监测法:应天天最少进行一次灭菌循环生物监测,监测方法应符合国家相关要求。4、新灭菌器使用前及大修后必需进行生物监测,合格后才能使用;5、对拟采取新包装材料、容器摆放方法、排气方法及特殊灭菌工艺,也必需优异行生物监测,合格后才能使用。六、多种灭菌后内镜监测要求1、凡穿破黏膜内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导
12、管、异物钳等灭菌物品必需每个月进行生物监测;其合格标准为:无菌检测合格。2、多种灭菌后内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等)及附件应每个月进行生物学监测。其合格标准为:无菌检测合格。七、环境卫生学监测要求1、每三个月对物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测,层流手术室物体表面选择含有代表性采样地点。每个房间每种表面不少于2点,医务人员手抽检不少于3人。2、层流手术室地面、墙面和物体表面动、静态染菌密度应符合控制指标要求。物业清卫人员医院感染知识培训制度一、培训范围全院物业清卫入员;二、培训方法讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。三、培训要求:培训每十二个月不少于
13、2次,人员调动时重新进行培训,培训考评合格方可上岗。四、培训内容:1.预防和控制医院感染目标、意义。2.预防和控制医院感染基础卫生学。3.消毒隔离基础知识。4.清洁程序及清洁方法。5.相关消毒药械正确使用。6.手卫生。7.职业安全和卫生防护。8.医院废物管理。医院感染专职人员知识培训制度一、培训要求1.上岗前需参与省级以上岗位培训班并经过考评。2.每十二个月最少需参与15课时医院感染相关继续教育学习班或会议。二、培训内容1.国家颁布法律、法规、部门规章、标准等。2.专业知识。(1)医院感染管理学科发展新进展;(2)医院感染发病机制、临床表现、诊疗和判别诊疗、诊疗和预防方法;(3)抗感染药品学和
14、感染病学相关内容,临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学相关内容;(4)医院感染相关临床微生物基础知识,微生物药敏试验及正确判定;(5)医院感染常见病原菌和耐药现实状况;(6)临床和环境微生物标本正确采集方法和运输;(7)抗菌药品种类、用药策略和使用管理;(8)不一样传输路径医院感染常见疾病预防:气源性、水源性、血源性;(9)导管相关感染预防:呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染;(10)手术部位医院感染预防;(11)消毒学基础原理消毒灭菌新进展,消毒技术正确选择、应用和质量控制;(12)医院隔离技术和正确应用;(13)医疗废物管理; (14)医院感染监测方
15、法;(15)医院感染暴发和处理; (16)手卫生和感染控制;(17)医务人员职业安全管理;(18)本院各科室和部门医院感染特点、管理关键点及控制方法。3各级卫生行政部门组织培训班和学术活动相关进展。手术室医院感染管理制度一、布局合理,符合功效步骤和洁污分开要求:分非限制区、半限制区、限制区,区域间标志明确。二、手术室内应设无菌手术间、通常手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处,每一手术间限置一张手术台。三、严格实施环境、物品清洁消毒操作规程;定时定点,湿式清洁;定时消毒接送车,无交换车则车轮每次应清洁;接送隔离病人用专车,严格消毒。四、严格限制手术室内人员数量;手术人员入室更衣、换鞋
16、、戴帽、口罩等;因事外出换外出衣服及外出鞋;手术人员有感染存在时,暂免手术。五、病人进手术室按其手术等级进入对应手术室,明确传染病人入隔离手术间;呼吸道传染病人入负压手术间;手术间门口依据病原菌传输路径悬挂对应隔离牌,如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。六、感染病人手术通知单上应注明疾病诊疗及感染情况。医务人员应在遵照标准预防基础上,依据病原菌传输路径遵照对应隔离技术标准操作规程。七、医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程;严格遵守一次性医疗用具要求;手术医疗用具等可疑污染时重新灭菌。八、手术器械和物品首选压力蒸气法;不能用压力蒸气消毒用EO等离子;避免使用浸泡法;手术器械和物品一用一
