内科护理学—(呼吸).ppt

内科内科护理学理学(呼吸呼吸)内科护理学 （第二章（第二章 呼吸系统疾病）呼吸系统疾病）自学考试（专升本）自学考试（专升本）3第一节第一节 总论总论【呼吸系统的解剖结构呼吸系统的解剖结构】1.1.呼吸道呼吸道（1 1）上呼吸道：鼻、咽、喉。）上呼吸道：鼻、咽、喉。环甲膜环甲膜（2 2）下呼吸道：气管、支气管（）下呼吸道：气管、支气管（1 11616级）级）小气道小气道（2mm2mm，无软骨支撑），无软骨支撑）（3 3）呼吸道组织结构：）呼吸道组织结构：黏膜：杯状细胞和黏液腺分泌黏液（黏膜：杯状细胞和黏液腺分泌黏液（100ml/d100ml/d）。）。黏膜下层：黏液腺、黏液浆液腺，黏膜下层：黏液腺、黏液浆液腺，肥大细胞肥大细胞。外膜：细支气管外膜：细支气管软骨消失，螺旋状平滑肌软骨消失，螺旋状平滑肌。4第一节第一节 总论总论2.2.肺肺（1 1）肺泡：气体交换的场所。肺泡数）肺泡：气体交换的场所。肺泡数3 3亿亿；总面积亿亿；总面积 100m 100m2 2。（2 2）肺泡上皮细胞：）肺泡上皮细胞：型细胞：覆盖肺泡总面积型细胞：覆盖肺泡总面积95%95%，与，与 毛细血管内皮细胞构成气血屏障毛细血管内皮细胞构成气血屏障 型细胞：分泌表面活性物质型细胞：分泌表面活性物质（3 3）肺泡巨噬细胞：吞噬作用，生成和释放活性物质，肺）肺泡巨噬细胞：吞噬作用，生成和释放活性物质，肺 部疾病中起重要作用部疾病中起重要作用（4 4）肺间质：弹力纤维、胶原纤维等，支撑作用）肺间质：弹力纤维、胶原纤维等，支撑作用5第一节第一节 总论总论3.3.肺的血液供应肺的血液供应（1 1）肺循环：）肺循环：气体交换气体交换；低压、低阻、高容量。低压、低阻、高容量。（2 2）支气管循环：）支气管循环：营养营养支管及肺组织。支管及肺组织。4.4.胸膜腔和胸内压胸膜腔和胸内压（1 1）胸膜腔内少量浆液，起润滑作用。）胸膜腔内少量浆液，起润滑作用。（2 2）胸膜壁层有感觉神经末梢，胸膜脏层无痛觉神经。）胸膜壁层有感觉神经末梢，胸膜脏层无痛觉神经。（3 3）正常胸内压）正常胸内压 平静吸气末：平静吸气末：-10-10-5mmHg-5mmHg 平静呼气末：平静呼气末：-5-5-3mmHg-3mmHg6第一节第一节 总论总论【呼吸系统的生理功能呼吸系统的生理功能】1.1.肺的呼吸功能肺的呼吸功能（1 1）肺通气：肺与外环境的气体交换。）肺通气：肺与外环境的气体交换。每分钟通气量。每分钟通气量。肺泡通气量（肺泡通气量（有效通气量有效通气量）：）：维持维持PaCOPaCO2 2的基本条件。的基本条件。（2 2）肺换气：肺泡与毛细血管间的气体交换。）肺换气：肺泡与毛细血管间的气体交换。呼吸膜面积呼吸膜面积 和弥散功能和弥散功能是影响肺换气的主要因素。是影响肺换气的主要因素。2.2.防御功能防御功能3.3.其他功能其他功能7第一节第一节 总论总论【呼吸的调节呼吸的调节】1.1.呼吸中枢呼吸中枢 延髓延髓-产生产生基本呼吸节律基本呼吸节律 脑桥脑桥-呼吸呼吸调整调整中枢（限制吸气转向呼气）中枢（限制吸气转向呼气）大脑大脑-一定限度一定限度控制控制呼吸呼吸2.2.呼吸的神经反射调节呼吸的神经反射调节 肺牵张反射、本体反射等。肺牵张反射、本体反射等。3.3.呼吸的化学性调节呼吸的化学性调节（1 1）缺氧：通过颈动脉体，）缺氧：通过颈动脉体，对正常人作用不大。对正常人作用不大。（2 2）二氧化碳：）二氧化碳：维持和调节呼吸运动的重要化学因素。维持和调节呼吸运动的重要化学因素。（3 3）H H+浓度：浓度增高，呼吸加深加快。浓度：浓度增高，呼吸加深加快。8第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一组以气流受限为特征的肺）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎慢性支气管炎(慢支慢支)是指支气管壁的慢性非特异性炎症。是指支气管壁的慢性非特异性炎症。每年咳嗽、咳痰至少每年咳嗽、咳痰至少3 3个月、连续个月、连续3 3年以上。年以上。肺气肿肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔异常持久的扩张，是指肺部终末细支气管远端气腔异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏，而无明显的肺纤维化。并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏，而无明显的肺纤维化。逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。慢性支气管炎和肺气肿的慢性支气管炎和肺气肿的病情严重到一定程度，出现气流病情严重到一定程度，出现气流受限且不完全可逆时受限且不完全可逆时，则诊断为，则诊断为COPDCOPD。9第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.吸烟吸烟 慢性支气管炎发病的重要因素。慢性支气管炎发病的重要因素。2.2.