手术室感染管理制度汇编样本.doc

目 录
1、手术室医院感染预防和控制制度····························1
2、手术室监测制度········································2
3、物业清卫人员医院感染知识培训制度························3
4、医院感染专职人员知识培训制度···························4
5、ICU医院感染管理制度·····································6
6、手术室医院感染管理制度··································8
7、麻醉科医院感染管理制度·································10
8、供给室医院感染管理制度·································11
9、检验科医院感染管理制度·································12
10、输血科医院感染管理制度······························13
11、门诊、急诊医院感染管理制度···························14
12、诊疗室、处理室、换药室、注射室感染管理制度·············15
13、导管室医院感染管理制度································16
14、营养室医院感染管理制度································18
15、超声诊疗室医院感染管理制度····························19
16、医院消毒药械管理制度··································21
17、一次性使用医疗器械、器具管理························23
18、复用诊疗器械（器具）和物品回收制度····················25
19、抗菌药品合理使用管理制度······························26
20、抗菌药品临床应用管理实施细则··························29
21、多重耐药菌医院感染控制制度····························41
22、医务人员职业安全防护制度······························44
23、手卫生管理制度········································48
24、医疗废物医院感染管理制度···························50
25、医疗废物应急处理方法及汇报制度······················52
26、医疗废物暂储地点制度··································54
27、医疗废物转移联单管理制度······························55
28、医疗废物搜集相关人员防护制度··························56
29、标准预防制度··········································57
30、医院消毒灭菌、隔离制度································59
31、ICU消毒隔离制度·······································62
32、手术室消毒隔离制度····································64
33、麻醉科消毒隔离制度····································66
34、门诊消毒隔离制度······································67
35、感染性疾病门诊消毒隔离制度····························68
36、选择消毒、灭菌方法标准······························70
37、环境清洁、消毒隔离制度································72
38、医院环境、物品消毒方法······························75
39、医疗废物处理步骤图····································78
40、医疗废物分装处理细则·······························86

手术室医院感染预防和控制制度

一、环境管理
1、手术室人员出入管理
（1）手术人员按“手术通知单”上名单、查对无误后进入手术室，本科医生(含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。
（2）一台手术参观人员不超出3人次，天天不超出10人次。
（3）外来参观手术者，需提前和医务处联络，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。
（4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，取得手术室同意后方可参观。通常只许可参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区，通常不超出3人。
（5）正在施行手术手术间严禁参观。病人亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。
2、手术室着装管理
（1）进入手术室人员必需按要求穿戴手术室所备衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。
（2）手术患者一律空穿洁净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。
3、手术室物流管理
（1）严禁在手术间折叠多种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。
（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。
（3）确保各类物品分类放置，无过期灭菌物品。
（4）一次性医疗用具严禁反复使用。
4、严格管制手术间门户
（1）手术人员及参观者进入手术室后，快速到指定位置，尽可能降低人员走动，不可互窜手术间。
（2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门临时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。
（3）通向外走廊门，术中严禁打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，降低进出手术间次数。
5、严格分离洁、污流线
（1）设置手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。
（2）将医护人员、患者和洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以确保洁净手术部空气洁净度及手术步骤需要。
（3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，方便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必需在感染手术间施行。
二、卫生清洁管理
1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采取湿布擦拭。
2、进入手术间多种仪器设备，应在进入前安装完成，擦拭洁净。
3、天天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等多种器材表面及地面。
4、每七天末对手术室工作区域地面、天花板、墙壁、物体表面根本擦拭消毒、清洁保养1次。
5、每台手术结束后清除多种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物通道运出。
6、对工作人员穿过隔离鞋，用毕进行清洁消毒。
7、每七天对回风口过滤网拆卸清洗2次。
8、每三个月对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面细菌监测每个月一次。
三、手术器械、敷料包灭菌管理
1、应用追溯系统严格实施器械清洗、消毒、灭菌及使用。
2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭菌器每日第一锅要做BD 试验，每锅必需有工艺监测、每包有化学监测、每七天有生物监测统计。
3、不耐热、不耐湿器械、物品应采取低温灭菌方法，过氧化氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测, 每包有化学监测,每日要有生物监测统计。
4、严格外来器械及植入性器械登记、清洗、消毒灭菌管理，并做好生物监测统计。
四、手卫生管理
1、严格根据洗手和卫生手消毒标准选择洗手或使用速干手消毒剂。
2、外科手消毒应遵照先洗手，后消毒标准。不一样患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
3、每三个月对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测，当怀疑流行爆发和医务人员手相关时立即进行监测。
五、手术间使用管理
1、温湿度 通常以22～25℃，相对湿度为40～60%最为理想，在霉雨季节合适在早晨开机时调低温度1～2℃，以利抽湿，确保质量。
2、接台手术设备连续运行，接台间隔要确保足够自净时间。百级净化时间不超出15分钟，万级净化时间不超出25分钟。
3、层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机，长时间不用手术间应提前3 h开机，以提升空气净化度，确保手术质量。