17、灭菌;备用刀、剪等用小包装。外来器械严格实施厦门光亮骨伤科(颈肩腰腿痛)医院外来器械消毒灭菌制度要求。九、每七天对快速、小型压力蒸汽灭菌器进行生物监测,每个月对医务人员手、空气、无菌物品、使用中消毒液进行卫生学监测。十、手术废弃物品须置黄色或有显著标识塑料袋内,封闭运输,无害化处理。十一、层流洁净手术室应督促设备负责部门对净化系统进行定时清洁,并监测空气过滤阻力,立即清洗和更换中、高效过滤网。十二、每个月向手术科室立即了解手术切口愈合情况并统计。十三、接台手术环境应在清洁工作完成后进行,不一样等级手术间应运行一定时间达成自净要求后,方可进行下一台手术。接台手术人员应重新进行外科手消毒,再按要求
18、更衣、戴外科手套、口罩。接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手,依据要求戴口罩。医疗器械清洁消毒和废弃物处理同医院消毒隔离制度。医院消毒药械管理制度一、消毒药械包含消毒剂和消毒器械。二、采购部门应依据临床需要、医院感染管理部门审核意见和产品招标意见统一采购,使用科室不得自行购入。三、审核证件及关键内容。1消毒剂应含有以下证件复印件。(1)生产企业所在地省卫生厅发放卫生许可证(进口产品无)。(2)卫生部颁发国产(进口)消毒药剂卫生许可批件及附件。另有文件注明,如75%单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。2消毒器械应含有以下证件复印件。(1)生产企业所在地省卫生厅
19、发放卫生许可证(进口产品无)。(2)卫生部颁发国产(进口)消毒药剂卫生许可批件及附件。(3)FDA颁发医疗器械生产企业许可证(进口产品无)。(4)FDA颁发医疗器械产品注册证及附件。另有文件注明不再根据医疗器械实施行政许可,如医用室内空气消毒设备不需索要医疗器械产品注册证。(5)FDA颁发医疗器械经营企业许可证(通常指第三类和部分第二类医疗器械,具体名目可在SFDA查询)。3其它证件复印件。(1)生产企业和经营企业营业执照副本。(2)中国计量认证消毒产品检验机构出具检验汇报。(3)各级授权委托书原件。(4)销售人员身份证复印件及联络方法。4证件审核关键内容以下。(1)证件是否在使用期内。(2)
20、产品是否在证件所批生产(经营)许可范围内。(3)营业执照有没有年检印章。(4)证件复印件是否加盖原证持有者印章。(5)证件法人,厂址等信息是否一致。(6)各级授权书内容是否齐全,包含授权销售产品范围、销售地域范围及使用期时间、法人署名等。四、采购部门验货:(1)建立采购、质量验收制度并做好统计。根据统计应能追查到每批次进货起源。(2)产品大、中、小包装均应标注实际生产厂址和卫生许可证号。(3)产品包装信息和相关证件一致,并在使用期内。五、贮存:库房整齐、干燥。产品按使用期前后次序贮存于货架上。六、发放:小包装破损、过期、不洁物品不得发放。七、使用中管理:(1)科室使用前应检验小包装有没有破损、
21、过期、产品有没有不洁等。(2)严格根据卫生许可证批件审批方法、范围等使用。(3)怀疑使用产品和医院感染暴发相关时,应立即停止使用、封存、送检,并在24h内汇报所在地卫生行政部门。(4)大批量不合格消毒剂(过期、污染)应按医疗废物管理条例中化学性废物要求处理。手术器械清洗、消毒、灭菌制度1、凡进入人体无菌组织或接触破损皮肤粘膜医疗器械或物品必需灭菌。适用压力蒸汽灭菌器械和部件可选择压力蒸汽灭菌,不耐热器械和部件可选择等离子低温灭菌。2、接触完整皮肤粘膜医疗器械用具必需进行消毒。3、手术器械清洗设备及清洗环境符合要求,配置分类台、回收器具、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及对
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