职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3.3.大气污染大气污染4.4.感染感染 病毒和细菌感染是病毒和细菌感染是COPDCOPD发生、发展的重要因素。发生、发展的重要因素。5.5.蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡6.6.其他因素其他因素 自主神经功能失调、营养、寒冷等自主神经功能失调、营养、寒冷等 病理改变：小叶中央型（多见）病理改变：小叶中央型（多见）全小叶型全小叶型 混合型混合型10第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病【临床表现临床表现】1.1.症状症状 （1 1）慢性咳嗽）慢性咳嗽（2 2）咳痰）咳痰（3 3）气短或呼吸困难（）气短或呼吸困难（逐渐加重逐渐加重）（4 4）疲乏无力、食欲下降、体重减轻、头痛）疲乏无力、食欲下降、体重减轻、头痛（5 5）焦虑抑郁）焦虑抑郁2.2.体征体征 （1 1）肺气肿肺气肿体征体征（2 2）肺部感染肺部感染体征体征（3 3）缺氧缺氧体征体征3.3.并发症并发症 自发性气胸、肺心病、呼吸衰竭自发性气胸、肺心病、呼吸衰竭11第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病【实验室及其他检查实验室及其他检查】1.1.胸部胸部X X线检查线检查2.2.肺功能检查肺功能检查 第第1 1秒钟用力呼气容积占用力肺活量（秒钟用力呼气容积占用力肺活量（FEVFEV1 1/FVC/FVC）之比，）之比，评价气流受限的敏感指标评价气流受限的敏感指标；第；第1 1秒钟用力呼气容积占预计百秒钟用力呼气容积占预计百分比（分比（FEVFEV1 1%预计值），预计值），评估评估 COPDCOPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%预计值，预计值，确定不完全可逆气流受限确定不完全可逆气流受限。肺总量（肺总量（TLCTLC）、残气量（）、残气量（RVRV）和残气量占肺总量比值）和残气量占肺总量比值（RV/TLCRV/TLC）增加，）增加，诊断肺气肿的重要指标。诊断肺气肿的重要指标。3.3.动脉血气分析动脉血气分析 判断低氧血症、高碳酸血症。判断低氧血症、高碳酸血症。4.4.其他其他 细菌感染时白细胞增多，痰培养可查到致病菌；细菌感染时白细胞增多，痰培养可查到致病菌；红细胞和血红蛋白增高。红细胞和血红蛋白增高。12第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病【诊断要点诊断要点】1.1.诊断依据诊断依据 不完全性可逆气流受限是诊断的必备条件。不完全性可逆气流受限是诊断的必备条件。2.2.严重程度严重程度 轻度：轻度：FEVFEV1 180%80%中度：中度：50%50%FEVFEV1 1 80%80%重度：重度：30%30%FEVFEV1 1 50%50%极重度：极重度：FEVFEV1 1 30%30%3.3.病程分期病程分期 急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短或喘息加重。急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短或喘息加重。稳定期：咳嗽、咳痰、气短症状稳定。稳定期：咳嗽、咳痰、气短症状稳定。13第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病【治疗要点治疗要点】1.1.稳定期稳定期 戒烟。戒烟。预防呼吸道感染。预防呼吸道感染。药物治疗：祛痰、药物治疗：祛痰、止喘。止喘。长期家庭氧疗：长期家庭氧疗：指征：指征：PaOPaO2 255mmHg55mmHg。方法：方法：持续低流量鼻导管（持续低流量鼻导管（1 12L/min2L/min）吸氧，）吸氧，每天吸氧每天吸氧15h15h以上。以上。目标：目标：PaOPaO2 2维持在维持在606065mmHg65mmHg，无无COCO2 2潴留加重。潴留加重。呼吸锻炼和营养支持。呼吸锻炼和营养支持。2.2.急性加重期急性加重期 祛除诱因：控制感染。祛除诱因：控制感染。持续低浓度吸氧：持续低浓度吸氧：指征：指征：PaOPaO2 260mmHg60mmHg；方法：方法：鼻导管吸氧、氧浓鼻导管吸氧、氧浓 度度35%35%；目标：目标：PaOPaO2 2维持在维持在606065mmHg65mmHg，无，无COCO2 2 潴留加重。潴留加重。止喘、祛痰。止喘、祛痰。糖皮质激素。糖皮质激素。机机 械通气。械通气。14第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病【主要护理措施主要护理措施】1.1.病情观察病情观察 警惕呼吸衰竭。警惕呼吸衰竭。2.2.休息与活动休息与活动 半卧位，尽量挺直脊柱。半卧位，尽量挺直脊柱。3.3.营养支持营养支持 高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免胀气食高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免胀气食 物，每日饮水，利于痰液稀释和排出。