手术室监测制度

一、洁净手术部质量评价及监测工作要求
1、洁净手术室投入运行前，应该经有资质工程质检部门进行综合性能全方面评定，并作为手术室基础材料存档。
2、洁净手术室日常实施动态监测，必测项目为细菌浓度和空气气压差。检测方法和标准符合相关要求。
3、天天可经过净化自控系统进行机组监控并统计，发觉问题立即处理。
4、每个月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁情况检验，发觉问题立即处理。
5、每个月对各等级洁净手术室最少进行1间静态空气净化效果监测并统计。
6、每六个月对洁净手术室进行一次包含尘埃粒子、高效过滤器使用情况、测漏、零部件工作情况等在内综合性能全方面评定，监控并统计。
7、每六个月对洁净手术室正负压力进行监测并统计。

二、使用中消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求
1、生物监测：
（1）消毒剂每三个月一次，其细菌含量必需≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（2）灭菌剂每个月监测一次，不得检出任何微生物。
2、化学监测：
（1）含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中戊二醛应加强监测，常规监测每七天不少于一次。
（2）用于内镜消毒或灭菌戊二醛须每日或使用前进行监测。

三、消毒、灭菌物品消毒灭菌效果监测要求
1、消毒物品每三个月监测一次，不得检出致病性微生物。
2、灭菌物品每个月监测一次，不得检出任何微生物。

四、小型压力锅灭菌工艺、化学和生物监测要求
1、工艺监测应每锅进行，并具体统计灭菌时温度、压力、时间等参数。
2、化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达成消毒部位中央物品包等包内需进行中心部位化学监测。
3、生物监测应每七天进行。

五、过氧化氢等离子灭菌器监测要求
1、物理监测法：每次灭菌应连续监测并统计每个灭菌周期临界参数。
2、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，观察颜色改变，判定是否达成灭菌合格要求。
3、生物监测法：应天天最少进行一次灭菌循环生物监测，监测方法应符合国家相关要求。
4、新灭菌器使用前及大修后必需进行生物监测，合格后才能使用；
5、对拟采取新包装材料、容器摆放方法、排气方法及特殊灭菌工艺，也必需优异行生物监测，合格后才能使用。

六、多种灭菌后内镜监测要求
1、凡穿破黏膜内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必需每个月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格。
2、多种灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每个月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。

七、环境卫生学监测要求
1、每三个月对物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测，层流手术室物体表面选择含有代表性采样地点。每个房间每种表面不少于2点，医务人员手抽检不少于3人。
2、层流手术室地面、墙面和物体表面动、静态染菌密度应符合控制指标要求。

物业清卫人员医院感染知识培训制度

一、培训范围全院物业清卫入员；
二、培训方法讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。
三、培训要求：培训每十二个月不少于2次，人员调动时重新进行培训，培训考评合格方可上岗。
四、培训内容：
1.预防和控制医院感染目标、意义。
2.预防和控制医院感染基础卫生学。
3.消毒隔离基础知识。
4.清洁程序及清洁方法。
5.相关消毒药械正确使用。
6.手卫生。
7.职业安全和卫生防护。
8.医院废物管理。