物，每日饮水，利于痰液稀释和排出。4.4.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（1 1）深呼吸和咳嗽：）深呼吸和咳嗽：深呼吸，深呼吸，吸气终了屏气片刻，再吸气终了屏气片刻，再 咳嗽咳痰。咳嗽咳痰。（2 2）胸部叩击）胸部叩击（3 3）机械吸痰）机械吸痰（4 4）吸入疗法：）吸入疗法：湿化和雾化吸入湿化和雾化吸入。5.5.用药给氧用药给氧 抗生素、止喘药、控制性氧疗。抗生素、止喘药、控制性氧疗。15第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病6.6.呼吸训练呼吸训练 腹式呼吸、缩唇呼吸：腹式呼吸、缩唇呼吸：呼呼:吸吸=2:1=2:17.7.心理支持心理支持【健康教育健康教育】避免各种致病因素，坚持全身活动和呼吸肌训练，家庭氧避免各种致病因素，坚持全身活动和呼吸肌训练，家庭氧疗指导。疗指导。缩唇式呼吸法缩唇式呼吸法腹式呼吸法腹式呼吸法 16第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘简称哮喘，是由多种炎性细胞和细胞组分参与支气管哮喘简称哮喘，是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。的气道慢性炎症性疾病。【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.病因病因 遗传因素和境因素遗传因素和境因素。2.2.发病机制发病机制 变态反应、气道炎症、气道高反应性和神经因变态反应、气道炎症、气道高反应性和神经因 素相互作用素相互作用的结果。的结果。某些激发因素作用于遗传易感个体，通过免疫某些激发因素作用于遗传易感个体，通过免疫 介导的免疫反应，释放出免疫介质；介导的免疫反应，释放出免疫介质；免疫介质免疫介质引起支气引起支气 管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿、腺体分泌增多，导致支管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿、腺体分泌增多，导致支 气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作。气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作。17第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘【临床表现临床表现】1.1.症状和体征症状和体征（1 1）症状：）症状：典型表现：典型表现：发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困 难，夜间及凌晨发作或加重难，夜间及凌晨发作或加重，严重者被迫端，严重者被迫端 坐、发绀；持续数分钟、数小时至数天，经坐、发绀；持续数分钟、数小时至数天，经 支气管舒张药或自行缓解。支气管舒张药或自行缓解。不典型：咳嗽变异型哮喘、运动性哮喘。不典型：咳嗽变异型哮喘、运动性哮喘。（2 2）体征：）体征：典型体征：典型体征：呼气延长伴广泛哮鸣音呼气延长伴广泛哮鸣音，肺部过，肺部过 度充气状态。度充气状态。重症哮喘：重症哮喘：哮鸣音可消失哮鸣音可消失，称寂静胸；可出，称寂静胸；可出 现发绀、大汗、颈静脉怒张、奇脉等。现发绀、大汗、颈静脉怒张、奇脉等。2.2.并发症并发症 自发性气胸、自发性气胸、COPDCOPD等。等。18第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘【实验室及其他检查实验室及其他检查】1.1.血常规检查血常规检查 嗜酸粒细胞升高。嗜酸粒细胞升高。2.2.肺功能检查肺功能检查 呼气峰流速（呼气峰流速（PEFPEF）显著下降）显著下降，支气管反应，支气管反应 性呈高反应性。性呈高反应性。3.3.特异变应原检测特异变应原检测 体外试验：体外试验：检测特异性检测特异性IgEIgE。体内试验。体内试验。【诊断要点诊断要点】1.1.诊断依据诊断依据 典型的哮喘发作表现。典型的哮喘发作表现。除外其他疾病引起除外其他疾病引起 的喘息、胸闷或咳嗽。的喘息、胸闷或咳嗽。不典型表现，根据支不典型表现，根据支 气管激发、舒张试验或气管激发、舒张试验或PEFPEF变异率检查诊断。变异率检查诊断。2.2.分期及分级分期及分级 （1 1）急性发作期：分）急性发作期：分4 4级：轻度，中度，重度，危重。级：轻度，中度，重度，危重。（2 2）慢性持续期）慢性持续期（3 3）缓解期）缓解期19第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘【治疗要点治疗要点】1.1.消除病因消除病因 脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。2.2.药物治疗药物治疗 （1 1）支气管舒张药：）支气管舒张药：2 2肾上腺受体激动剂：肾上腺受体激动剂：控制哮喘急控制哮喘急 性发作首选药物。性发作首选药物。短效沙丁胺醇、特布他林及长效福短效沙丁胺醇、特布他林及长效福 莫特罗、沙美特罗等；首选吸入法、也可口服、静脉莫特罗、沙美特罗等；首选吸入法、也可口服、静脉 给药。给药。抗胆碱药：适用于夜间哮喘及多痰的患者。抗胆碱药：适用于夜间哮喘及多痰的患者。茶碱类：口服，重度及危重患者静脉给药。茶碱类：口服，重度及危重患者静脉给药。（2 2）抗炎药物：）抗炎药物：糖皮质激素：糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药控制哮喘发作最有效的药 物。物。吸入治疗是最常用的方法，常用倍氯米松、布地吸入治疗是最常用的方法，常用倍氯米松、布地 奈德、氟替卡松、莫米松等。奈德、氟替卡松、莫米松等。白三烯（白三烯（LTLT）调节剂。）调节剂。其他药物其他药物:色甘酸钠、酮替芬、阿司咪唑等。色甘酸钠、酮替芬、阿司咪唑等。3.3.免疫疗法免疫疗法 特异性（脱敏疗法）。特异性（脱敏疗法）。非特异性（卡介苗、转移因子）。非特异性（卡介苗、转移因子）。20第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘4 4.急性发作期治疗急性发作期治疗（1 1）轻度发作：）轻度发作：按需按需吸入短效吸入短效2 2肾上腺受体激动剂、小剂肾上腺受体激动剂、小剂 量茶碱控释片、吸入糖皮质激素、抗胆碱药。量茶碱控释片、吸入糖皮质激素、抗胆碱药。（2 2）中度发作：）中度发作：规则规则吸入或口服吸入或口服2 2肾上腺受体激动剂，加肾上腺受体激动剂，加 抗胆碱药、糖皮质激素、茶碱、白三烯（抗胆碱药、糖皮质激素、茶碱、白三烯（LTLT）调节剂。）调节剂。（3 3）重度、危重发作：）重度、危重发作：持续吸入持续吸入2 2肾上腺受体激动剂、肾上腺受体激动剂、抗胆碱药，静脉注射氨茶碱，口服白三烯（抗胆碱药，静脉注射氨茶碱，口服白三烯（LTLT）调节）调节 剂。剂。静脉滴注静脉滴注糖皮质激素。糖皮质激素。维持水电解质酸碱平维持水电解质酸碱平 衡。衡。抗感染。抗感染。氧疗、机械通气氧疗、机械通气。5.5.慢性哮喘的治疗慢性哮喘的治疗 最小剂量、最简单联合、最少不良反应最小剂量、最简单联合、最少不良反应 达到最佳控制症状。达到最佳控制症状。基本组合基本组合是是2 2肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂 和糖皮质激素；病情加重时，加用茶碱、白三烯等。和糖皮质激素；病情加重时，加用茶碱、白三烯等。21第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘【主要护理措施主要护理措施】1.1.一般护理一般护理 环境：病室避免放置花草、地毯等。环境：病室避免放置花草、地毯等。体位：体位：发作时协助适当体位。发作时协助适当体位。饮食：清淡、易消化、热量足、饮食：清淡、易消化、热量足、富含钙、维生素富含钙、维生素A A和和C C的食物，忌食与哮喘发作有关的食的食物，忌食与哮喘发作有关的食 物，戒烟、酒。物，戒烟、酒。心理护理。心理护理。2.2.病情观察病情观察 3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 每日饮水每日饮水250025003000mL3000mL。4.4.氧疗护理氧疗护理 鼻导管或面罩供氧，鼻导管或面罩供氧，根据病情调整给氧浓度，根据病情调整给氧浓度，吸氧时注意加温、加湿。吸氧时注意加温、加湿。5.5.用药护理用药护理 观察药物疗效及不良反应观察药物疗效及不良反应 指导吸入器的使用方法指导吸入器的使用方法 【健康教育健康教育】22第四节第四节 肺炎肺炎 肺炎概述肺炎概述 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，由多种原因引起。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，由多种原因引起。【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.病原体侵入病原体侵入 呼吸道吸入、血行播散、邻近部位直接蔓延。呼吸道吸入、血行播散、邻近部位直接蔓延。2.2.机体防御机制降低机体防御机制降低 【分类分类】1.1.按解剖分类：大叶性、小叶性、间质性肺炎。按解剖分类：大叶性、小叶性、间质性肺炎。2.2.按病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性按病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎和理化因素所致肺肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎和理化因素所致肺炎等。炎等。细菌性肺炎是最常见的肺炎。细菌性肺炎是最常见的肺炎。3.3.按患病环境分类：社区获得性肺炎；医院获得性肺炎。