医院感染专职人员知识培训制度
一、培训要求
1.上岗前需参与省级以上岗位培训班并经过考评。
2.每十二个月最少需参与15课时医院感染相关继续教育学习班或会议。
二、培训内容
1.国家颁布法律、法规、部门规章、标准等。
2.专业知识。
（1）医院感染管理学科发展新进展；
（2）医院感染发病机制、临床表现、诊疗和判别诊疗、诊疗和预防方法；
（3）抗感染药品学和感染病学相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学相关内容；
（4）医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正确判定；
（5）医院感染常见病原菌和耐药现实状况；
（6）临床和环境微生物标本正确采集方法和运输；
（7）抗菌药品种类、用药策略和使用管理；
（8）不一样传输路径医院感染常见疾病预防：气源性、水源性、血源性；
（9）导管相关感染预防：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染；
（10）手术部位医院感染预防；
（11）消毒学基础原理消毒灭菌新进展，消毒技术正确选择、应用和质量控制；
（12）医院隔离技术和正确应用；
（13）医疗废物管理；
（14）医院感染监测方法；
（15）医院感染暴发和处理；
（16）手卫生和感染控制；
（17）医务人员职业安全管理；
（18）本院各科室和部门医院感染特点、管理关键点及控制方法。
3．各级卫生行政部门组织培训班和学术活动相关进展。

手术室医院感染管理制度

一、布局合理，符合功效步骤和洁污分开要求：分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。
二、手术室内应设无菌手术间、通常手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。
三、严格实施环境、物品清洁消毒操作规程；定时定点，湿式清洁；定时消毒接送车，无交换车则车轮每次应清洁；接送隔离病人用专车，严格消毒。
四、严格限制手术室内人员数量；手术人员入室更衣、换鞋、戴帽、口罩等；因事外出换外出衣服及外出鞋；手术人员有感染存在时，暂免手术。
五、病人进手术室按其手术等级进入对应手术室，明确传染病人入隔离手术间；呼吸道传染病人入负压手术间；手术间门口依据病原菌传输路径悬挂对应隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
六、感染病人手术通知单上应注明疾病诊疗及感染情况。医务人员应在遵照标准预防基础上，依据病原菌传输路径遵照对应隔离技术标准操作规程。
七、医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格遵守一次性医疗用具要求；手术医疗用具等可疑污染时重新灭菌。
八、手术器械和物品首选压力蒸气法；不能用压力蒸气消毒用EO等离子；避免使用浸泡法；手术器械和物品一用一灭菌；备用刀、剪等用小包装。外来器械严格实施《厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院外来器械消毒灭菌制度》要求。
九、每七天对快速、小型压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每个月对医务人员手、空气、无菌物品、使用中消毒液进行卫生学监测。
十、手术废弃物品须置黄色或有显著标识塑料袋内，封闭运输，无害化处理。
十一、层流洁净手术室应督促设备负责部门对净化系统进行定时清洁，并监测空气过滤阻力，立即清洗和更换中、高效过滤网。
十二、每个月向手术科室立即了解手术切口愈合情况并统计。
十三、接台手术环境应在清洁工作完成后进行，不一样等级手术间应运行一定时间达成自净要求后，方可进行下一台手术。接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩。接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，依据要求戴口罩。医疗器械清洁消毒和废弃物处理同医院消毒隔离制度。

医院消毒药械管理制度

一、消毒药械包含消毒剂和消毒器械。
二、采购部门应依据临床需要、医院感染管理部门审核意见和产品招标意见统一采购，使用科室不得自行购入。
三、审核证件及关键内容。
1．消毒剂应含有以下证件复印件。
（1）生产企业所在地省卫生厅发放卫生许可证（进口产品无）。（2）卫生部颁发国产（进口）消毒药剂卫生许可批件及附件。另有文件注明，如75%单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。
2．消毒器械应含有以下证件复印件。
（1）生产企业所在地省卫生厅发放卫生许可证（进口产品无）。（2）卫生部颁发国产（进口）消毒药剂卫生许可批件及附件。（3）FDA颁发医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。（4）FDA颁发医疗器械产品注册证及附件。另有文件注明不再根据医疗器械实施行政许可，如医用室内空气消毒设备不需索要《医疗器械产品注册证》。（5）FDA颁发医疗器械经营企业许可证（通常指第三类和部分第二类医疗器械，具体名目可在SFDA查询）。
3．其它证件复印件。
（1）生产企业和经营企业营业执照副本。(2)中国计量认证消毒产品检验机构出具检验汇报。（3）各级授权委托书原件。（4）销售人员身份证复印件及联络方法。
4．证件审核关键内容以下。
（1）证件是否在使用期内。（2）产品是否在证件所批生产（经营）许可范围内。（3）营业执照有没有年检印章。（4）证件复印件是否加盖原证持有者印章。（5）证件法人，厂址等信息是否一致。（6）各级授权书内容是否齐全，包含授权销售产品范围、销售地域范围及使用期时间、法人署名等。
四、采购部门验货：
（1）建立采购、质量验收制度并做好统计。根据统计应能追查到每批次进货起源。
（2）产品大、中、小包装均应标注实际生产厂址和卫生许可证号。
（3）产品包装信息和相关证件一致，并在使用期内。
五、贮存：库房整齐、干燥。产品按使用期前后次序贮存于货架上。
六、发放：小包装破损、过期、不洁物品不得发放。
七、使用中管理：
（1）科室使用前应检验小包装有没有破损、过期、产品有没有不洁等。
（2）严格根据卫生许可证批件审批方法、范围等使用。
（3）怀疑使用产品和医院感染暴发相关时，应立即停止使用、封存、送检，并在24h内汇报所在地卫生行政部门。
（4）大批量不合格消毒剂（过期、污染）应按《医疗废物管理条例》中化学性废物要求处理。
手术器械清洗、消毒、灭菌制度