按患病环境分类：社区获得性肺炎；医院获得性肺炎。23第四节第四节 肺炎肺炎【诊断要点诊断要点】1.1.确定肺炎诊断确定肺炎诊断 根据症状、体征、实验室及根据症状、体征、实验室及X X等检查诊断。等检查诊断。2.2.评估严重程度评估严重程度 重症肺炎重症肺炎诊断标准：诊断标准：意识障碍。意识障碍。呼吸频率呼吸频率3030次次/分。分。PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300，需机械通气治疗。，需机械通气治疗。血压血压90/60mmHg90/60mmHg。胸片多肺叶病变，或胸片多肺叶病变，或48h48h内病变扩大内病变扩大 50%50%。少尿：尿量少尿：尿量20mL/h20mL/h、或、或80mL/4h80mL/4h，或急性肾，或急性肾 衰竭需透析治疗。衰竭需透析治疗。3.3.确定病原体确定病原体 痰涂片及痰培养。痰涂片及痰培养。经纤维支气管镜或人经纤维支气管镜或人 工气道吸引。工气道吸引。血或胸腔积液培养。血或胸腔积液培养。血清学诊断。血清学诊断。24第四节第四节 肺炎肺炎【治疗要点治疗要点】1.1.抗感染治疗抗感染治疗 最主要的治疗环节。最主要的治疗环节。2.2.对症和支持疗法对症和支持疗法 3.3.预防和及时处理并发症预防和及时处理并发症【主要护理措施主要护理措施】1.1.观察病情观察病情2.2.对症护理对症护理 高热。高热。咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。胸痛。胸痛。发绀。发绀。3.3.按医嘱使用抗生素按医嘱使用抗生素 观察疗效和警惕不良反应。观察疗效和警惕不良反应。4.4.协助医生及早明确病因协助医生及早明确病因 留取合格痰标本。留取合格痰标本。血培养。血培养。其他检查。其他检查。【健康教育健康教育】25第四节第四节 肺炎肺炎 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎肺炎 最常见的肺炎，居最常见的肺炎，居社区获得性肺炎的首位社区获得性肺炎的首位。冬季与初春好。冬季与初春好发。肺炎链球菌为发。肺炎链球菌为G G+球菌，菌体有荚膜，球菌，菌体有荚膜，不产生毒素，不破不产生毒素，不破坏肺组织，炎症消散后不留瘢痕。坏肺组织，炎症消散后不留瘢痕。【临床表现临床表现】1.1.发病前有上呼吸道感染或受寒、醉酒史。发病前有上呼吸道感染或受寒、醉酒史。2.2.起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰铁锈色痰（或痰中带（或痰中带 血）及胸痛为典型临床症状，重症有气急、发绀。血）及胸痛为典型临床症状，重症有气急、发绀。3.3.急性病容，口角和鼻周单纯疱疹，肺急性病容，口角和鼻周单纯疱疹，肺叩诊浊音、触觉语颤叩诊浊音、触觉语颤 增强、听诊支气管呼吸音、湿啰音增强、听诊支气管呼吸音、湿啰音、胸膜摩擦音。、胸膜摩擦音。4.4.并发症可有并发症可有感染性休克感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。、心肌炎、胸膜炎等。26第四节第四节 肺炎肺炎【实验室及其他检查实验室及其他检查】血白细胞计数增高；胸部血白细胞计数增高；胸部X X线叶或段分布的炎症浸润阴影；线叶或段分布的炎症浸润阴影；痰培养或血培养检出肺炎链球菌有确诊价值。痰培养或血培养检出肺炎链球菌有确诊价值。【诊断要点诊断要点】突起高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰及肺实变体征，结合胸突起高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰及肺实变体征，结合胸部部X X线检查可初步诊断，查及肺炎链球菌可确诊。线检查可初步诊断，查及肺炎链球菌可确诊。【治疗要点治疗要点】1.1.抗生素抗生素 首选青霉素。首选青霉素。2.2.支持治疗支持治疗 纠正水电解质酸碱平衡紊乱。纠正水电解质酸碱平衡紊乱。对症治疗：对症治疗：止咳、祛痰、止痛、给氧、镇静（止咳、祛痰、止痛、给氧、镇静（不用抑制呼吸的镇静剂不用抑制呼吸的镇静剂）等。等。抗休克抗休克（补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药、（补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药、糖皮质激素等）。糖皮质激素等）。27第四节第四节 肺炎肺炎 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 医院获得性肺炎的常见类型。多见于老年人，患者多有基医院获得性肺炎的常见类型。多见于老年人，患者多有基础疾病础疾病，并接受抗生素、激素、细胞毒药物，或气管插管、，并接受抗生素、激素、细胞毒药物，或气管插管、气管切开、机械通气等治疗。气管切开、机械通气等治疗。【临床表现临床表现】1.1.症状症状 发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气急、发绀、心悸等症发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气急、发绀、心悸等症 状，严重者出现休克和呼吸衰竭。状，严重者出现休克和呼吸衰竭。2.2.痰液特征痰液特征 克雷白杆菌，痰呈砖红色胶冻样；铜绿假单胞克雷白杆菌，痰呈砖红色胶冻样；铜绿假单胞 菌，痰呈绿色脓性等。菌，痰呈绿色脓性等。3.3.体征体征 湿性啰音和肺实变征等。湿性啰音和肺实变征等。28第四节第四节 肺炎肺炎【实验室及其他检查实验室及其他检查】胸部胸部X X线检查有散在片状浸润阴影，血白细胞计数中度或线检查有散在片状浸润阴影，血白细胞计数中度或不增多，痰液检查有相应病原体。不增多，痰液检查有相应病原体。【治疗要点治疗要点】1.1.及时使用有效抗生素，及时使用有效抗生素，联合用药，静脉滴注给药，疗程至联合用药，静脉滴注给药，疗程至 少少1414天。天。2.2.支持治疗支持治疗 加强营养，纠正代谢紊乱；充分引流痰液。加强营养，纠正代谢紊乱；充分引流痰液。3.3.积极治疗基础疾病。积极治疗基础疾病。29第四节第四节 肺炎肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎 嗜肺军团菌引起的以肺炎为主的全身性疾病。嗜肺军团菌引起的以肺炎为主的全身性疾病。【临床表现临床表现】1.1.症状症状 缓慢起病，急骤进展。缓慢起病，急骤进展。开始乏力、低热，开始乏力、低热，1 12 2日后日后 高热、寒战、头痛、肌痛、咳嗽、咳痰（少量黏液痰）；高热、寒战、头痛、肌痛、咳嗽、咳痰（少量黏液痰）；常有恶心、呕吐、水样腹泻；重症有神经精神症状、休克、常有恶心、呕吐、水样腹泻；重症有神经精神症状、休克、呼吸困难、呼吸衰竭、急性肾衰竭、呼吸困难、呼吸衰竭、急性肾衰竭、DICDIC等。等。2.2.体征体征 相对缓脉、湿啰音和肺实变体征、胸膜摩擦音。相对缓脉、湿啰音和肺实变体征、胸膜摩擦音。【实验室及其他检查实验室及其他检查】1.1.胸部胸部X X线线 斑片状浸润阴影，迅速出现叶、段肺实变征象。斑片状浸润阴影，迅速出现叶、段肺实变征象。2.2.实验室检查实验室检查 白细胞增高，白细胞增高，军团菌抗体军团菌抗体4 4倍增高。倍增高。【治疗要点治疗要点】抗生素治疗首选红霉素抗生素治疗首选红霉素30第四节第四节 肺炎肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 肺炎支原体引起的肺炎，好发于青少年，预后良好。肺炎支原体引起的肺炎，好发于青少年，预后良好。【临床表现临床表现】1.1.起病缓慢，主要症状有发热、头痛、肌肉酸痛等全身症状。起病缓慢，主要症状有发热、头痛、肌肉酸痛等全身症状。2.2.咳嗽多为咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，少量白色黏液痰，偶有血痰。阵发性刺激性呛咳，少量白色黏液痰，偶有血痰。3.3.咽部充血，肺部体征常不明显。咽部充血，肺部体征常不明显。【实验室及其他检查实验室及其他检查】1.1.胸部胸部X X线线 节段性分布的多形态浸润阴影，肺下野多见。节段性分布的多形态浸润阴影，肺下野多见。2.2.实验室检查实验室检查 白细胞和中性粒细胞增高，冷凝集试验阳性，白细胞和中性粒细胞增高，冷凝集试验阳性，血清支原体血清支原体IgMIgM抗体阳性。抗体阳性。【治疗要点治疗要点】抗生素首选红霉素。抗生素首选红霉素。31第四节第四节 肺炎肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 病毒性肺炎是病毒性肺炎是上呼吸道病毒感染向下蔓延上呼吸道病毒感染向下蔓延引起的肺部炎症。引起的肺部炎症。好发于冬春季，婴幼儿、老年人或原有心肺疾病者病情重。好发于冬春季，婴幼儿、老年人或原有心肺疾病者病情重。【临床表现临床表现】1.1.起病较急，起病较急，发热、头痛、全身酸痛、疲乏等较突出发热、头痛、全身酸痛、疲乏等较突出，有咳，有咳 嗽、少量白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。嗽、少量白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。2.2.小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、，表现为呼吸困难、发绀、精神萎靡、休克、心力衰竭，甚至发生发绀、精神萎靡、休克、心力衰竭，甚至发生ARDSARDS。3.3.胸部体征不明显，重症有呼吸浅表、干湿啰音、心率增快。胸部体征不明显，重症有呼吸浅表、干湿啰音、心率增快。【实验室及其他检查实验室及其他检查】胸部胸部X X线检查显示线检查显示小片状浸润阴影小片状浸润阴影，病原学检查病原学检查（病毒分（病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测）离、血清学检查、病毒抗原检测）可确诊可确诊。【治疗要点治疗要点】对症治疗和抗病毒治疗。对症治疗和抗病毒治疗。32第五节第五节 肺结核肺结核 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌者称传染性肺结核。