1、凡进入人体无菌组织或接触破损皮肤粘膜医疗器械或物品必需灭菌。适用压力蒸汽灭菌器械和部件可选择压力蒸汽灭菌，不耐热器械和部件可选择等离子低温灭菌。
2、接触完整皮肤粘膜医疗器械用具必需进行消毒。
3、手术器械清洗设备及清洗环境符合要求，配置分类台、回收器具、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及对应清洗用具。
4、一般器械清洗消毒程序：去污、酶洗、超声清洗、烘干、润滑、消毒或灭菌。
5、特殊感染器械按规范对应处理。朊毒体污染器械应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再行处理；突发原因不明、气性坏疽污染器械应浸泡于1000—mg/L含氯消毒剂中60 min，再行处理。
6、手术后腔镜根据冲洗—酶洗（酶剂浸泡、刷洗）—漂洗—水枪、气枪—灭菌程序进行。尽可能使用可拆卸腔镜，便以清洗，确保消毒灭菌效果。
7、机械清洗适适用于大部分常规器械清洗，手工清洗适适用于精密、复杂器械清洗和有机物污染较重器械初步处理。器械轴节、弯曲部、管腔内应用专业清洗刷刷洗、水枪冲洗。
8、器械清洗达成清洁有光泽、无锈、无污迹、无血迹、无残留物，采取目测或使用带光源放大镜对器械进行检验，清洗质量不合格重新处理，功效不良立即维修或报废。
9、灭菌后物品应存放于无菌物品存放间。
10、每个月对清洗消毒灭菌物品进行效果监测，发觉问题，立即上报处理。
11、工作人员进行清洗时应做好防护，正确使用防护器具。
12、废弃锐利器械应置于防渗漏锐器盒统一回收处理，避免直接接触。

一次性使用医疗器械、器具管理

一、医院全部一次性医疗用具必需由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、审核证件及关键内容
1．医疗器械、器具应含有以下证件复印件。
（1）FDA颁发医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。（2）FDA颁发医疗器械产品注册证及附件。（3）FDA颁发医疗器械经营企业许可证（通常指第三类和部分第二类医疗器械，具体名目可在SFDA查询）。
2．其它证件复印件。
（1）生产企业和经营企业营业执照。(2)各级授权委托书原件。（3）销售人员身份证复印件及联络方法。
3．证件审核关键内容以下。
（1）医疗器械产品注册证审批机构是否和产品类别相符；进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市FDA颁发。（2）医疗器械产品注册证及附件是否和产品相符。（3）证件是否在使用期内。（4）产品是否在证件所批生产（经营）许可范围内。（5）营业执照有没有年检印章。（6）证件复印件是否加盖原证持有者印章。（7）证件法人，厂址等信息是否一致。（8）各级授权书内容是否齐全，包含授权销售产品范围、销售地域范围及使用期时间、法人署名等。
三、采购部门验货：
（1）建立采购、质量验收制度并做好统计。采购统计包含：采购产品企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品使用期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人署名等。根据统计应能追查到每批医疗器械、器具进货起源。
（2）产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。
（3）产品包装信息和相关证件一致，并在使用期内。
（4）进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等汉字标识。
（5）查验产品合格证。
四、贮存：库房整齐、干燥。产品按使用期前后次序贮存于货架上，距地＞20cm，距墙＞5cm，距天花板＞50cm。
五、发放：小包装破损、过期、不结物品不得发放。
六、使用中管理：
（1）进入限制区产品必需拆除外包装。
（2）科室使用前应检验小包装有没有破损、失效，产品有没有不洁等。
（3）不得反复使用一次性医疗器械、器具。
（4）发觉不合格产品，应立即停止使用、封存，并在二十四小时内汇报所在地FDA，不得私自处理。
（5）使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，并在二十四小时内汇报所在地FDA和卫生行政部门。
七、使用后处理：应按《医疗废物管理条例》要求处理。