排菌者称传染性肺结核。【病原学病原学】结核分枝杆菌抗酸染色阳性，致病菌主要是人型结核杆菌。结核分枝杆菌抗酸染色阳性，致病菌主要是人型结核杆菌。结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，一般化学消毒剂结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，一般化学消毒剂无效。但无效。但对乙醇、湿热、紫外线敏感对乙醇、湿热、紫外线敏感，70%70%乙醇乙醇2min2min、煮沸、煮沸5min5min、紫外线照射、紫外线照射30min30min或烈日下曝晒或烈日下曝晒2 27h7h，细菌可被杀死。，细菌可被杀死。高压蒸汽（高压蒸汽（120120）持续）持续30min30min是最佳的灭菌方法，将痰液吐是最佳的灭菌方法，将痰液吐在纸上直接焚烧是最简便有效的杀菌方法。在纸上直接焚烧是最简便有效的杀菌方法。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖类，可形成结核结节、结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖类，可形成结核结节、过敏反应和免疫反应。过敏反应和免疫反应。33第五节第五节 肺结核肺结核【发病机制发病机制】1.1.感染途径感染途径 传染源传染源是痰中带菌的肺结核患者；通过咳嗽、是痰中带菌的肺结核患者；通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式将含有结核杆菌的微滴排喷嚏、大笑、大声谈话等方式将含有结核杆菌的微滴排 到空气中，经到空气中，经飞沫传播是最重要的传播途径飞沫传播是最重要的传播途径；婴幼儿、；婴幼儿、老年人、老年人、HIVHIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者等感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者等 免疫力低下者，是结核病的免疫力低下者，是结核病的易感人群易感人群。2.2.人体感染后的反应人体感染后的反应 免疫反应：免疫反应：人体对结核病的主要免人体对结核病的主要免 疫保护机制是疫保护机制是细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和吞噬细，表现为淋巴细胞致敏和吞噬细 胞功能增强。人体免疫力低落时，感染后才能发病。胞功能增强。人体免疫力低落时，感染后才能发病。变态反应：变态反应：感染后感染后4 48 8周，机体对结核杆菌及其代谢产周，机体对结核杆菌及其代谢产 物可发生物可发生第第型（迟发型）变态反应型（迟发型）变态反应，反应增高时引，反应增高时引 起渗出、变性、坏死病变。起渗出、变性、坏死病变。34第五节第五节 肺结核肺结核3.3.基本病理改变基本病理改变 渗出、增生（结核结节形成）和干酪样坏渗出、增生（结核结节形成）和干酪样坏 死死3 3种病变。种病变。4.4.原发感染和继发感染原发感染和继发感染 原发感染：初次感染结核菌，在肺内引起的原发病灶，原发感染：初次感染结核菌，在肺内引起的原发病灶，由于缺乏特异性免疫及变态反应，由于缺乏特异性免疫及变态反应，结核菌沿淋巴管播散结核菌沿淋巴管播散致淋致淋巴管炎、肺门淋巴结炎，和肺内原发病灶合称为原发综合征。巴管炎、肺门淋巴结炎，和肺内原发病灶合称为原发综合征。继发感染：原发感染时潜伏下来的结核菌重新生长、繁继发感染：原发感染时潜伏下来的结核菌重新生长、繁殖所致，或是外源性再感染，由于有特异性免疫力，不发生殖所致，或是外源性再感染，由于有特异性免疫力，不发生淋巴及血行播散，但由于变态反应强烈，淋巴及血行播散，但由于变态反应强烈，病灶多为渗出性、病灶多为渗出性、甚至干酪样坏死、液化形成空洞。甚至干酪样坏死、液化形成空洞。35第五节第五节 肺结核肺结核【临床表现临床表现】（1 1）呼吸系统症状：）呼吸系统症状：咳嗽咳痰：咳嗽咳痰：最常见的症状。最常见的症状。咯血咯血(少量少量100mL/d100mL/d；中等量；中等量100100500mL/d500mL/d；大量；大量500mL/d)500mL/d)。胸痛。胸痛。呼吸困难。呼吸困难。（2 2）全身症状：发热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻等。）全身症状：发热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻等。（3 3）体征：肺部体征。）体征：肺部体征。【实验室及其他检查实验室及其他检查】1.1.血常规血常规2.2.痰菌检查痰菌检查3.3.影像学检查影像学检查 胸部胸部X X线检查用于诊断、分型、指导治疗线检查用于诊断、分型、指导治疗36第五节第五节 肺结核肺结核4.4.结核菌素试验结核菌素试验 主要用于检出结核分枝杆菌的感染主要用于检出结核分枝杆菌的感染，进行，进行 结核感染的流行病学调查，而非检出结核病。结核感染的流行病学调查，而非检出结核病。（1 1）方法：结核菌素纯蛋白衍化物）方法：结核菌素纯蛋白衍化物（PPDPPD）0.1mL(5IU)0.1mL(5IU)，前前 臂屈侧皮内注射。臂屈侧皮内注射。（2 2）结果判断：注射）结果判断：注射484872h72h后后，测量皮肤硬结的平均直径。，测量皮肤硬结的平均直径。硬结直径：硬结直径：5mm5mm阴性（阴性（-），），5 59mm9mm弱阳性（弱阳性（+），），101019mm19mm阳性（阳性（+），），20mm20mm、或、或20mm20mm 但局部出现水泡、坏死但局部出现水泡、坏死，为强阳性（，为强阳性（+）。）。（3 3）临床意义：）临床意义：3 3岁以下婴幼儿出现强阳性，提示有新近感岁以下婴幼儿出现强阳性，提示有新近感 染的活动性结核病。染的活动性结核病。37第五节第五节 肺结核肺结核【诊断诊断】1.1.诊断方法诊断方法 2.2.诊断顺序诊断顺序 筛选可疑患者，判断是否为肺结核。筛选可疑患者，判断是否为肺结核。有无有无 活动性。活动性。是否排菌。是否排菌。3.3.结核病分类结核病分类 19991999年我国制定的结核病分类标准，包括年我国制定的结核病分类标准，包括 4 4型肺结核、型肺结核、1 1型肺外结核型肺外结核。2004 2004年实施新的结核病分类标准，年实施新的结核病分类标准，增加了菌增加了菌 阴肺结核（阴肺结核（3 3次痰涂片及次痰涂片及1 1次培养阴性的肺结次培养阴性的肺结 核）。核）。38第五节第五节 肺结核肺结核（1 1）原发型肺结核）原发型肺结核 （型）型）原发结核感染所致原发结核感染所致的临床病症，包括的临床病症，包括原原发综合征发综合征（肺部原发（肺部原发病灶、淋巴管炎、局病灶、淋巴管炎、局部淋巴结炎，呈哑铃部淋巴结炎，呈哑铃状阴影）状阴影）及胸内淋巴及胸内淋巴结结核。结结核。原发综合征原发综合征39第五节第五节 肺结核肺结核（2 2）血行播散型肺结核）血行播散型肺结核 （型）型）急性血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核：起病急，持续高热，中起病急，持续高热，中毒症状重；毒症状重；X X 线胸片见双线胸片见双肺均匀分布的粟粒状阴影。肺均匀分布的粟粒状阴影。亚急性或慢性血行播散亚急性或慢性血行播散型肺结核：型肺结核：起病较缓，症起病较缓，症状较轻；状较轻；X X 线胸片示双上线胸片示双上中肺野大小不等、密度不中肺野大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出和结节状阴影，新鲜渗出和陈旧硬结、钙化病灶共存。陈旧硬结、钙化病灶共存。急性血行播急性血行播散型肺结核散型肺结核 亚急性血行亚急性血行播散型肺结核播散型肺结核40第五节第五节 肺结核肺结核（3 3）继发型肺结核（）继发型肺结核（型）型）浸润性肺结核：浸润性肺结核：最常见最常见的继发型肺结核。的继发型肺结核。空洞性空洞性肺结核：肺结核：痰中带菌。痰中带菌。结核结核球：干酪病变愈合凝成球形球：干酪病变愈合凝成球形病灶。病灶。干酪样肺炎：结核干酪样肺炎：结核病变大片干酪样坏死，病变大片干酪样坏死，病情病情急性进展，高热、呼吸困难急性进展，高热、呼吸困难等，痰菌阳性。等，痰菌阳性。纤维空洞纤维空洞性肺结核：性肺结核：病程迁延，病情病程迁延，病情反复。反复。干酪样肺炎干酪样肺炎纤维空洞肺结核纤维空洞肺结核 浸润性浸润性 肺结核肺结核41第五节第五节 肺结核肺结核（4 4）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎 （型）型）包括结核性干性胸包括结核性干性胸膜炎，结核性渗出性膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。胸膜炎，结核性脓胸。（5 5）其他肺外结核）其他肺外结核 （型）型）如骨关节结核、结如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、核性脑膜炎、肾结核、肠结核、结核性腹膜肠结核、结核性腹膜炎等。炎等。结核性胸膜炎42第五节第五节 肺结核肺结核【治疗要点治疗要点】1.1.结核病化学治疗结核病化学治疗 合理使用敏感的抗结核药物是治愈结核合理使用敏感的抗结核药物是治愈结核 病的主要方法，活动性肺结核患者均需进行化疗。病的主要方法，活动性肺结核患者均需进行化疗。（1 1）化疗原则：）化疗原则：“早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合”。（2 2）化疗药物）化疗药物杀菌剂杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂药名（缩写）药名（缩写）药名（缩写）药名（缩写）每日剂量（每日剂量（每日剂量（每日剂量（g g g g）间歇疗法剂量间歇疗法剂量间歇疗法剂量间歇疗法剂量 主主主主 要要要要 不不不不 良良良良 反反反反 应应应应异烟肼（异烟肼（H,INHH,INH）0.3 0.3 0.6 0.60.8 g/d0.8 g/d周围神经炎、肝损害周围神经炎、肝损害 利福平（利福平（R,RFPR,RFP）0.45