复用诊疗器械（器具）和物品回收制度

一、准备
1．操作者：穿工作服，戴圆帽、口罩。
2．用物：回收车、回收箱、快速手消毒剂、手套、笔及统计本。
二、回收操作
1．按制订路线回收车到个临床科室，严禁用污染手按电梯开关。
2．在科室回收污染器械，应戴手套，将科室污染物品回收箱放在回收车内，然后脱手套，进行手消毒后，离开科室。回收时，应洁、污概念明确，注意轻拿轻放，避免发生器械物品损伤及增加噪声。
3．送到消毒供给中心去污区，应戴手套后、按科室清点器械数量并统计，回收人员操作完成，脱手套、洗手。
4．操作过程中要避免造成周围环境污染或本身职业暴露。保持回收箱及车密闭性。如使用开放性手推车，要保持推车扶手清洁。
三、回收箱及回收车处理
1．天天工作完成，应根本清洗回收容器，可用自来水及清洁剂清洗回收箱及回收车各表面，干燥存放，专用于回收污染物品。若有热力清洗消毒设施，侧使用热力清洁消毒设施对回收箱及回收车进行清洗消毒后，干燥存放；没有热力清洗消毒设施可选择含有效氯500mg∕L消毒剂进行擦拭消毒和浸泡。刷洗洁净后，干燥备用。
2.操作时，工作人员需做好个人防护，穿高帮橡胶鞋，穿抗湿罩袍，戴防护面罩，戴手套，使用洗车设备时要避免水滴飞溅，以免产生气溶胶和造成周围环境污染。
3.保持污车清洗间整齐，干燥，回收箱、回收车摆放整齐。

医务人员职业安全防护制度

职业接触指医务人员在从事医疗活动中，经过眼、口、鼻、粘膜、破损皮肤或经过针刺，咬伤，擦伤和割伤等路径穿透皮肤、粘膜屏障接触血源性病原体血液或其它潜在传染性物质。为了有效预防职业接触造成医院感染，保障病人和医务人员健康，依据《医院感染管理措施》要求，特制订本制度。各科室认真落实，并依据情况为医务人员提供合格和充足防护用含有用。
一、职业防护目标
1．有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。
2．既要预防血源性疾病传输，也要预防非血源性疾病传输。
3．强调双向防护，及预防疾病从病人传至医护人员，也预防疾病从医务人员再传至病人。
二、职业防护标准
实施标准预防，对于传染病患者，应在标准预防基础上，依据传输路径采取对应防护方法。
三、职业防护方法
（一）认真落实手卫生制度
1．以下情况应立即洗手或使用速干手消毒剂：在直接接触每个患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等以后；穿脱隔离衣前后；摘手套后；接触患者周围环境及物品后。
2．以下情况应先洗手，然后进行卫生手消毒：在接触患者血液、体液和分泌物和被传染性致病微生物污染物品后；直接为传染病患者进行检验、诊疗、护理或处理传染患者污物以后。
（二）正确使用防护用具
1．在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴手套；接触病人破损皮肤、粘膜时应戴手套。操作时发觉手套破损时，应立即更换，如手部皮肤破损，应带双层手套，脱手套后应立即洗手或手消毒。
２．进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传输或近距离接触经飞沫传输呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。
３．近距离接触经飞沫传输传染病患者时应戴护目镜或防护面罩；为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用防水围裙、护目镜或防护面罩。
４．接触经接触传染感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时应穿隔离衣；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。
５．临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理传染病患者时应穿防护服；接触经空气传输或飞沫传输传染病患者，可能受到患者体液、血液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。
（三）预防锐器伤
１．使用过针具和注射器应立即处理，严禁双手回套针帽，严禁弯曲被污染针具，严禁用手分离使用过针具和针管，锐器使用后放置于锐器盒中，在容器装满之前将其密封和处理，不得反复使用。
２．任何容器不能两人同时触摸；避免手术中经手传输锐器。
３．在进行侵入性操作时，一定要保持足够光线，避免刺伤。
（四）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参与血源性传染疾病病人直接诊疗工作，如需参与应带双层手套。
（五）污染医疗仪器设备或物品应正确处理。物体表面、环境、衣物按要求进行消毒。
（六）医疗废物应根据医院《医疗服务管理要求》进行处理。
四、防护用具确保
１．科室应依据本科特点配置足量防护用具：
（１）防渗透围裙、手术衣、口罩、防护镜或防护面罩、手套等。
（２）消毒剂：２%戊二醛、含氯消毒液、碘伏、７５%乙醇和速干手消毒剂等。
２．防护用具管理
（１）科室备用足够防护用具和器械，并放置在方便取用位置。
（２）使用防护用具和消毒器械必需符合国家相关部门相关要求，并在使用期内使用。
（３）科室发觉防护用具数量不足时，应立即补充和领取。
五、职业接触应急处理方法
１．皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗。
２．若是患者血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。
３．被血液、体液污染针头刺伤后，立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，严禁进行伤口局部挤压。
４．受伤部位伤口冲洗后，应该用７５％乙醇或０.５％碘伏进行消毒，并包扎伤口。
六、职业接触后预防方法
１．发生职业接触后，应先确定源患者是否含有传染性及职业接触当事人免疫情况，如未进行检测需立即进行检测。
２．乙型肝炎病毒：未接种疫苗者，应采取注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗方法；以前接种过疫苗，已知有反应着，无需处理；以前接种过疫苗，已知没有反应着，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗方法；正在接收疫苗注射未产生抗体者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和继续接种乙肝疫苗方法。暴露源为HBV阴性者，接触者完成乙肝疫苗接种。
３．丙型肝炎病毒：可考虑注射干扰素。
４．艾滋病病毒：预防性用药应在发生艾滋病病毒接触后４小时实施，最迟不得超出二十四小时，但即使超出二十四小时，也应实施预防性用药，具体用药情况可咨询专科医师。
七、职业接触后随访
１．乙肝病毒接触者在３个月、６个月及１年时分别进行血清学检测。
２．丙肝病毒接触者在４周、６周、４个月、６个月进行血清学检测。
３．艾滋病毒接触者在４周、８周、１２周、６个月时进行血清学监测。
八、职业接触后汇报
１．职业暴露发生后，当事人应立即汇报科室责任人。
２．并根据《厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院医务人员血液/体液暴露接触记录表》、《厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院医务人员医疗锐器伤记录表》（见附件１）进行登记，由科室责任人签字后由职业暴露当事人立即送交医院感染管理科。院感科接到汇报后负责现场调查、防护指导等，防保科负责组织教授进行暴露等级评定、疫苗接种、化验检验、追踪等，需要话请传染病教授诊治。
３．如发生艾滋病病毒职业接触，当事人及科室责任人应立即汇报医院感染管理科、防保科。防保科立即汇报厦门市疾病预防控制中心对暴露等级进行评定，并立即采取有效方法。
九、其它注意事项
１．为了维护本身利益和健康安全，请医护人员进行各项诊疗操作时，务必做好个人防护。
２．医护人员进行各项医疗操作时，应严格遵守各项操作规范。
３．医院相关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄漏当事人情况。

手卫生管理制度

一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称。
二、全院全科必需配置合格洗手和卫生手消毒设施。设置流动水洗手，关键部门应配置非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液容器为一次性使用，应配置干手物品或设施，避免二次污染，应配置合格速干手消毒液。
三、遵照洗手和卫生手消毒标准，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。
四、洗手之前应摘除手部饰物，指甲长度不超出指尖。医务人员遵照六部洗手法进行洗手或手卫生消毒，认真揉搓双手最少15秒，应注意清洗双手全部皮肤，包含指背、指尖、指缝。
五、手术室配置合格外科手消毒设施，洗手池应天天清洁和消毒，配置清洁指甲用具及手卫生揉搓用具，用后放在指定容器中，揉搓用具一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用具应每日清洁和消毒。手消毒剂采取一次性包装、非手触式手消毒剂出液器。配置干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾容器应每次清洗、灭菌。配置计时装置。
六、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：
１．接触患者血液、体液和分泌物和被污染性致病微生物污染物品后。
２．直接为传染病患者进行检验、诊疗、护理或处理传染患者污物以后。
七、医务人员在下列情况下应该洗手或使用速干手消毒剂
（１）直接接触病人前后（２）接触不一样病人间或从病人身体污染部位移动到清洁部位时（３）无菌操作前后：处理清洁或无菌物品之前。（４）处理污染物品后（５）穿脱隔离衣前后，摘手套后（６）接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后（７）接触患者周围环境及物品后（８）处理物品或配餐前。
八、外科手消毒应遵照标准：
１．先洗手后消毒。
２．不一样患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。严格根据外科手消毒步骤图进行外科手消毒，在整个消毒过程中应保持双手在胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。
九、院感科每三个月对关键部门工作医务人员手进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发和医务人员手卫生相关时，应立即进行监测，并进行对应致病性微生物监测。
十、全部医务人员必需掌握正确手卫生方法，确保洗手和手消毒效果。手消毒效果应达成对应要求：卫生手消毒，监测细菌菌落数≦10cfu/cm2.外科手消毒，监测细菌菌落应≦５cfu/cm2。
十一、医务人员手假如没有显著污染，可用速干手消毒剂消毒双手替换洗手。
十二、加强手卫生督导管理：各科室院感质控护士定时、随即跟随医务人员、工人操作，查看手卫生实施情况，将结果记入手卫生依从性督查表（见附表１）并进行手卫生连续质量管理，提升本科室手卫生依从性。院感科定时、随机跟随医务人员、工人操作，查看各科室手卫生实施情况，将结果记入手卫生依从性督查表，进行手卫生连续质量管理，提升本院手卫生依从性并定时抽查各级各类人员清洁/消毒手做细菌培养。
十三、院感科依据各科室规范配置手消毒剂、擦手纸；洗手液、手消毒剂月领用量；适时进行手卫生；正确实施七步洗手法；正确使用手套、戴手套；清洁/消毒手细菌培养等情况进行考评评分，评分年底计入医院总体质量考评体系。奖惩以年度为单位，未达标者根据医院制订处罚实施。

医疗废物医院感染管理制度

为落实国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》及相关管理要求，加强医疗废物搜集、运输、暂存监督管理，预防医疗废物污染环境、危害健康，特制订以下制度：
一、全部医疗废弃物按相关要求分类（五大类）搜集，锐器（一次性注射针头、穿刺针、刀片等）应直接放入锐器盒内，其它非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋内，达3/4盛装量时，科室医疗废物管理员应将袋口封扎好，在要求时间内交给医疗废物专职运输人员，交出科室人员和接收人员在专门医疗废物登记本上登记双署名，登记本由科室负责保管最少三年。
二、医疗废物按箱计量并由物业专职人员在登记本上登记，外运时和医疗废物集中处理机构运输人员应做好转运交接手续，填写相关《医疗废物交接转移联单》，一式两份，双方各执一份，并须有双署名。资料保留五年。
三、其中病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物应先就地消毒后再按感染性废物处理。
四、院内医疗废物回收清运时应使用专用推车，经过要求路线（电梯）运输至医疗废物暂存地。
五、医疗废物包装物、容器应符合国家相关要求和标准，应有明确标识。使用后周转箱等容器及暂储地地面由专职人员负责每日清洗消毒统计，保持清洁。
六、暂存地设置医疗废物警示性标志牌，张贴警示标识，有“四防”（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗）设施，医疗废物暂存时间不得超出二十四小时，要设专员保管。
七、对医疗废物管理、处理相关人员接收岗前培训，做好安全防护工作，工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。工作结束时应脱去手套认真洗手，定时做健康体检，必需时可进行预防接种。
八、医疗机构发生医疗废物流失泄漏、扩散等意外事故时，根据应急处理方法和汇报制度实施。
九、严禁科室、个人私自出卖医疗废物，一经发觉，严格处罚。
十、总务科负责监督检验各科室医疗废物管理制度落实情况及物业人员运输、存放等实施情况。院感科负责医疗废物管理制度及医疗废物流失。泄露等应急预案制订，负责对相关人员进行相关知识培训。

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